可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1在急性缺血性腦卒中表達(dá)及與靜脈溶栓預(yù)后和靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系

蔣孝宗，張守成，馬蘭

腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管破裂或閉塞，引起腦血流灌注不足，導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能障礙，其中69.6%～70.8%為急性缺血性腦卒中 （acute ischemic stroke，AIS），具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，造成人們的身體健康和生活質(zhì)量下降［1］。大動(dòng)脈粥樣硬化是AIS發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊破裂形成的血栓最為常見［2］。臨床上治療AIS的核心是盡快把閉塞的血管開通，使缺血的腦組織重新得到血流灌注。靜脈溶栓是開通血管的重要手段，研究證實(shí)4.5 h內(nèi)實(shí)施重組組織型纖溶酶原（recombinant human tissue-type plasminogen activator， rt-PA）靜脈溶栓對AIS病人具有良好的有效性和安全性［3］。然而有報(bào)道顯示rt-PA靜脈溶栓治療會(huì)增加AIS病人出血性轉(zhuǎn)化（HT）的發(fā)生率［4］，因此探索相應(yīng)的預(yù)警生物標(biāo)志物對AIS病人rt-PA靜脈溶栓后治療和臨床轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床價(jià)值。

凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）是動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)生發(fā)展過程中氧化型低密度脂蛋白的跨膜內(nèi)吞受體，在參與動(dòng)脈粥樣硬化的單核細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞表面也同樣表達(dá)［5］。LOX-1的基礎(chǔ)表達(dá)量比較低，但在氧化和炎癥刺激時(shí)表達(dá)升高［6］，同時(shí)膜結(jié)合型LOX-1可以被蛋白酶水解為可溶性LOX-1（sLOX-1）進(jìn)入血液循環(huán)，可以采用ELISA進(jìn)行檢測［7-8］。sLOX-1的生物學(xué)功能尚不完全清楚。Lin等［7］研究顯示血清sLOX-1與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的生物標(biāo)志物。Skarpengland等［8］研究表明sLOX-1在缺血性卒中和短暫性腦缺血病人血漿中升高，在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化且無任何缺血事件的病人中sLOX-1同樣升高。目前，sLOX-1與rt-PA靜脈溶栓預(yù)后的相關(guān)性研究較少，與腦出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系也不清楚本研究旨在探討sLOX-1在AIS病人血漿的表達(dá)，評估sLOX-1對AIS病人rt-PA靜脈溶栓后神經(jīng)功能損傷及腦出血轉(zhuǎn)化的預(yù)警作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年6月南京市高淳人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的AIS病人104例作為AIS組，入組標(biāo)準(zhǔn)：所有入組病例診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)和溶栓指征（2014）［9］；發(fā)病時(shí)間＜4.5 h，接受rt-PA靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；NIHSS評分≥25分的重癥病人；近期有胃腸道、痔瘡、泌尿系統(tǒng)、牙齦等活動(dòng)性出血病人；口服抗凝藥且INR＞1.7者；既往有顱內(nèi)出血史者；合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤等惡性腫瘤病人；合并嚴(yán)重肝腎功能損傷、糖尿病、心肌梗死等其他不適合溶栓病癥病人；未能完成隨訪者。病人或其近親屬均已簽訂知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 靜脈溶栓治療靜脈滴注0.9 mg/kg（最大劑量不超過90 mg）rt-PA，其中10%采用靜脈推注在開始1 min內(nèi)完成，剩下的90%藥物溶解在100 mL的生理鹽水中，持續(xù)滴注1 h左右完成，用藥后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人狀態(tài)。

1.3 臨床資料與評價(jià)方法病人入院后記錄性別、年齡、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓等基礎(chǔ)資料。采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NHISS）［10］評價(jià)入院時(shí)神經(jīng)功能損害嚴(yán)重程度。 rt-PA靜脈溶栓治療后14 d行頭顱MRI檢查，判斷病人有無腦出血轉(zhuǎn)化（HT），90 d電話隨訪，采用改良Rankin評分（Modified Rankin scale，mRS）評估病人預(yù)后狀態(tài)，mRS≤2分者為預(yù)后良好組，mRS＞2分著為預(yù)后不良組。

1.4 標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測病人就診入院后采集靜脈血5 mL兩管，3 000 r/min 離心15 min分離血清，一管于-80 ℃超低溫冰箱內(nèi)凍存，采用ELISA法測定sLOX-1；另一管分離血清后于日立7600生化儀上測定膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析；以預(yù)后狀態(tài)為因變量，采用logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血sLOX-1表達(dá)與AIS病人臨床資料的關(guān)系本研究共納入AIS病人104例，高sLOX-1表達(dá)（sLOX-1≥2 μg/L）病人36例，低sLOX-1表達(dá)（sLOX-1＜2 μg/L）病人68例。與低sLOX-1表達(dá)組相比，高sLOX-1表達(dá)組年齡更高，病癥更加嚴(yán)重，NHISS評分顯著增大，白細(xì)胞顯著升高，eGFR、UA顯著降低（均P＜0.05）。兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、飲酒史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、責(zé)任梗死病人比例、溶栓時(shí)間、ALT、AST、TC、TG等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 高sLOX-1組與低sLOX-1組急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較

2.2 外周血sLOX-1表達(dá)與AIS病人rt-PA靜脈溶栓后預(yù)后的關(guān)系本研究104例行rt-PA靜脈溶栓治療的AIS病人中，預(yù)后良好者69例（66.3%），預(yù)后不良者35例（33.7%），預(yù)后不良組sLOX-1表達(dá)顯著高于預(yù)后良好組［（2.18±0.71）比（1.67±0.53）］。9例（8.65%）發(fā)生腦HT，腦HT組sLOX-1表達(dá)顯著高于非腦HT組（2.34±0.83）比（1.76±0.59）。

2.3 sLOX-1預(yù)測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預(yù)后的logistic回歸分析單因素logistic回歸分析顯示，年齡、溶栓時(shí)間、NHISS評分、WBC、eGFR、UA、sLOX-1對AIS病人預(yù)后影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將上述變量納入多因素logistic回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過年齡、溶栓時(shí)間、NHISS評分、eGFR等校正過后，sLOX-1仍然是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 sLOX-1預(yù)測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預(yù)后的logistic回歸分析

2.4 sLOX-1預(yù)測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人腦HT的logistic回歸分析單因素logistic回歸分析顯示，年齡、NHISS評分、溶栓時(shí)間、UA、sLOX-1對行rt-PA靜脈溶栓AIS病人腦HT發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)過年齡、NHISS評分、溶栓時(shí)間等校正過后， sLOX-1仍然是AIS病人發(fā)生腦HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是腦卒中的病理基礎(chǔ)，主要由原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化引起，LOX-1是血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化低密度脂蛋白的主要受體，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用［11］。sLOX-1是膜結(jié)合型LOX-1被蛋白酶水解后的可溶型，可以反映LOX-1的表達(dá)，有研究結(jié)果顯示sLOX-1在AIS病人血漿中表達(dá)顯著升高，與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和急性卒中的發(fā)病率密切相關(guān)［8，12］。本研究結(jié)果顯示相比于低sLOX-1表達(dá)組，高sLOX-1表達(dá)組病癥更加嚴(yán)重，NHISS評分顯著增大，白細(xì)胞顯著升高，eGFR、UA顯著降低（均P＜0.05），提示sLOX-1高表達(dá)AIS病癥嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，與以往的研究結(jié)果一致［13］。

表3 sLOX-1預(yù)測行rt-PA靜脈溶栓AIS病人腦出血性轉(zhuǎn)化的logistic回歸分析

目前治療AIS的關(guān)鍵是盡快開通閉塞的血管，使血流重新灌注缺血的腦組織，減小神經(jīng)細(xì)胞損傷。靜脈溶栓是開通閉塞血管的重要方式，歐洲卒中組織（ESO）強(qiáng)烈推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS病人行rt-PA靜脈溶栓治療［14］。sLOX-1不僅可以評估卒中的嚴(yán)重程度和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度，還可以預(yù)測卒中病人的長期功能結(jié)局［15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)行rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良組sLOX-1表達(dá)顯著高于預(yù)后良好組，多因素logistic回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過年齡、溶栓時(shí)間、NHISS評分、eGFR等校正過后，sLOX-1仍然是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LOX-1與其配體氧化型低密度脂蛋白結(jié)合后，使局部氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，核轉(zhuǎn)錄因子-κB等細(xì)胞因子增加，進(jìn)而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成加快，同時(shí)增加斑塊不穩(wěn)定性［16］。程啟慧等［17］研究結(jié)果表明H型高血壓合并急性缺血性卒中病人血清sLOX-1顯著高于H型高血壓非急性缺血性腦卒中病人，且可以輔助判斷H型高血壓合并急性缺血性腦卒中病人病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。

腦HT是rt-PA靜脈溶栓后非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，屬于AIS病人腦梗死區(qū)的繼發(fā)性出血?；€NIHSS評分較高、基線收縮壓高、溶栓24 h內(nèi)血壓變異性大都是靜脈溶栓后HT發(fā)生的危險(xiǎn)因素［18］。腦HT的病理機(jī)制是AIS病人腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致的紅細(xì)胞外滲。Lox-1介導(dǎo)oxLDL誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和過早衰老，與分泌多種衰老相關(guān)促炎因子和衰老擴(kuò)散密切相關(guān)［19］。本研究通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)sLOX-1是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人發(fā)生腦HT的危險(xiǎn)因素，經(jīng)過年齡、NHISS評分、溶栓時(shí)間等校正過后， sLOX-1仍然是AIS病人發(fā)生腦HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，通過建立logistic回歸模型，結(jié)果表明sLOX-1是行rt-PA靜脈溶栓AIS病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是AIS病人發(fā)生腦HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也有一些不足，如研究的病例數(shù)較少，未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清 sLOX-1的水平變化，也并未探討LOX-1的具體作用機(jī)制，這都有待在接下來的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步探討。