胃癌根治術(shù)后合并肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建及奧曲肽預(yù)防作用

馮貴生，艾正友，付林

胃癌根治術(shù)（radical gastrectomy， RG）后合并肺 部感染是最常見的癥狀之一，部分文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)胃癌切除術(shù)后發(fā)生率甚至高達(dá)39%［1］。因此，早期對于胃癌病人進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)篩查，在預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生以及改善胃癌病人預(yù)后方面具有重要意義。本研究選取280例接受RG治療的胃癌病人為研究對象，采用logistic回歸分析篩選出影響RG合并肺部感染的危險(xiǎn)因素，并建立相應(yīng)的列線圖評估模型，為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析簡陽市人民醫(yī)院2015年5月至2019年5月收治的280例行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（RG）的病人的病例資料，根據(jù)臨床資料中是否發(fā)生肺部感染分為感染組與未感染組。同時(shí)采用前瞻性分析，另外從2019年3月至2020年10月采用隨機(jī)數(shù)字表法選取92例需行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的病人分為觀察組與對照組，各46例，對照組病人行常規(guī)西醫(yī)及手術(shù)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行奧曲肽治療，觀察其對病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用。病人及其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)診斷為胃腺癌的病人；②肺部感染符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016版）中有關(guān)肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，即具備相應(yīng)的感染誘因、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無臟器或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②行RG治療的適應(yīng)證病人；③術(shù)后病人各類并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等記錄較為完整；④無急性穿孔、腸梗阻等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯周圍組織；②術(shù)中由于特殊情況病人需要從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；③存在認(rèn)知功能異常的病人；④臨床資料不全的病人。

1.4 觀察指標(biāo)本研究納入的所有研究對象均采取單因素回歸分析，主要觀察指標(biāo)為性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、吸煙史、慢性阻塞性肺?。–OPD）、肺氣腫、冠心病史、抗生素治療史、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、病理分期、吞咽障礙、腫瘤長徑、浸潤深度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃管留置及口腔護(hù)理等；初步評估給予奧曲肽給藥治療后胃癌病人并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括吻合口出血、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用logistic回歸分析篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素后利用R軟件建立相應(yīng)的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并使用Calibration與Bootraps內(nèi)外部驗(yàn)證法評估模型的預(yù)測效能，采用ROCR制定相應(yīng)的ROC評估曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本信息資料單因素分析兩組病人的年齡、高血脂史、吸煙史、抗生素治療史、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、病理分期、吞咽障礙、腫瘤直徑、浸潤深度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃管留置及口腔護(hù)理的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 胃癌根治術(shù)術(shù)后合并肺部感染的單因素分析/例

續(xù)表1胃癌根治術(shù)術(shù)后合并肺部感染的單因素分析/例

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果根據(jù)胃癌根治術(shù)后病人是否并發(fā)肺部感染將病人分為感染組與未感染組，通過一般基本信息資料對比結(jié)果，對年齡、高血脂史、吸煙史、抗生素治療史、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、病理分期、吞咽障礙、腫瘤直徑、浸潤深度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃管留置及口腔護(hù)理等數(shù)據(jù)作二元logistic回歸分析，結(jié)果表明：高血脂史、吸煙史、抗生素治療史、術(shù)前血紅蛋白、吞咽障礙、腫瘤長徑、浸潤深度、術(shù)中出血量及口腔護(hù)理的P＞0.05，因此予以剔除，篩選出年齡、術(shù)前白蛋白、病理分期、手術(shù)時(shí)間、胃管留置為胃癌病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.3 影響胃癌根治術(shù)后病人合并肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)模型的建立與驗(yàn)證基于上述篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立了預(yù)測胃癌病人行根治術(shù)后合并肺部感染風(fēng)險(xiǎn)概率的列線圖模型，通過對各因素分類進(jìn)行賦值，對每位病人總分值進(jìn)行對照，從而給出術(shù)后合并肺部感染的概率。為確保樣本的準(zhǔn)確性，采用內(nèi)部數(shù)據(jù)驗(yàn)證法，構(gòu)建驗(yàn)證集，對比兩者差異，結(jié)果顯示：建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為0.82，95%CI：（0.68，0.96）和 0.81，95%CI：（0.68，0.94）；兩組的校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好；兩組ROC曲線下面積（AUC）分別為0.82和0.81，證明本次模型具有良好的預(yù)測精準(zhǔn)度。

表2 胃癌根治術(shù)術(shù)后合并肺部感染的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 奧曲肽治療后兩組病人的并發(fā)癥情況觀察組發(fā)生不良反應(yīng)事件11件，其中癥狀表現(xiàn)出吻合口瘺1件、胰瘺1件、腸梗阻2件、肺部感染5件及其他情況2件，對照組發(fā)生不良反應(yīng)29件，其中癥狀表現(xiàn)出吻合口瘺2件、胰瘺3件、淋巴瘺2件、腸梗阻5件、肺部感染13件及其他4件，兩組不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.52，P＜0.05）。另單獨(dú)對比肺部感染可見，觀察組發(fā)生肺部感染的例數(shù)明顯低于對照組（χ2=4.42，P＜0.05）。

3 討論

RG雖作為胃癌病人較為有效的治療方式，術(shù)后并發(fā)癥問題仍是臨床醫(yī)師亟待解決的問題。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%～45.8%，其中肺部并發(fā)癥發(fā)生率最高，若病人術(shù)后合并肺部感染，加之自身抵抗力較差，很容易進(jìn)展為重癥肺炎，死亡率極高［3-4］。本研究結(jié)果顯示，胃癌病人RG治療后合并肺部感染的發(fā)生率為16.43%（46/280），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，提示術(shù)后肺部并發(fā)癥形勢依然嚴(yán)峻，因此找出影響RG病人合并肺部感染的危險(xiǎn)因素，并在早期采取干預(yù)措施對改善預(yù)后、降低肺部并發(fā)癥具有重要意義。

本研究基于單因素、logistic多因素回歸分析篩選出年齡≥60歲、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、手術(shù)時(shí)間≥3 h、病理分期為Ⅲ～Ⅳ期、留置胃管為影響RG病人合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。年齡作為本研究的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，46例發(fā)生肺部感染的病例數(shù)中32例病人為65歲以上年齡，發(fā)生率達(dá)到了69.57%（32/46），主要認(rèn)為，年齡越大的病人機(jī)體器官生理功能減退，常合并各類基礎(chǔ)疾病，自身抵抗力較一般人群更差，因此對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)的能力明顯降低，極易發(fā)生感染［5］。國外文獻(xiàn)報(bào)道，老年性腹部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)到了58.3%，住院時(shí)間與治療費(fèi)用較普通人群明顯增加［6］。術(shù)前白蛋白是反應(yīng)胃癌病人體內(nèi)營養(yǎng)吸收與消耗的指標(biāo)，可反映出人體所處的營養(yǎng)狀態(tài)與疾病的嚴(yán)重程度［7］。本研究中60.87%（28/46）發(fā)生肺部感染的病人術(shù)前白蛋白水平＜35 g/L，表現(xiàn)為低白蛋白血癥，使得病人免疫功能變差，與此同時(shí)，肺部感染也會(huì)加重術(shù)前低白蛋白血癥，二者相互影響，形成惡性循環(huán)；此外術(shù)前營養(yǎng)不良也可能通過影響病人呼吸肌的結(jié)構(gòu)與功能，減小呼吸肌動(dòng)力，影響肺功能，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生［8-9］。手術(shù)時(shí)間作為影響RG病人合并肺部感染的重要因素，首先手術(shù)時(shí)間的長短決定了手術(shù)的創(chuàng)傷以及手術(shù)難度的大小，手術(shù)時(shí)間的延長也會(huì)隨之增加麻醉時(shí)間，麻醉過程中常須使用氣管插管，使病人可肺部直通外界空氣環(huán)境，進(jìn)而大量的細(xì)菌通過管道進(jìn)入病人下呼吸道，引起肺炎發(fā)生［10］。胃癌的TNM分期對病人預(yù)后的影響已被國內(nèi)外公認(rèn)［11］，本研究中發(fā)生術(shù)后肺部感染病例中80.43%（37/46）的病人病理分期處于Ⅲ～Ⅳ期，由于該階段的病人5年生存率遠(yuǎn)低于40%以下［12］，機(jī)體免疫能力明顯較低，因此預(yù)后就越差。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，留置胃管可減少術(shù)后吻合口的張力進(jìn)而減少吻合口瘺、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，然而作為一種侵襲性的操作，常會(huì)導(dǎo)致微生物滋生進(jìn)而引發(fā)肺部感染。此外，本研究納入的肺部相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)分析后均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究為單中心臨床研究有關(guān)。

本次研究基于上述篩選出的危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測RG病人合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的列線圖模型，此外為保證模型評估的準(zhǔn)確性，避免過度擬合，本文采用內(nèi)外部驗(yàn)證途徑對模型進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示，建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為 0.82，，95%CI：（0.68，0.96）和 0.81，95%CI：（0.68，0.94），兩組的校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好，ROC曲線下面積（AUC）分別為0.82和0.81，證明本次模型具有良好的預(yù)測精準(zhǔn)度。

奧曲肽是一種人工合成的生長抑素類藥物，具有強(qiáng)烈抑制激素分泌的作用，可通過直接或間接的作用于內(nèi)臟血管平滑肌進(jìn)而減少內(nèi)臟血流量，可通過抑制胃液分泌進(jìn)而產(chǎn)生胃黏膜屏障作用，也可通過促進(jìn)血小板聚集進(jìn)而產(chǎn)生對胃癌病人術(shù)后吻合口出血的控制作用，且臨床常用于治療上消化道出血［13-14］。本研究中結(jié)果顯示，奧曲肽可通過上述各類作用導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率明顯較常規(guī)組減少，具有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，年齡≥60歲、術(shù)前白蛋白＜35 g/L、手術(shù)時(shí)間≥3 h、病理分期為Ⅲ～Ⅳ期、留置胃管為影響RG病人合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)本研究建立的列線圖模型對胃癌病人RG后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測與評估，進(jìn)而改善病人預(yù)后。奧曲肽可顯著降低RG術(shù)后肺部感染，減少術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率。