老年慢性阻塞性肺疾病患者代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值研究

汪秋萍 劉文文

1無錫市第二人民醫(yī)院門診，無錫 214000；2無錫市第二人民醫(yī)院急診搶救室，無錫 214000

慢性阻塞性肺疾?。璺危┦桥R床常見呼吸系統(tǒng)疾病，多見于中老年人，隨人口老齡化進(jìn)展慢阻肺發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，目前已與高血壓、糖尿病并屬為重大慢性疾病范疇［1-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢阻肺患病人數(shù)約為1億，其中40歲以上患者高達(dá)13.7%，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2020年我國(guó)慢阻肺位居疾病負(fù)擔(dān)第3位［4］。慢阻肺患者以氣流受限為主要特征，疾病呈進(jìn)行性不可逆發(fā)展，患者常出現(xiàn)肺損害和肺殘疾狀態(tài)［5-6］。藥物治療是慢阻肺主要治療手段，長(zhǎng)期規(guī)律用藥可有效改善患者呼吸困難、咳嗽咳痰等不良癥狀，且易被患者接受［7］。但單純藥物治療并不足以阻止肺功能進(jìn)行性下降，鑒于藥物治療不足及目前診治指南，在治療基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)護(hù)理逐漸受到臨床重視［8］。杜舒婷等［9］研究說明在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可顯著改善患者肺功能，緩解呼吸困難。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，針對(duì)性較差，對(duì)患者是否存在運(yùn)動(dòng)量不足或運(yùn)動(dòng)量過大并沒有清晰界定［10］。代謝當(dāng)量是評(píng)估運(yùn)動(dòng)和代謝狀態(tài)的重要指標(biāo)，建立代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)方案，可客觀測(cè)量患者活動(dòng)強(qiáng)度，提升運(yùn)動(dòng)有效性［11］。本文將代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理應(yīng)用于慢阻肺患者護(hù)理中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2019年6月至2021年6月在無錫市第二人民醫(yī)院接受治療的老年慢阻肺患者共118例，通過樣本量公式計(jì)算，得出樣本量為90例，使用簡(jiǎn)單采樣法隨機(jī)從在無錫市第二人民醫(yī)院接受治療的118例老年慢阻肺患者中抽取90例作為研究對(duì)象，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～74歲。（2）臨床癥狀及檢查均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［12］中對(duì)慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：進(jìn)行性加重呼氣呼吸困難伴有咳嗽咳痰；體征：視診觸診胸廓異常膨脹，呼吸變淺，頻率加重，叩診心濁音界縮小，肺部過清音；實(shí)驗(yàn)室檢查：肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜70%，X線顯示肺過度充氣。（3）無語言、意識(shí)障礙，知曉研究?jī)?nèi)容自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。唬?）合并視力、聽力、肢體活動(dòng)障礙；（3）病情嚴(yán)重不能耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；（4）合并活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎、不穩(wěn)定型心絞痛等其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)疾??；（5）正參與其他臨床研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途病情惡化或死亡不能繼續(xù)參與研究；（2）中途自愿退出研究。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：將90例患者從1編號(hào)到90，從隨機(jī)數(shù)字表中第2行第5列開始，以3位數(shù)作為隨機(jī)數(shù)錄入編號(hào)，將選取隨機(jī)數(shù)由小到大進(jìn)行編序，規(guī)定1～45為對(duì)照組，46～90為研究組，兩組各45例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者一般資料比較

本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（WX-Z-2019-09-00）。

2.方法

由護(hù)士長(zhǎng)全程監(jiān)督護(hù)理方案實(shí)施狀態(tài)，對(duì)工作敷衍、態(tài)度消極者予以批評(píng)。對(duì)照組行常規(guī)運(yùn)動(dòng)護(hù)理。（1）呼吸訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)為幫助膈肌呼吸建立，降低呼吸頻率，緩慢呼吸即在呼吸運(yùn)動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行吸氣下一次呼吸，調(diào)整吸氣和呼氣時(shí)間比。①放松：患者采用前傾位，放松，采用腹式呼吸降低呼吸肌耗氧量，緩解呼吸困難癥狀。②暗示呼吸：可采用雙手置上腹部法和雙手置胸腹法。雙手置上腹部法，患者仰臥位，雙手放于劍突下方臍上方，腹部隆起進(jìn)行吸氣運(yùn)動(dòng)，同時(shí)雙手加壓進(jìn)行對(duì)抗運(yùn)動(dòng)，腹部凹陷進(jìn)行呼氣運(yùn)動(dòng)，雙手隨之下沉，呼氣末加壓增加腹內(nèi)壓，提升膈肌活動(dòng)度。雙手置胸腹法，患者坐位，一手置于兩乳頭連線與胸骨交界處，一手置于上腹部，進(jìn)行呼氣運(yùn)動(dòng)時(shí)，手部輕度加壓，并隨腹部下沉而下沉。吸氣時(shí)對(duì)抗加壓手隆起?？s唇呼氣，鼻腔吸氣，呼氣時(shí)唇部呈吹口哨樣，在4～6 s內(nèi)將氣體呼出。呼吸訓(xùn)練共2大項(xiàng)，4小項(xiàng)，每小項(xiàng)15次/d。（2）排痰訓(xùn)練：①體位引流，利用重力將肺段內(nèi)分泌物排出，不同病變部位采用不同體位，保證病變部位向主支氣管垂直引流。②手動(dòng)排痰，采用叩擊、震顫及擠壓法促使氣道內(nèi)分泌物排出。叩擊法，手掌并攏，從胸部下部向上方拍打30～45 s，拍打頻率為100～380次/min；震顫法，患者深呼氣時(shí)震顫擠壓胸部，連續(xù)3～4次；擠壓法，呼氣時(shí)擠壓胸部促進(jìn)排痰。③咳嗽訓(xùn)練，告知患者正確咳嗽方法，深吸氣，短暫閉氣2 s，關(guān)閉氣門，收縮腹肌增加腹壓，促進(jìn)分泌物排出。（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：呼吸肌訓(xùn)練，患者仰臥位腹部放置沙袋，進(jìn)行挺腹運(yùn)動(dòng)，開始力量為1.5 kg，逐漸增加至5～8 kg。上肢訓(xùn)練，進(jìn)行無阻力訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)，要求肩關(guān)節(jié)屈曲超過頭部。上肢提重物運(yùn)動(dòng)，患者手持沙袋，開始力量為0.5 kg，逐漸增加至2～3 kg。上肢訓(xùn)練2次/d。下肢運(yùn)動(dòng)，包括單腳站立，腿部外側(cè)踢，上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)耐受力自行調(diào)節(jié)，2～5 d/周。研究組行代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理。（1）建立代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理小組：護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，其他組成員包括護(hù)師2名，護(hù)士3名。組長(zhǎng)對(duì)組成員開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括慢阻肺運(yùn)動(dòng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)、代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理理論知識(shí)及實(shí)際應(yīng)用方法。培訓(xùn)時(shí)間為1周，培訓(xùn)結(jié)束后以填寫問卷形式進(jìn)行考核，問卷滿分為100分，≥80分為考核合格，經(jīng)考核不合格者，重新進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1周，直至考核合格。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)組成員開展培訓(xùn)并進(jìn)行考核，護(hù)師負(fù)責(zé)計(jì)算運(yùn)動(dòng)當(dāng)量，并根據(jù)患者疾病分級(jí)制定護(hù)理方案，護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施具體運(yùn)動(dòng)護(hù)理內(nèi)容。（2）制定代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案：護(hù)師計(jì)算代謝當(dāng)量，根據(jù)患者疾病分級(jí)制定運(yùn)動(dòng)方案。1代謝當(dāng)量=耗氧量3.6 ml/（kg·min）。代謝當(dāng)量1～2對(duì)應(yīng)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，代謝當(dāng)量＜3對(duì)應(yīng)中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，代謝當(dāng)量3～5對(duì)應(yīng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。具體內(nèi)容見表2。

表2 代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理

3.觀察指標(biāo)

（1）心功能狀態(tài)。入院次日、干預(yù)2周時(shí)心功能狀態(tài)采用6 min步行試驗(yàn)測(cè)定，護(hù)士在地面劃出30 m直線距離，患者在此距離中進(jìn)行往返運(yùn)動(dòng)，護(hù)士檢測(cè)運(yùn)動(dòng)情況2 min報(bào)時(shí)1次，并記錄患者在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的任何不適。6 min結(jié)束后計(jì)算患者步行距離［13］。（2）肺功能。觀察兩組患者入院次日、干預(yù)2周時(shí)用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)。FVC、FEV1采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定，F(xiàn)VC正常值為2.440～3.470 L，F(xiàn)EV1正常值為2.226～3.296 L，F(xiàn)EV1/FVC正常值為＞70%［14-16］。（3）生活質(zhì)量。入院次日、干預(yù)2周時(shí)生活質(zhì)量采用楊錚在2007年修訂譯制的慢性阻塞性肺疾病生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICD-COPD），該量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、特異模塊4個(gè)維度，各維度條目分別為9、11、8、17個(gè)，各條目從“一點(diǎn)也不”到“非?！币来钨x予1～5分，軀體功能、心理功能各維度總分分別為9～45分、11～55分、8～40分、17～85分，量表總分為各維度總分之和共45～225分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正比。量表 Cronbach's α=0.93［17］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.入院次日、干預(yù)2周時(shí)兩組慢阻肺患者心肺功能對(duì)比

入院次日，兩組患者6 min步行距離、FVC、FEV1、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)2周時(shí)，研究組6 min步行距離、FVC、FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

2.入院次日、干預(yù)2周時(shí)兩組慢阻肺患者生活質(zhì)量對(duì)比

入院次日，兩組患者QLICD-COPD各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)2周時(shí)，研究組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、特異模塊評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，且干預(yù)2周時(shí)兩組患者QLICD-COPD各維度評(píng)分及總評(píng)分均高于入院次日，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表4。

討 論

目前慢阻肺并不能根治，聯(lián)合制劑藥物吸入是主要治療手段。對(duì)疾病分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上癥狀明顯的患者目前并無有效阻止肺功能進(jìn)行性減退的藥物［18-19］。綜合康復(fù)運(yùn)動(dòng)是穩(wěn)定期慢阻肺重要治療輔助措施，呼吸鍛煉，肢體運(yùn)動(dòng)功能鍛煉是肺康復(fù)鍛煉的重要內(nèi)容。改善呼吸功能，減輕呼吸困難等異常臨床癥狀是慢阻肺患者重要治療目的，正確有效的肺康復(fù)鍛煉可提升患者呼吸肌耐力，增加活動(dòng)能力擴(kuò)大活動(dòng)范圍，避免發(fā)生呼吸肌疲勞及肺功能衰竭［20-22］。謝斌等［23］研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練可通過改善呼吸肌功能和肺部血液供應(yīng)情況改善患者肺功能，提升遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

慢阻肺患者日?；顒?dòng)需要在醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)測(cè)定，確定安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，選擇合適運(yùn)動(dòng)方式。但因慢阻肺患者心臟功能有一定影響，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率并不能準(zhǔn)確反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度真實(shí)狀態(tài)［24-26］。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量并未得到清晰界定，運(yùn)動(dòng)效果并不十分理想［27］。代謝當(dāng)量是表達(dá)活動(dòng)能量代謝水平的重要指標(biāo)，以安靜狀態(tài)下能量消耗為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝水平與基礎(chǔ)代謝水平之差為代謝當(dāng)量數(shù)值，當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝當(dāng)量提升，提升的數(shù)值代表心肺功能儲(chǔ)備，多用來評(píng)估心肺功能。人在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)代謝當(dāng)量約為1，當(dāng)以9.6 km/h的速度進(jìn)行跑步運(yùn)動(dòng)時(shí)，代謝當(dāng)量值約為10，可有效表示目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，提升運(yùn)動(dòng)有效性［28］。

本文建立代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案，首先建立代謝當(dāng)量護(hù)理小組，組成員進(jìn)行培訓(xùn)考核并保證參與研究醫(yī)護(hù)人員全部考核通過，保證護(hù)理干預(yù)質(zhì)量。其次由護(hù)師對(duì)不同級(jí)別的患者進(jìn)行代謝當(dāng)量測(cè)量，根據(jù)具體代謝當(dāng)量值制定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)頻率。最后由護(hù)士根據(jù)制定方案實(shí)施具體運(yùn)動(dòng)干預(yù)。表3結(jié)果顯示，干預(yù)2周時(shí)，研究組6 min步行距離高于對(duì)照組（P＜0.05）。6 min步行試驗(yàn)主要測(cè)量患者在6 min之內(nèi)可步行的最大距離，可有效反應(yīng)患有心肺基礎(chǔ)性疾病患者的心肺功能狀態(tài)和日常體力活動(dòng)水平［29］。指標(biāo)中FVC、FEV1、FEV1/FVC可有效反映肺功能狀態(tài)。表3結(jié)果顯示，干預(yù)2周時(shí)，兩組患者心肺功能指標(biāo)均有改善，研究組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。這提示代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理效果對(duì)患者心肺功能的正面影響優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，究其原因可能與代謝當(dāng)量可有效對(duì)患者活動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行客觀測(cè)量，將運(yùn)動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行量化，解決傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)護(hù)理中運(yùn)動(dòng)量不足、運(yùn)動(dòng)量過大無法清晰界定的問題，提升運(yùn)動(dòng)有效性有關(guān)。指標(biāo)中QLICD-COPD量表屬生命質(zhì)量測(cè)定量表體系范疇，是專門測(cè)定慢阻肺患者生命質(zhì)量具有良好信效度的量表。表4結(jié)果顯示，干預(yù)2周時(shí)，兩組患者QLICD-COPD量表各維度評(píng)分及總評(píng)分均有提升，研究組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。將運(yùn)動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行合理量化，患者可主動(dòng)實(shí)現(xiàn)康復(fù)計(jì)劃，提升運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)一步改善心肺功能指標(biāo)，提升生活質(zhì)量。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病患者入院次日、干預(yù)2周時(shí)肺功能比較（）

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病患者入院次日、干預(yù)2周時(shí)肺功能比較（）

注：對(duì)照組行常規(guī)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，研究組行代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理；FVC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣量，F(xiàn)EV1/FVC為第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值；與入院次日比較，aP＜0.05

干預(yù)2周時(shí)63.54±2.43a 64.73±2.39a 2.342 0.021組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)45 45 6 min步行距離（m）入院次日326.54±29.56 324.59±28.89 0.316 0.752干預(yù)2周時(shí)385.62±32.13a 402.36±32.56a 2.455 0.016 FVC（L）入院次日2.13±0.45 2.16±0.43 0.323 0.747干預(yù)2周時(shí)2.68±0.38a 2.84±0.32a 2.160 0.034 FEV1（L）入院次日1.43±0.49 1.45±0.47 0.198 0.844干預(yù)2周時(shí)1.79±1.18a 2.30±1.16a 2.068 0.042 FEV1/FVC（%）入院次日53.65±2.36 53.62±2.34 0.061 0.952

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病患者入院次日、干預(yù)2周時(shí)QLICD-COPD評(píng)分比較（分，）

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病患者入院次日、干預(yù)2周時(shí)QLICD-COPD評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組行常規(guī)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，研究組行代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理；QLICD-COPD為慢性阻塞性肺疾病生命質(zhì)量測(cè)定量表；與入院次日比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組研究組t值P值干預(yù)2周時(shí)154.84±15.92a 162.53±15.19a 2.344 0.021例數(shù)45 45軀體功能入院次日29.56±3.25 30.52±3.21 1.410 0.162干預(yù)2周時(shí)36.58±4.06a 38.59±4.12a 2.331 0.022心理功能入院次日36.52±4.26 36.55±4.28 0.033 0.974干預(yù)2周時(shí)38.49±4.19a 40.36±4.32a 2.084 0.040社會(huì)功能入院次日30.02±2.50 29.98±2.49 0.076 0.940干預(yù)2周時(shí)33.25±2.65a 34.56±2.69a 2.327 0.022特異模塊入院次日42.96±5.12 43.26±5.09 0.279 0.781干預(yù)2周時(shí)46.52±5.02a 49.02±4.06a 2.598 0.011總分入院次日139.06±15.13 140.31±15.07 0.393 0.696

綜上所述，將代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)護(hù)理應(yīng)用于慢阻肺患者護(hù)理中，患者運(yùn)動(dòng)效果提升，有效改善心肺功能，對(duì)提升生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期康復(fù)效果也具有積極作用。

作者貢獻(xiàn)聲明汪秋萍：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；劉文文：采集數(shù)據(jù)，分析解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析