李世添,陳宇明,韋吉偉
目前臨床上治療ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的首要方法為直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI),大多數(shù)STEMI病人經(jīng)PCI治療后可恢復(fù)有效血流再灌注,改善心肌缺血,緩解臨床癥狀[1]。但需要指出的是,這類病人在PCI治療后心肌梗死、心力衰竭、再狹窄、心源性休克、心血管死亡等主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)的發(fā)生率仍然處于較高水平[2]。因此,如何有效、準確地預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后MACE的發(fā)生是臨床需要面臨的重大問題。已有研究證實[3-4],血小板/淋巴細胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/rymphocyte ratio,NLR)與機體炎癥、血栓形成密切相關(guān),對心肌梗死病人冠脈血管病變程度以及預(yù)后有較強的預(yù)測作用,在心血管相關(guān)疾病的診治中受到了廣泛的關(guān)注。另外,全球急性冠狀動脈事件注冊(globe register acute coronary events,GRACE)評分屬于一項前瞻性、國際性的急性冠狀動脈事件注冊研究項目,采用該方法對心肌梗死病人進行危險分層評分在預(yù)測病人近期、遠期預(yù)后均具有較高的準確性[5]?;谏鲜隼碚?,本研究以行直接PCI治療的135例STEMI病人為研究對象,分析了PLR、NLR及GRACE評分對其術(shù)后MACE的預(yù)測作用。
1.1 一般資料樣本量估算方式:前期預(yù)試驗顯示PLR、NLR、危險分層評分受試者操作特征(ROC)曲線下面積(AUC)>0.7,MACE發(fā)生率為31.7%。取α=0.05,β=0.1,MACE和非MACE比例為3∶7,采用PASS11估算樣本量顯示需納入36例MACE病人和84例非MACE病人,考慮5%的脫落率,研究需納入38例MACE病人和89例非MACE病人。選取2018年1月至2019年12月在南寧市第六人民醫(yī)院行直接PCI治療的STEMI病人135例,根據(jù)術(shù)后30 d內(nèi)是否發(fā)生MACE分為MACE組(n=42)和非MACE組(n=93),其中MACE包括心絞痛13例,心律失常15例,再次心肌梗死8例,急性心衰發(fā)作5例,心源性死亡1例。納入標準:(1)符合STEMI臨床診斷標準,即胸痛持續(xù)30 min以上,且心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm或出現(xiàn)新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯;(2)發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療;(3)病人及其近親屬對治療方式、注意事項知情,且自愿簽署同意書;(4)臨床資料齊全,可積極配合隨訪工作。排除標準:(1)存在PCI治療禁忌證或?qū)β樽硭幬?、治療藥物過敏者;(2)精神病或嚴重意識障礙癥的病人;(3)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)缺陷、急慢性感染等病癥的病人;(4)近期有輸血史或使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者;(5)肝腎功能嚴重不全者;(6)依從性差;(7)自愿退出者。兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、冠脈病變Gensini積分等基線資料經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
表1 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)135例一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 PCI治療方法 病人入院確診后均行PCI治療,治療前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg,并經(jīng)靜脈注射低分子肝素100 U/kg。病人取平臥位,以1.0%的利多卡因進行局部麻醉后于手腕上橈動脈進行穿刺,待穿刺針到達血管腔后穿刺血管并固定針鞘退內(nèi)針,有血液滲出時置入導(dǎo)絲。經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確血管病變部位、性質(zhì)后沿導(dǎo)絲將支架球囊導(dǎo)管送至病變血管處進行擴張,并放置支架。術(shù)后均給予口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d,連續(xù)服用12個月。
1.2.2 實驗室檢查 PCI術(shù)后7 d抽取病人靜脈血,采用全自動血液分析儀檢測白細胞計數(shù)(leukocyte,Leu)、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil,Neu)、淋巴細胞計數(shù)(lymphocyte,Lym)、血小板計數(shù)(platelet,PLT)等項目,并計算PLR、NLR。根據(jù)檢測和計算結(jié)果,中位PLR=129.70,中位NLR=5.44,設(shè)定PLR<129.70表示低PLR、PLR≥129.70表示高PLR,NLR<5.44表示低NLR、NLR≥5.44表示高NLR。
1.2.3 危險分層評分 采用GRACE評分[6]標準對病人進行危險分層評分,該評分系統(tǒng)主要從病人年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killp分級、ST段偏移、入院時心臟驟停、心肌損傷標志物水平等方面進行評估,積分≥140分表示高危、109分≤積分<140分表示中危、積分≤108分表示低危。
1.3 觀察指標(1)記錄MACE組和非MACE組病人PLR、NLR以及GRACE評分,并分析是否存在顯著性差異。(2)比較高PLR病人和低PLR病人、高NLR和低NLR病人以及不同GRACE評分病人MACE的發(fā)生情況。(3)以ROC的AUC評估PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合對STEMI病人術(shù)后MACE的預(yù)測價值。
1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,正態(tài)分布的計量資料以±s表示,采用t檢驗,偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下、上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用秩和檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗;采用MedCalc軟件繪制PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合的ROC曲線,并比較曲線下面積(AUC)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組PLR、NLR、GRACE評分比較MACE組PLR、NLR、GRACE評分均高于非MACE組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)135例PLR、NLR、GRACE 評分比較/± s
表2 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)135例PLR、NLR、GRACE 評分比較/± s
注:PLR為血小板/淋巴細胞比值,NLR為中性粒細胞/淋巴細胞比值,MACE為主要心血管不良事件。
組別MACE組非MACE組t值P值例數(shù)42 93 PLR 128.4±13.6 112.2±21.6 4.47<0.001 NLR 5.74±1.42 5.12±1.13 2.72 0.007 GRACE評分/分138.0±15.0 106.0±24.0 7.96<0.001
2.2 不同水平 PLR、NLR、GRACE評分病人MACE發(fā)生率比較高PLR的STEMI病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率高于低PLR的病人,高NLR的STEMI病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE的發(fā)生率高于低NLR病人,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GRACE評分越高,STEMI病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率越高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 不同水平PLR、NLR、GRACE評分病人MACE發(fā)生率比較/例(%)
2.3 PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合對STEMI病人PCI術(shù)后30 d MACE的預(yù)測價值繪制ROC曲線分析顯示,PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后30 d MACE的AUC分別為 0.74、0.75、0.79、0.86(P<0.05)。分析結(jié)果顯示,三者聯(lián)合預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生MACE的AUC均顯著大于PLR、NLR、GRACE評分(P=0.041、0.002、0.011)。見表4。
表4 PLR、NLR、GRACE評分及三者聯(lián)合預(yù)測MACE的ROC曲線分析
隨著老齡化社會的加速發(fā)展以及人們生活水平的改善,急性心肌梗死的臨床發(fā)病率呈持續(xù)攀升趨勢,其中以ST段抬高型心肌梗死最為嚴重,尤其是對老年病人而言,預(yù)后較差。近年來我國醫(yī)療技術(shù)水平以及護理服務(wù)得到了快速提升,多數(shù)STEMI病人通過藥物、手術(shù)治療后明顯改善了病人的臨床癥狀及預(yù)后,但是對于一些高危人群而言,術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生情況仍然較多。目前對于心肌梗死病人術(shù)后MACE的發(fā)生影響因素以及能夠預(yù)測病人預(yù)后的標志物是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點問題之一。有學者指出,STEMI病人經(jīng)PCI治療后發(fā)生MACE的獨立危險因素包括年齡、糖尿病史、高血壓病史、NLR升高等,并認為針對這類病人應(yīng)當采取有效的干預(yù)措施以降低術(shù)后MACE的發(fā)生率[7]。王彥春等[8]研究也表明 ,高NLR、高PLR是STEMI合并2型糖尿病病人行PCI治療后近期心血管事件發(fā)生的獨立危險因素,動態(tài)監(jiān)測病人NLR、PLR有利于評估其MACE的發(fā)生風險。
中性粒細胞與機體炎癥反應(yīng)密切相關(guān),其胞質(zhì)中儲存的抗微生物蛋白質(zhì)、蛋白酶、膜內(nèi)皮細胞受體黏附分子、可溶性炎癥介質(zhì)等因子在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用。有研究指出,中性粒細胞被激活后可釋放氧自由基,對心肌細胞的細胞膜產(chǎn)生直接損失,導(dǎo)致心肌細胞壞死,同時可釋放血管活性因子刺激血管增生,加重心肌纖維化[9]。而淋巴細胞具有減少炎性因子釋放、促進抗炎因子分泌的作用,其3種亞群即T細胞、B細胞、NK細胞在機體免疫應(yīng)答中具有重要的意義。NLR指標綜合了上述兩種細胞的變化情況,更利于反映機體炎癥水平。另外,高活性血小板增多屬于急性心肌梗死發(fā)病的中間環(huán)節(jié),PLR的升高被認為與機體炎癥反應(yīng)發(fā)生以及血栓形成有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn),STEMI病人經(jīng)PCI治療后,發(fā)生MACE的病人PLR、NLR高于未發(fā)生MACE的病人(P<0.05),并且高PLR、高NLR的病人術(shù)后MACE發(fā)生率更高(P<0.05),證實了 PLR、NLR 升高與 STEMI病人術(shù)后MACE的發(fā)生有關(guān),這與高亞松、丁超[11]結(jié)果相符。
GRACE評分于1999年由Granger等學者創(chuàng)立,從Killip分級、收縮壓、心率、年齡等8個指標對心肌梗死病人進行危險分層評分,在預(yù)測病人住院期間及出院后6個月內(nèi)預(yù)后情況至關(guān)重要[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)生MACE的病人GRACE評分要高于未發(fā)生MACE的病人(P<0.05),且隨著GRACE評分越高,發(fā)生MACE的風險也越大(P<0.05),提示STEMI病人行PCI治療后進行GRACE評分有利于評估病人發(fā)生MACE的風險。近年來,采用GRACE評分與實驗室指標對心肌梗死病人預(yù)后情況進行評估成為了醫(yī)學領(lǐng)域的研究熱點。王素玲等[13]研究指出,急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的病人GRACE評分、N-末端腦鈉肽前體、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平明顯增加,可作為預(yù)測心肌梗死病人術(shù)后MACE發(fā)生的標志物。王夏芹等[14]研究表明,NLR能夠很好地預(yù)測不穩(wěn)定心絞痛病人冠脈病變的嚴重程度,其與GRACE評分存在正相關(guān)性。本研究通過繪制PLR、NLR、GRACE評分以及三者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),PLR、NLR、GRACE評分以及三者聯(lián)合應(yīng)用的AUC分別為0.74、0.75、0.79、0.86(P<0.05),且三者聯(lián)合的AUC大于任一單獨指標(P<0.05),這說明綜合PLR、NLR、GRACE評分對STEMI病人術(shù)后MACE的發(fā)生更具預(yù)測價值。但本研究存在一定的不足:①盡管本研究樣本量可滿足臨床研究要求,但相對而言病例較少,且為單中心研究,結(jié)論有一定的局限性;②入選病例的選擇可能存在偏倚,一些被排除的病人預(yù)后可能更差;③本研究主要談久了PLR、NLR、GRACE評分對STEMI病人近期MACE的預(yù)測價值,而對于遠期預(yù)后的應(yīng)用價值需要進一步隨訪研究。因此,在本研究的基礎(chǔ)上,后續(xù)將繼續(xù)進行大樣本、多中心研究,以期獲取STEMI病人近、遠期預(yù)后的有效預(yù)測指標,使更多病人從中獲益。
綜上所述,STEMI病人行直接PCI治療后進行PLR、NLR及GRACE評分檢測有利于預(yù)測病人術(shù)后30 d內(nèi)MACE的發(fā)生風險,且三者聯(lián)合的預(yù)測價值更高,臨床應(yīng)當對MACE高危病人采取相應(yīng)的干預(yù)措施,以防不良事件的發(fā)生。