中國(guó)實(shí)體器官移植手術(shù)部位感染管理專(zhuān)家共識(shí)（2022版）

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手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI）是指發(fā)生在手術(shù)切口淺部和深部組織、手術(shù)器官或腔隙的感染[1]。作為實(shí)體器官移植受者術(shù)后早期感染的主要形式，SSI發(fā)生率為3.0%～53.0%，高于普通手術(shù)患者（3.0%～32.7%）[1-2]。SSI是導(dǎo)致實(shí)體器官移植術(shù)后受者住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡的重要原因，須引起重視。

1 SSI簡(jiǎn)介與基本原則

1.1 診 斷

實(shí)體器官移植SSI的診斷需在移植后30 d內(nèi)（有人工植入材料者術(shù)后1年內(nèi)）符合下列條件之一：（1）手術(shù)切口有化膿性液體，或從切口處的液體/組織中培養(yǎng)出病原體，或具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱和疼痛；（2）經(jīng)穿刺引流、手術(shù)探查等手段，獲得病原學(xué)、病理學(xué)證據(jù)，或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口組織、器官或腔隙感染[2-3]。部分受者術(shù)后可能出現(xiàn)血腫、尿漏、膽漏、胰漏或乳糜漏等，僅根據(jù)局部引流情況并不能診斷為感染，需進(jìn)行全面檢查以判定是否合并感染。

1.1.1 切口淺部組織感染 僅累及切口皮膚或皮下組織的感染。

1.1.2 切口深部組織感染 累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。

1.1.3 器官或腔隙感染 累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。早期的移植物感染同樣歸屬該范疇，包括肝移植后膽管炎、腎移植后腎盂腎炎和肺移植后肺炎等。

1.2 常見(jiàn)病原體

實(shí)體器官移植SSI的常見(jiàn)病原體詳見(jiàn)表1[1-2,4]。不同于非移植手術(shù)，實(shí)體器官移植SSI感染病原體還與供者來(lái)源性感染（donor-derived infection，DDI）、受者免疫狀態(tài)和受者既往存在的感染相關(guān)。近年來(lái)DDI逐漸受到重視，多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO），特別是耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）是導(dǎo)致我國(guó)DDI嚴(yán)重不良事件（如移植物切除、受者死亡等）的主要病原體。不同實(shí)體器官移植術(shù)后SSI的常見(jiàn)病原體也不盡相同[2,5-6]。

表1 實(shí)體器官移植手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原體Table 1 Common pathogens of surgical site infection in solid organ transplantation

1.3 SSI的通用管理

實(shí)體器官移植SSI高危因素詳見(jiàn)表2[6-8]。

表2 實(shí)體器官移植手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素Table 2 Risk factors for surgical site infection in solid organ transplantation

1.3.1 預(yù)防措施 擬行移植的患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前積極改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；積極治療術(shù)前已存在的感染；術(shù)前使用肥皂或葡萄糖酸氯己定等進(jìn)行沐浴，并去除干擾手術(shù)的毛發(fā)；制訂合理的器官保存液去污方案；嚴(yán)格無(wú)菌操作，精細(xì)手術(shù)；圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)在切皮前60 min內(nèi)給藥，萬(wàn)古霉素和氟喹諾酮類(lèi)藥物需在切開(kāi)皮膚前120 min開(kāi)始使用；盡量減少術(shù)中出血及輸血；術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；免疫抑制劑使用遵循最小化和個(gè)體化原則；保持腹腔引流管通暢，及時(shí)評(píng)估引流管狀況，條件允許情況下盡早拔除；評(píng)估手術(shù)部位脂肪液化情況并及時(shí)處理；嚴(yán)格評(píng)估供者狀態(tài)以預(yù)防DDI，對(duì)于感染高危供者，應(yīng)積極預(yù)防并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染狀況，必要時(shí)應(yīng)棄用器官[2,6,9-12]。

1.3.2 治療措施 對(duì)于存在明顯感染的切口淺部組織均應(yīng)進(jìn)行充分開(kāi)放和引流，必要時(shí)可考慮使用負(fù)壓封閉引流裝置。對(duì)于深部切口組織感染、器官或腔隙感染，需強(qiáng)調(diào)病因治療，重視引流、清創(chuàng)，采用介入或外科手段（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、肝膿腫穿刺、腹腔穿刺、雙J管引流、纖維支氣管鏡和胸腔穿刺等）干預(yù)，解除吻合口漏和充分引流是治療的關(guān)鍵，必要時(shí)應(yīng)用黎氏管沖洗引流。

除外科引流外，還須合理使用全身抗菌藥物，盡早選擇能夠覆蓋可疑致病菌的廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)留取樣本，進(jìn)行涂片、宏基因組二代測(cè)序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）、培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等檢測(cè)。隨后根據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，予以精準(zhǔn)化抗感染治療。實(shí)體器官移植術(shù)后SSI中MDRO檢出率呈上升趨勢(shì)，需引起重視[13]。治療原則為：針對(duì)普通細(xì)菌，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物；針對(duì)耐藥菌，可選擇聯(lián)合用藥。一般情況下，針對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）腸桿菌可選用碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑和頭霉素類(lèi)等抗生素治療；針對(duì)CRE，可選用頭孢他啶-阿維巴坦，或替加環(huán)素單藥/聯(lián)合，或以多黏菌素為基礎(chǔ)的兩藥/三藥聯(lián)合治療方案；針對(duì)產(chǎn)金屬酶CRE，可選用頭孢他啶-阿維巴坦聯(lián)合氨曲南；針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA），可選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素或替考拉寧治療；針對(duì)耐氨芐西林腸球菌（ampicillin-resistantEnterococcus，ARE），可選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧等治療；耐萬(wàn)古霉素腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）在中國(guó)相對(duì)少見(jiàn)，可選用利奈唑胺或達(dá)托霉素治療?？咕幬锏木唧w使用策略詳見(jiàn)表3[14-15]。局部或外用抗菌藥物和殺菌劑在SSI治療中的作用尚不明確，不推薦使用[2]。

表3 常見(jiàn)多重耐藥菌感染藥物治療方案Table 3 Drug therapy for common multidrug-resistant bacterial infections

建議1：對(duì)于實(shí)體器官移植SSI的治療，建議在積極外科引流、清創(chuàng)和解除吻合口漏等干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理使用抗菌藥物，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，在保障移植器官功能的前提下，最小化、個(gè)體化使用免疫抑制劑。

建議2：實(shí)體器官移植SSI常見(jiàn)病原體與供者感染情況、受者既往存在的感染、受者免疫抑制狀態(tài)和手術(shù)因素相關(guān)，不同器官移植術(shù)后SSI常見(jiàn)病原體不盡相同，建議根據(jù)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和病原學(xué)證據(jù)合理選擇抗菌藥物。

2 不同器官移植SSI的流行病學(xué)、高危因素及圍手術(shù)期抗菌藥物推薦

2.1 肝移植

2.1.1 流行病學(xué)與高危因素 肝移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（腹膜炎、移植肝膿腫、膽管炎、腹部膿腫、膽漏、膽腸吻合口漏和腹腔內(nèi)出血繼發(fā)感染等），發(fā)生率為10.0%～37.0%。其最常見(jiàn)的病原體是革蘭陰性菌（以腸桿菌為主），占50.0%～70.0%。近年來(lái)MDRO感染率顯著升高，主要包括產(chǎn)ESBLs腸桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)革蘭陰性桿菌（carbapenem-resistant organism，CRO）和MRSA。肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率顯著上升，假絲酵母菌感染也不少見(jiàn)[2,16]。肝移植SSI高危因素詳見(jiàn)表2，除須關(guān)注高齡、營(yíng)養(yǎng)不良和糖尿病等各器官移植共有危險(xiǎn)因素外，還須重點(diǎn)關(guān)注受者高終末期肝病模型評(píng)分、術(shù)前存在腹水、行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)、邊緣性供肝、膽漏和MDRO定植等肝移植特異性危險(xiǎn)因素，糖皮質(zhì)激素、他克莫司等免疫抑制劑的使用亦會(huì)增加肝移植受者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)，并重視DDI導(dǎo)致SSI的可能性[17-20]。

2.1.2 圍手術(shù)期抗感染用藥 所有肝移植手術(shù)均需預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物，針對(duì)SSI的預(yù)防和治療，原則上應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌，對(duì)高危受者還需兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和真菌，可選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素及棘白菌素類(lèi)藥物。根據(jù)受者過(guò)敏史、病原學(xué)檢查結(jié)果及腎功能及時(shí)調(diào)整用藥，預(yù)防用藥時(shí)間一般為術(shù)后24～72 h。此外，還需要通過(guò)加強(qiáng)院感防控、治療基礎(chǔ)疾病、精準(zhǔn)的手術(shù)操作和精細(xì)的術(shù)后管理等綜合措施降低圍手術(shù)期SSI發(fā)生率[18]。

2.2 腎移植

2.2.1 流行病學(xué)與高危因素 腎移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（移植腎膿腫、腎盂腎炎等），發(fā)生率為3.0%～11.0%。以革蘭陰性菌感染為主，包括CRE、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌（carbapenemresistantPseudomonasaeruginosa，CRPA）；革蘭陽(yáng)性菌感染亦不少見(jiàn)，包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negativeStaphylococci，CNS）和腸球菌[21]。腎移植受者發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素詳見(jiàn)表2，須重點(diǎn)關(guān)注受者術(shù)前慢性腎小球腎炎病史、術(shù)后是否發(fā)生輸尿管漏及供腎灌注污染等腎移植特異性危險(xiǎn)因素[22]。

2.2.2 圍手術(shù)期抗感染用藥 活體腎移植受者術(shù)后建議選用第一代或第二代頭孢菌素，公民逝世后器官捐獻(xiàn)腎移植受者建議選用以β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑為代表的廣譜抗菌藥物，具體根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。由于供者條件復(fù)雜，感染預(yù)防方案建議根據(jù)供者感染風(fēng)險(xiǎn)、受者實(shí)際狀況、免疫誘導(dǎo)措施及所在移植醫(yī)院耐藥菌的流行病學(xué)特征等因素綜合判斷，適度升級(jí)強(qiáng)化[23]。

2.3 肺移植

2.3.1 流行病學(xué)與高危因素 肺移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（胸腔內(nèi)感染、縱隔感染和移植肺感染等），發(fā)生率為5.0%～19.0%。我國(guó)肺移植SSI常見(jiàn)病原體以革蘭陰性菌為主，假絲酵母菌和曲霉等感染亦不少見(jiàn)，混合感染比例高[24-25]。肺移植SSI高危因素詳見(jiàn)表2，須重點(diǎn)關(guān)注受者胸骨切開(kāi)史、出血導(dǎo)致的再次開(kāi)胸探查等肺移植特異性危險(xiǎn)因素，并重視DDI導(dǎo)致SSI的可能性[26]。

2.3.2 圍手術(shù)期抗感染用藥 肺移植SSI抗感染用藥應(yīng)使用廣覆蓋的策略，建議覆蓋革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和真菌，可選用抗真菌藥物聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)及糖肽類(lèi)抗生素?？拐婢幬锏倪x用上，若沒(méi)有曲霉感染的高危因素，可選用棘白菌素類(lèi)或三唑類(lèi)藥物；若供受者有真菌定植或感染史，可考慮使用具有抗曲霉活性的三唑類(lèi)藥物[2,26]。

2.4 心臟移植

2.4.1 流行病學(xué)與高危因素 心臟移植SSI包括：切口感染和深部器官組織間隙感染（胸骨感染、縱隔感染和化膿性心包炎等），發(fā)生率為4.0%～19.0%。胸骨和縱隔感染病情嚴(yán)重，病死率高達(dá)14.0%～31.0%，須盡早診斷和治療，胸部CT對(duì)明確診斷意義重大。治療手段包括：充分沖洗、引流并使用足量、足療程的敏感抗菌藥物。心臟移植SSI主要病原體包括CNS、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌和假絲酵母菌[27-28]。心臟移植SSI危險(xiǎn)因素見(jiàn)表2。

2.4.2 圍手術(shù)期抗感染用藥 第二代頭孢菌素可作為心臟移植圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物，對(duì)于有MRSA定植或者既往感染過(guò)的受者，可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素。對(duì)頭孢菌素過(guò)敏的受者可使用氨曲南聯(lián)合萬(wàn)古霉素。接受存在菌血癥供者捐獻(xiàn)心臟時(shí)，抗菌藥物選擇應(yīng)覆蓋供者來(lái)源的病原體；同時(shí)留取供者外周血和心臟保存液送培養(yǎng)，根據(jù)感染類(lèi)型、藥敏試驗(yàn)結(jié)果和嚴(yán)重程度及時(shí)調(diào)整抗菌藥物應(yīng)用方案與療程。需要特別注意的是，既往發(fā)生過(guò)心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）相關(guān)感染的心臟移植受者，抗菌藥物應(yīng)覆蓋感染過(guò)的病原體[29]。

2.5 小腸移植與多器官移植

2.5.1 流行病學(xué)與高危因素 小腸移植與多器官移植SSI是指小腸移植和包括小腸移植在內(nèi)的多器官聯(lián)合移植術(shù)后發(fā)生的SSI，包括切口感染和深部器官組織間隙感染（移植小腸腸炎、腹膜炎和腹腔膿腫等），發(fā)生率為14.0%～53.0%。常見(jiàn)感染病原體包括革蘭陰性桿菌、陽(yáng)性球菌、厭氧菌和真菌，其中以腸桿菌、假單胞菌、腸球菌和假絲酵母菌最為多見(jiàn)。混合感染常見(jiàn)，MDRO感染占50.0%，其中產(chǎn)ESBLs腸桿菌、CRE和VRE感染率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，且與術(shù)后早期死亡密切相關(guān)[30-31]。小腸移植與多器官移植后SSI危險(xiǎn)因素詳見(jiàn)表2，須關(guān)注術(shù)中人工植入材料使用情況、術(shù)后胃腸漏發(fā)生情況等小腸/多器官移植特異性危險(xiǎn)因素[2]。

2.5.2 圍手術(shù)期抗感染用藥 推薦在移植后早期給予覆蓋革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌、厭氧菌和真菌的抗菌藥物。通常使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，聯(lián)合萬(wàn)古霉素、甲硝唑和氟康唑。針對(duì)耐氟康唑的假絲酵母菌感染可考慮使用棘白菌素類(lèi)藥物治療。根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥[2,32]。

建議3：肝移植SSI抗感染用藥，建議覆蓋革蘭陰性桿菌，對(duì)高危受者兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和真菌?？蛇x用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑為代表的廣譜抗菌藥物，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素和棘白菌素類(lèi)藥物，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

建議4：腎移植SSI抗感染用藥，活體腎移植建議選擇第一代或第二代頭孢菌素，公民逝世后器官捐獻(xiàn)腎移植選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

建議5：肺移植SSI抗感染用藥，建議覆蓋革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和真菌，可選用抗真菌藥物聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)及糖肽類(lèi)抗生素?？拐婢幬锏倪x用上，若沒(méi)有曲霉感染的高危因素，可選用棘白菌素類(lèi)或三唑類(lèi)藥物；若供者和受者有真菌定植或感染史，可考慮使用具有抗曲霉活性的三唑類(lèi)藥物，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

建議6：心臟移植SSI抗感染用藥，建議使用第二代頭孢菌素，對(duì)于有MRSA定植或感染史受者，可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素；既往發(fā)生過(guò)VAD相關(guān)感染的受者，建議覆蓋感染過(guò)的病原體，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

建議7：小腸移植與多器官聯(lián)合移植SSI抗感染用藥，建議覆蓋革蘭陰性桿菌、陽(yáng)性菌、厭氧菌和真菌，可選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，聯(lián)合萬(wàn)古霉素、甲硝唑和氟康唑，針對(duì)耐氟康唑的假絲酵母菌感染可使用棘白菌素類(lèi)藥物治療，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

3 特殊病原體感染所致SSI的處理

3.1 MDRO感染

3.1.1 臨床表現(xiàn) 手術(shù)部位MDRO感染的臨床癥狀主要以局部癥狀為主，包括局部紅腫、壓痛、滲液（膿）、切口愈合不良和壞死等；全身表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力和食欲下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒血癥。切口深部或器官/腔隙感染還可出現(xiàn)移植物及其周?chē)e液（膿）、血腫和膿腫，出現(xiàn)引流液增多、混濁，甚至呈膿性，若累及血管可引起血管破裂而導(dǎo)致大出血、休克等[33-34]。

3.1.2 診 斷 MDRO所致SSI的診斷依據(jù)主要包括臨床表現(xiàn)、病原學(xué)和影像學(xué)檢查。SSI所致局部和全身癥狀對(duì)診斷有重要提示作用。病原學(xué)檢查主要通過(guò)對(duì)感染部位的分泌物、引流液和血液等進(jìn)行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction-based amplification，PCR）擴(kuò)增、全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)（Gene-Xpert）檢測(cè)及mNGS等檢查，以明確病原體種類(lèi)，還可檢測(cè)部分特殊病原體的耐藥基因，對(duì)臨床藥物選擇有一定的指導(dǎo)價(jià)值。影像學(xué)檢查主要包括超聲、CT和血管造影等。MDRO主要為革蘭陰性菌和陽(yáng)性球菌。常見(jiàn)陰性菌包括產(chǎn)ESBLs腸桿菌、CRO，甚至泛耐藥肺炎克雷伯菌（extensively drug-resistantKlebsiella pneumoniae，XDRKP）、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（extensively drugresistantAcinetobacter baumannii，XDRAB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（extensively drug-resistantPseudomonas aeruginosa，XDRPA），常見(jiàn)陽(yáng)性球菌包括MRSA、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（meticillin-resistant coagulase negativeStaphylococcusi，MRCNS）[35]。

3.1.3 治療方案

3.1.3.1 一般治療 診斷明確后需對(duì)受者進(jìn)行接觸隔離，避免交叉感染。重視并加強(qiáng)受者全身營(yíng)養(yǎng)和支持治療。

3.1.3.2 外科管理 切口感染導(dǎo)致遷延不愈需敞開(kāi)切口、加強(qiáng)換藥、清除壞死組織以及充分引流積液積膿。一旦出現(xiàn)移植物血管破裂或假性動(dòng)脈瘤形成，應(yīng)盡早手術(shù)，原則上須切除受累及血管、充分清創(chuàng)，并進(jìn)行血管重建。

3.1.3.3 抗感染治療 MDRO感染的治療需根據(jù)病原體類(lèi)型和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，療程至少2～3周。產(chǎn)ESBLs腸桿菌可選用碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、頭霉素類(lèi)等治療；CRE可選用頭孢他啶 阿維巴坦，替加環(huán)素單藥/聯(lián)合治療，或以多黏菌素為基礎(chǔ)的兩藥/三藥聯(lián)合治療；針對(duì)產(chǎn)金屬酶的CRE，可選用頭孢他啶-阿維巴坦聯(lián)合氨曲南治療；CRPA可選用頭孢他啶-阿維巴坦、以多黏菌素或抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)為基礎(chǔ)的兩藥/三藥聯(lián)合治療；CRAB可選用以舒巴坦及其合劑，或替加環(huán)素，或多黏菌素為基礎(chǔ)的兩藥/三藥聯(lián)合治療；MRSA和MRCoNS感染可選擇萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素或替考拉寧治療。感染推薦用藥具體方案詳見(jiàn)表 3[34,36]。

3.1.3.4 免疫抑制劑調(diào)整 在抗感染治療的同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)受者全身免疫功能狀態(tài)和移植物功能，在保證移植物功能正常的情況下，應(yīng)最小化、個(gè)體化調(diào)整免疫抑制方案。

3.2 侵襲性真菌病

3.2.1 臨床表現(xiàn) 肝移植術(shù)后手術(shù)部位侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD）包括切口和腹腔真菌感染。切口IFD局部表現(xiàn)無(wú)固定特征，感染后病情進(jìn)展快，擴(kuò)散迅速。腹腔IFD主要表現(xiàn)為腹膜炎、腹腔膿腫、膽道感染和肝膿腫等，常伴隨細(xì)菌感染。腎移植術(shù)后手術(shù)部位IFD主要表現(xiàn)為真菌性腎動(dòng)脈炎，可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致移植腎動(dòng)脈破裂，起病急驟、發(fā)展迅速，伴血壓下降甚至休克。部分受者表現(xiàn)為移植腎膿腫或尿性囊腫，還可有發(fā)熱、尿路刺激癥狀等非特異性表現(xiàn)。心、肺移植術(shù)后手術(shù)部位IFD主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳拉絲樣黏痰、胸悶和喘息等[37]。

3.2.2 診 斷 應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，須重點(diǎn)評(píng)估累及范圍并確定病原體。當(dāng)考慮發(fā)生IFD時(shí)，應(yīng)完善1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）等實(shí)驗(yàn)室檢查和CT等影像學(xué)檢查。PCR檢測(cè)、抗原檢測(cè)等可以提供間接依據(jù)，無(wú)菌體液或局部引流液標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌高度提示IFD，組織病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌或組織培養(yǎng)陽(yáng)性即可確診。肝移植、腎移植和心臟移植術(shù)后IFD導(dǎo)致的SSI均以假絲酵母菌感染最常見(jiàn)，曲霉和毛霉感染相對(duì)較少；而肺移植術(shù)后手術(shù)部位IFD致病菌以曲霉更為常見(jiàn)，其次為假絲酵母菌和其他真菌[37-38]。

3.2.3 治療方案

3.2.3.1 外科治療 主要通過(guò)穿刺引流、手術(shù)切除/清創(chuàng)等手段處理局部感染灶或清除壞死組織，并最大限度恢復(fù)器官解剖和生理功能。腎移植術(shù)后IFD一旦發(fā)生移植腎動(dòng)脈破裂，原則上需急診行移植腎切除，單純裂口修補(bǔ)易再次大出血。對(duì)于IFD引起的腹腔大出血，需立即行急診手術(shù)。

3.2.3.2 全身治療 常用藥物有三唑類(lèi)、棘白菌素類(lèi)和多烯類(lèi)。應(yīng)充分考慮病原學(xué)依據(jù)、用藥安全性、藥物間相互作用和特殊情況下藥物劑量的調(diào)整。由于三唑類(lèi)藥物可顯著增加鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）和西羅莫司的血藥濃度，因此，需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度并及時(shí)調(diào)整劑量[39]。

3.3 分枝桿菌感染

3.3.1 臨床表現(xiàn) 手術(shù)切口非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterial，NTM）感染的主要病原菌有海分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌等。局部癥狀可表現(xiàn)為切口遷延不愈、局部紅腫、間斷或反復(fù)有膿性分泌物滲出，切口周?chē)霈F(xiàn)皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)及皮膚軟組織潰爛等。全身表現(xiàn)可伴有反復(fù)發(fā)熱、乏力、食欲下降、體質(zhì)量下降、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和紅細(xì)胞沉降率增快等[40]。手術(shù)切口結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染非常罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與NTM感染類(lèi)似[41]。

3.3.2 診 斷 病變部位組織或積液的涂片抗酸染色陽(yáng)性及組織病理抗酸染色陽(yáng)性具有關(guān)鍵提示作用，但仍需進(jìn)一步通過(guò)PCR或Gene-Xpert檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷?？顾崛旧?yáng)性需要鑒別的化膿性病原體包括NTM、MTB和諾卡菌等。mNGS具有輔助診斷意義。膿液或組織培養(yǎng)出相應(yīng)病原體即可明確診斷。需要注意的是，由于受者接受免疫抑制治療，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，故不能據(jù)此排除結(jié)核感染[40-41]。

3.3.3 治療方案

3.3.3.1 外科治療 目前尚無(wú)特殊新技術(shù)或新材料可供切口局部治療。切口化膿并遷延不愈時(shí)須敞開(kāi)切口，充分暴露感染部位，并加強(qiáng)換藥。當(dāng)切口局部組織抗酸染色持續(xù)陰性且新鮮肉芽組織填充良好時(shí)，可考慮縫合切口。

3.3.3.2 NTM感染的全身治療 應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。若受者可耐受，通常選擇2～3種藥，治療3～6個(gè)月。對(duì)于長(zhǎng)期不愈合的切口，同時(shí)發(fā)現(xiàn)M型膿腫分枝桿菌，則治療周期≥12個(gè)月。目前主要藥物包括七大類(lèi)：新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、氟喹諾酮類(lèi)藥物、利福霉素類(lèi)藥物、乙胺丁醇、氨基糖苷類(lèi)藥物、頭孢西丁及其他藥物。其中，最常用的是新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)藥物。利福霉素類(lèi)藥物可導(dǎo)致CNI血藥濃度下降，須及時(shí)監(jiān)測(cè)其血藥濃度并及時(shí)調(diào)整劑量[40]。

3.3.3.3 MTB感染的全身治療 首選包含利福平+異煙肼+乙胺丁醇的三聯(lián)方案或包含利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺的四聯(lián)方案，療程通常需>6個(gè)月，治療周期的長(zhǎng)短取決于對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)性。早期可靜脈滴注利奈唑胺或莫西沙星等聯(lián)合抗結(jié)核治療，以快速緩解全身癥狀?？菇Y(jié)核過(guò)程中可適當(dāng)減少免疫抑制劑用量。需要注意的是，利福平作為細(xì)胞色素P450酶誘導(dǎo)劑會(huì)增加CNI在肝臟內(nèi)的代謝，導(dǎo)致CNI血藥濃度下降，故須監(jiān)測(cè)CNI血藥濃度變化并及時(shí)調(diào)整劑量。此外，還應(yīng)重視全身性的支持治療，如營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥等[41]。

建議8：重視實(shí)體器官移植術(shù)后MDRO導(dǎo)致的SSI，建議常規(guī)開(kāi)展膿液、引流液等體外培養(yǎng)并聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)行mNGS，盡早獲得病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)CRE、CRPA、CRAB、MRSA和VRE等選擇不同抗菌藥物進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

建議9：對(duì)于實(shí)體器官移植術(shù)后MDRO導(dǎo)致的SSI，建議加強(qiáng)接觸隔離，避免感染在院內(nèi)傳播。

建議10：重視實(shí)體器官移植術(shù)后IFD導(dǎo)致的SSI，在充分考慮病原學(xué)依據(jù)、用藥安全性和藥物間相互作用基礎(chǔ)上合理選擇藥物，三唑類(lèi)藥物可顯著增加CNI和西羅莫司血藥濃度，須定期監(jiān)測(cè)其血藥濃度并及時(shí)調(diào)整劑量。

建議11：重視實(shí)體器官移植術(shù)后分枝桿菌導(dǎo)致的SSI，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物方案。利福霉素類(lèi)藥物可導(dǎo)致CNI血藥濃度下降，需及時(shí)監(jiān)測(cè)其血藥濃度并調(diào)整劑量。

4 SSI病原體診斷技術(shù)

因?qū)嶓w器官移植術(shù)后SSI個(gè)體差異較大，推薦針對(duì)所有供受者進(jìn)行個(gè)性化抗感染管理。個(gè)性化抗感染管理實(shí)施的關(guān)鍵是病原體的高效檢測(cè)，早期、快速和準(zhǔn)確的感染診斷對(duì)實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)治療、改善受者結(jié)局至關(guān)重要。

4.1 經(jīng)典診斷技術(shù)及其應(yīng)用

經(jīng)典診斷技術(shù)主要以涂片鏡檢、培養(yǎng)和血清學(xué)檢測(cè)為主。涂片鏡檢方法簡(jiǎn)單易行，但鏡檢對(duì)技術(shù)人員的要求較高且陽(yáng)性率普遍偏低。培養(yǎng)是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率低、耗時(shí)長(zhǎng)，部分病原體如慢生長(zhǎng)分枝桿菌等并不適合采用培養(yǎng)的方法進(jìn)行檢測(cè)。血清學(xué)抗體檢測(cè)敏感度較低，且往往用于回顧性診斷，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

4.2 分子診斷技術(shù)及其應(yīng)用

分子診斷技術(shù)包括實(shí)時(shí)熒光定量PCR、基因芯片和mNGS等。實(shí)時(shí)熒光定量PCR目前已成為檢測(cè)病原體最常用的分子技術(shù)，其時(shí)效性好、易于操作、敏感度高且需要的樣本量少，但也存在假陰性/假陽(yáng)性率高、病原體檢測(cè)通量低等缺點(diǎn)?；蛐酒夹g(shù)可在一次檢測(cè)中分析大量不同序列的樣本，具有高通量、高敏感度、高特異度、自動(dòng)化程度高和檢測(cè)時(shí)效性好等優(yōu)點(diǎn)，但也存在不同制作工藝的芯片結(jié)果一致性差、價(jià)格昂貴和非特異性結(jié)合率高等缺點(diǎn)。mNGS可直接對(duì)SSI組織、膿液、分泌物、引流液和血液等標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測(cè)，具有敏感度高、檢測(cè)時(shí)間短和信息量大等優(yōu)勢(shì)，但也存在硬件要求高、胞內(nèi)細(xì)菌/真菌檢出率低等缺點(diǎn)[42-44]。

4.3 質(zhì)譜診斷技術(shù)及其應(yīng)用

質(zhì)譜分析是一種測(cè)量物質(zhì)離子質(zhì)荷比的分析方法。基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀，亦稱(chēng)為微生物質(zhì)譜，被廣泛用于病原菌的鑒定。與傳統(tǒng)藥敏分析方法聯(lián)合，質(zhì)譜診斷技術(shù)可完成陽(yáng)性標(biāo)本的病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。與傳統(tǒng)病原菌鑒定相比，該方法具有檢測(cè)時(shí)間短、種類(lèi)廣、通量大、成本低、準(zhǔn)確率高以及可鑒定苛養(yǎng)菌等難鑒定病原體等優(yōu)勢(shì)，但其需要獲得病原體的單克隆菌落方可進(jìn)行診斷，且診斷的準(zhǔn)確性依賴(lài)于數(shù)據(jù)庫(kù)中微生物的種類(lèi)、數(shù)量和圖譜質(zhì)量[45]。

4.4 定植菌即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)及其應(yīng)用

即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)（point-of-care testing，POCT）是指能在患者床前進(jìn)行快速檢驗(yàn)的有效檢驗(yàn)手段。器官移植前需對(duì)供受者潛在的定植菌進(jìn)行篩查，需要關(guān)注的定植菌包括：多重耐藥革蘭陰性桿菌（如產(chǎn)ESBLs腸桿菌、CRE、CRAB和CRPA等）、金黃色葡萄球菌、艱難梭菌和真菌等。常見(jiàn)的定植部位有鼻腔、胃腸道、呼吸道和皮膚表面等。因移植手術(shù)時(shí)效性要求高，POCT在定植菌檢測(cè)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)“床旁檢驗(yàn)”“即時(shí)檢驗(yàn)”，還可實(shí)現(xiàn)對(duì)供受者潛在定植菌的快速篩查。POCT具有操作簡(jiǎn)單、可快速獲得結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)，但也存在成本較高等缺點(diǎn)[46-47]。目前用于病原學(xué)檢查的常見(jiàn)POCT詳見(jiàn)表4。

表4 臨床常見(jiàn)即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)Table 4 Common clinical instant test techniques

建議12：對(duì)于經(jīng)典病原學(xué)診斷方法陰性、經(jīng)驗(yàn)性治療失敗、不明原因的重癥感染、疑似新發(fā)或特殊病原體感染、MDRO和混合性感染的病原體診斷，建議各移植中心根據(jù)自身?xiàng)l件，采用以mNGS和POCT為代表的新型診斷技術(shù)，以早期、快速和準(zhǔn)確地對(duì)SSI病原體進(jìn)行診斷。

建議13：對(duì)于臨床上考慮SSI，但經(jīng)典診斷技術(shù)和新型診斷技術(shù)均未檢出明確病原體的受者，建議給予廣譜抗菌藥物抗感染的同時(shí)反復(fù)多次進(jìn)行病原學(xué)檢查。

建議14：新型診斷技術(shù)尚不能完全取代經(jīng)典診斷技術(shù)，二者聯(lián)合使用可提高病原體診斷的敏感度和特異度。

綜上所述，實(shí)體器官移植SSI的發(fā)生受到諸多危險(xiǎn)因素的影響，應(yīng)對(duì)供者和受者感染高危因素進(jìn)行充分評(píng)估并采取及時(shí)有效的預(yù)防措施。預(yù)防在SSI防治中的地位高于治療，應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的無(wú)菌操作、精細(xì)的手術(shù)操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期感染以避免SSI的發(fā)生和加重；應(yīng)重視外科手段及病因治療在SSI治療中的臨床價(jià)值，積極處理吻合口漏和出血；應(yīng)根據(jù)受者具體情況及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑種類(lèi)和劑量。此外，還應(yīng)積極運(yùn)用各種檢測(cè)新技術(shù)以實(shí)現(xiàn)病原體的快速、精準(zhǔn)鑒定。在快速檢測(cè)病原體的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，結(jié)合藥敏試驗(yàn)及酶型鑒定結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物方案，予以精準(zhǔn)抗感染治療。值得注意的是，以大數(shù)據(jù)為支撐，建立器官移植全過(guò)程管理平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后感染的統(tǒng)一監(jiān)控和干預(yù)，提升移植質(zhì)量。未來(lái)需通過(guò)人工智能數(shù)據(jù)分析和監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)器官移植的全程化監(jiān)測(cè)和及時(shí)追蹤，以推動(dòng)我國(guó)器官移植事業(yè)的快速發(fā)展[48-50]。

編審委員會(huì)成員名單

組長(zhǎng)：

鄭樹(shù)森 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院/樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

副組長(zhǎng)：

李蘭娟 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院/樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

董家鴻 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

竇科峰 空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院

石炳毅 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

薛武軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

徐 驍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

蔡 明 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

蔡金貞 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

陳 剛 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

陳靜瑜 無(wú)錫市人民醫(yī)院

陳文慧 中日友好醫(yī)院

陳知水 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

丁小明 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

董念國(guó) 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

竇科峰 第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院

豐貴文 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

傅志仁 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

高海女 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

顧勁揚(yáng) 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

郭文治 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

韓威力 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

何 強(qiáng) 浙江省中醫(yī)院

何劍琴 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

賀 強(qiáng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院

胡 煒 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

黃 潔 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

黃建榮 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

蔣文濤 天津市第一中心醫(yī)院

巨春蓉 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

金 潔 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

李 宏 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

李建輝 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

李 立 昆明市第一人民醫(yī)院

李啟勇 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

李幼生 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

林 濤 四川大學(xué)華西醫(yī)院

盧 倩 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

呂國(guó)悅 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

門(mén)同義 山東省千佛山醫(yī)院

明英姿 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

彭龍開(kāi) 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

彭志海 廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院

齊海智 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

冉江華 昆明市第一人民醫(yī)院

沈 恬 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

石炳毅 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

壽張飛 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

孫麗瑩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

孫煦勇 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

孫玉嶺 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

田 野 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

汪國(guó)營(yíng) 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王 毅 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

王國(guó)華 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

王長(zhǎng)安 鄭州第七人民醫(yī)院

王長(zhǎng)希 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王正昕 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

衛(wèi) 強(qiáng) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

溫 浩 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

吳 波 無(wú)錫市人民醫(yī)院

吳 健 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

吳建永 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

吳忠均 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

夏 強(qiáng) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

徐 驍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

薛武軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊 喆 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

楊洪吉 四川省人民醫(yī)院

葉啟發(fā) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

張 菁 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

張水軍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張 武 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

鄭 虹 天津市第一中心醫(yī)院

鄭 哲 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

鐘 林 上海市第一人民醫(yī)院

周江橋 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

朱繼業(yè) 北京大學(xué)人民醫(yī)院

朱有華 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

朱志軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

莊 莉 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

執(zhí)筆專(zhuān)家：

汪 愷 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

沈 恬 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

莊 莉 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

孫麗瑩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

丁小明 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

金 潔 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

俞立飛 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

吳盛海 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

謝琴芬 樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院

范廣晗 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

徐 驍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院