支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒的影響

羅青林 熊蕾蕾

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院南區(qū)呼吸科，鄭州 450000

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是由肺炎支原體感染所引發(fā)的間質(zhì)性肺炎，為臨床常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病，兒童群體是該病的高發(fā)人群，癥狀表現(xiàn)輕微，通?？勺杂５捎诮陙?lái)環(huán)境因素改變，難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）發(fā)病率越來(lái)越高，且患兒表現(xiàn)出發(fā)病急、病情進(jìn)展快、遷延難愈的疾病特點(diǎn)，患兒伴有高熱、呼吸音減低、咳嗽等癥狀表象，采用肺部CT檢查可見(jiàn)肺部存在大片的高密度實(shí)變影，若不及時(shí)治療，隨著病情發(fā)展可誘發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺不張、心肌炎等并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及患兒生命安全［1］。因此，給予RMPP患兒積極治療顯得尤為重要。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于RMPP的治療暫無(wú)明確措施，多采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，但因抗生素耐藥性的增強(qiáng)，導(dǎo)致僅采用抗生素治療存在一定局限，治療效果不佳［2-3］。隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，將其應(yīng)用于RMPP治療中能夠直接明確病變位置，可直接清除堵塞部位，同時(shí)還可清除致病菌及炎性分泌物，有助于降低炎癥因子水平，改善支氣管堵塞等癥狀，最終達(dá)到治療的目的［4-5］。而甲潑尼龍為糖皮質(zhì)激素，其作用在于可透過(guò)細(xì)胞膜與細(xì)胞質(zhì)中的糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，有助于下調(diào)促炎癥因子水平，可有效減少前列腺素的合成。于支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中聯(lián)合甲潑尼龍治療，對(duì)縮短病程、緩解臨床癥狀、抑制炎性反應(yīng)等具有重要作用［6］。鑒于此，本研究納入2019年6月至2021年8月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的90例RMPP患兒作為研究對(duì)象，采用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍治療RMPP，探究其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入于2019年6月至2021年8月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的90例RMPP患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［7］中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查檢出支原體抗體呈陽(yáng)性，已確定為支原體感染；胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)肺葉存在高密度實(shí)變影；存在或不存在胸腔積液；接受大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療2周后病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)等。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有不同程度咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀；病歷資料齊全；患兒家屬簽署知情同意書(shū)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性呼吸道發(fā)育畸形；無(wú)法耐受支氣管鏡檢查；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；存在肝臟、腎臟、心臟等功能異常；伴有其他慢性或原發(fā)性疾?。桓腥净騻魅拘约膊?；無(wú)法配合完成本次治療者。研究組男28例，女17例；年齡1～11（5.92±0.85）歲；病程 4～20（13.05±0.69）d；體質(zhì)量 10～34（22.59±0.61）kg。對(duì)照組男26例，女19例；年齡1～10（5.84±0.87）歲；病程4～21（12.94±0.71）d；體質(zhì)量10～32（22.62±0.64）kg。兩組患兒性別、病程、年齡、體質(zhì)量等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2019-YKL06）。

2.方法

對(duì)照組患兒采用常規(guī)抗感染治療，采用阿奇霉素［舒美奇成都生物科技有限公司，規(guī)格0.5 g（50萬(wàn)單位），國(guó)藥準(zhǔn)字H20213446］靜脈滴注治療，每次注射劑量為10 mg/kg，1次/d，連續(xù)治療3 d后停藥4 d，持續(xù)治療4周。研究組在上述治療基礎(chǔ)上采用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍（遼寧海思科制藥有限公司，規(guī)格40 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133234）治療，其中支氣管鏡肺泡灌洗方法如下。（1）術(shù)前準(zhǔn)備包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸部X線片或CT、心電圖、肺功能檢查，要求患兒家屬或監(jiān)護(hù)人與檢查醫(yī)生進(jìn)行溝通，采用靜脈復(fù)合麻醉，同時(shí)告知術(shù)中、術(shù)后麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并準(zhǔn)備好相關(guān)急救藥物及搶救設(shè)備。（2）術(shù)前6 h禁食禁水，使患兒保持仰臥位，墊高肩部打開(kāi)氣道，同時(shí)對(duì)患兒行心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及血壓監(jiān)測(cè)，使用清潔紗布覆蓋保護(hù)雙眼，束縛帶約束患兒上肢，開(kāi)通靜脈通道。治療過(guò)程中采用高濃度高頻吸氧，應(yīng)用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，待患兒無(wú)睫毛反應(yīng)后經(jīng)鼻腔置于支氣管鏡，于鏡身插入部分涂抹2%利多卡因，依次于咽部、氣管、隆突后行表面麻醉，仔細(xì)觀察隆突位置、黏膜顏色、氣管發(fā)育形態(tài)等信息，結(jié)合患兒胸部CT及X線檢查結(jié)果確定病變位置。采用利多卡因?qū)z查部位行表面麻醉，推進(jìn)支氣管鏡（Olympus BF-260F）仔細(xì)檢查，注意2%利多卡因使用劑量通?！? mg/kg。于病變部位灌注37 ℃ 0.9%生理鹽水，控制每節(jié)段支氣管管腔內(nèi)注入5～10 ml后行負(fù)壓吸引，取支氣管肺泡灌洗液送檢。用37 ℃生理鹽水反復(fù)沖洗肺部感染處3～4次，待灌洗結(jié)束后徹底清除氣道內(nèi)液體，吸出黏液栓后退出支氣管鏡。隨后經(jīng)靜脈注射甲潑尼龍，取1 mg/kg甲潑尼龍與100～250 ml 0.9%氯化鈉溶液充分混合后靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3 d后行支氣管肺泡灌洗1次，再行常規(guī)治療，共治療4周。

3.觀察指標(biāo)

（1）兩組臨床療效比較。治愈：各臨床癥狀和體征全部消失，血常規(guī)和胸部X線檢查病灶全部消失；顯效：各臨床癥狀和體征較治療前明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)和胸部X線片檢查可見(jiàn)病灶基本消失；有效：各臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血常規(guī)和胸部X線片檢查可見(jiàn)病灶好轉(zhuǎn)；無(wú)效：各臨床癥狀和體征均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，肺部病灶未吸收。（2）對(duì)比兩組癥狀消失時(shí)間。包括發(fā)熱消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、胸片恢復(fù)正常時(shí)間。（3）對(duì)比兩組炎癥因子水平。采集患兒3 ml治療前及治療4周后清晨空腹靜脈血，3 500 r/min，離心半徑10 cm，時(shí)間10 min獲得上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、干擾素-γ（IFN-γ），所有操作均嚴(yán)格遵循試劑盒要求進(jìn)行。（4）對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。胃腸道反應(yīng)、鼻黏膜出血、惡心嘔吐。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率為95.56%（43/45），高于對(duì)照組71.11%（32/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.680，P=0.002），見(jiàn)表1。

表1 兩組難治性肺炎支原體肺炎患兒臨床療效比較[例（%）]

2.兩組癥狀消失時(shí)間比較

研究組發(fā)熱消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、胸片恢復(fù)正常時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組難治性肺炎支原體肺炎患兒癥狀消失時(shí)間比較（d，）

表2 兩組難治性肺炎支原體肺炎患兒癥狀消失時(shí)間比較（d，）

注：對(duì)照組采用阿奇霉素抗感染治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍治療

胸片恢復(fù)正常時(shí)間14.31±3.58 19.67±3.69 6.994＜0.001組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45發(fā)熱消失時(shí)間5.42±0.86 9.86±0.88 24.206＜0.001肺部啰音消失時(shí)間6.85±0.49 9.80±0.52 27.697＜0.001咳嗽消失時(shí)間10.38±1.26 14.57±1.37 15.101＜0.001

3.兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，研究組CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組難治性肺炎支原體肺炎患兒治療前后炎癥因子水平比較（）

表3 兩組難治性肺炎支原體肺炎患兒治療前后炎癥因子水平比較（）

注：對(duì)照組采用阿奇霉素抗感染治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍治療；CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白細(xì)胞介素-6，IFN-γ為干擾素-γ

治療后7.62±0.48 15.46±1.39 35.764＜0.001組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45 CRP（mg/L）治療前68.57±3.69 68.61±3.70 0.051 0.959治療后13.21±3.27 28.85±4.15 19.857＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前84.29±8.47 83.97±9.76 0.166 0.869治療后15.82±3.61 26.49±3.59 14.059＜0.001 IL-6（ng/L）治療前88.47±6.53 88.52±6.55 0.036 0.971治療后14.46±4.83 37.49±4.42 23.597＜0.001 IFN-γ（ng/L）治療前46.29±2.58 47.02±2.11 0.201 0.841

4.兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），見(jiàn)表4。

表4 兩組難治性肺炎支原體肺炎患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

討 論

MPP是兒童群體高發(fā)的呼吸道感染性疾病，大量數(shù)據(jù)顯示，MPP發(fā)病率約占社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%［8-9］?？人詾镸PP早期常見(jiàn)癥狀，部分患兒伴有頭痛、發(fā)熱等全身癥狀，若不及時(shí)干預(yù)治療，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為RMPP，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害、全身多器官功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患兒生命安全。因此，盡早給予RMPP患兒積極治療對(duì)縮短病程、改善各臨床癥狀、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸等具有重要作用。

阿奇霉素為第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，同時(shí)也是治療RMPP的常用藥物，能夠有效清除支原體感染，在RMPP治療中具有較好的效果。但隨著病情發(fā)展，病原菌耐藥性的不斷增加，使得單一應(yīng)用阿奇霉素治療獲得的效果逐漸降低，遠(yuǎn)期效果存在局限［10］。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，治療總有效率研究組較高，各癥狀消失時(shí)間研究組較短，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，這表明采用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍?jiān)赗MPP治療中獲得較好的臨床效果，患者病程得到有效縮短，不良反應(yīng)較少，安全性高，療效確切。CRP為急性時(shí)相蛋白，正常人體內(nèi)CRP水平極低，一旦機(jī)體受到創(chuàng)傷及感染后，CRP水平快速升高，當(dāng)病癥或炎癥消失后，CRP水平恢復(fù)正常；TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的多肽調(diào)節(jié)因子，具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答作用，對(duì)機(jī)體具有較好的保護(hù)作用；IFN-γ可在機(jī)體發(fā)生MPP感染的24 h之內(nèi)快速升高，在機(jī)體病原體后的早期防御中意義重大。當(dāng)機(jī)體發(fā)生MPP感染時(shí)，自然殺傷細(xì)胞將被活化，所分泌的IFN-γ能夠有效抑制肺炎支原體生長(zhǎng)，參與體內(nèi)免疫反應(yīng)；IL-6是由多個(gè)氨基酸組成的多功能糖蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后，IL-6通過(guò)炎性反應(yīng)早期釋放入介質(zhì)，因其血液中代謝速度較慢，臨床上極易被檢出，有助于判斷患兒感染嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療后CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平研究組均低于對(duì)照組（均P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示2種方法聯(lián)合在RMPP治療中可有效抑制炎性反應(yīng)，改善患兒病情，對(duì)縮短患兒病程等具有重要作用。分析其原因可知支氣管鏡肺泡灌洗現(xiàn)已成為治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法，該方法不僅僅能幫助臨床診斷及鑒別呼吸系統(tǒng)疾病，同時(shí)還可對(duì)病變氣道的局部進(jìn)行肺泡灌洗，清理分泌物，有助于減輕黏膜水腫，增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺部感染病灶的吸收及呼吸道黏膜的修復(fù)［11］。另支氣管鏡肺泡灌洗具有操作簡(jiǎn)單、患兒耐受性好、安全性高等特點(diǎn)，治療時(shí)操作者經(jīng)鏡頭直視病變組織，將其直接作用于病灶處，利于準(zhǔn)確判斷病情，清理痰栓及呼吸道或肺泡滯留物質(zhì)，有效減輕氣道阻塞，利于促進(jìn)病灶愈合，改善各臨床癥狀［12-13］。甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素，該藥物藥理作用在于減少脂質(zhì)介導(dǎo)產(chǎn)物和炎性細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)免疫的炎性反應(yīng)，降低靜脈抗生素使用劑量及癥狀持續(xù)時(shí)間，具有較強(qiáng)的抗感染作用［14］。另甲潑尼龍具有較強(qiáng)的非特異性抗炎作用，當(dāng)患兒吸收藥物后能夠修復(fù)氣道炎性反應(yīng)引發(fā)的黏液損傷，促進(jìn)上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制病灶進(jìn)展，從而達(dá)到改善各臨床癥狀的目的［15］。由此可見(jiàn)，支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍?jiān)赗MPP治療中能夠有效抑制炎性反應(yīng)，有效緩解各臨床癥狀，獲得較好的臨床效果。

綜上所述，對(duì)于RMPP患兒應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合甲潑尼龍治療能夠有效縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，抑制炎性反應(yīng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性高，療效確切，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突