某新冠定點(diǎn)救治醫(yī)院新型冠狀病毒奧密克戎變異株環(huán)境污染調(diào)查

王美霞,史慶豐,李 娜,孫 偉,占蒙娜,郎軍濤,忻 佳,周 瑋,李 培,孟麗麗,劉文娟,王 沖，沈雋霏，米宏霏,高曉東,胡必杰，,潘 玨，

[1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(廈門)院感管理部，福建 廈門 361006； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染管理科，上海 200030； 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科，上海 200030； 4. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200030； 5. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200030； 6. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200030； 7. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200030； 8. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，上海 200030； 9. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200030]

新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)奧密克戎變異株自2021年12月在南非首次報(bào)告以來，迅速取代德爾塔毒株成為全球主要流行株，并導(dǎo)致我國多個(gè)省市疫情的暴發(fā)[1]。全基因組測(cè)序顯示，奧密克戎變異株Spike蛋白有51個(gè)突變位點(diǎn)，使其具有更高的人際傳播速率和更強(qiáng)的免疫逃逸能力[2-3]，導(dǎo)致感染人數(shù)呈指數(shù)級(jí)增長。盡管佩戴口罩已成為日常預(yù)防新冠病毒飛沫傳播的有效方式，但報(bào)道因接觸病毒污染環(huán)境物表面而間接感染的研究[4-5]越來越多，引起了廣泛關(guān)注。

2022年3月起，由新冠病毒奧密克戎變異株引起的上海疫情是我國繼湖北疫情以來波及范圍最廣、感染人數(shù)最多的本土大規(guī)模疫情。新冠定點(diǎn)救治醫(yī)院成為此階段收治新冠病毒感染確診患者的主要場(chǎng)所。新冠病毒感染患者的呼吸道飛沫或體液可污染病區(qū)環(huán)境，一些呼吸道診療操作也可對(duì)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)用品造成污染[6-7]。研究[8]表明，奧密克戎變異株在體外環(huán)境的存活時(shí)間遠(yuǎn)高于其他變異株，給醫(yī)院感染防控帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究對(duì)某收治新冠病毒奧密克戎變異株感染者定點(diǎn)醫(yī)院的公共環(huán)境和不同崗位醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)行采樣，評(píng)估新冠病毒奧密克戎變異株對(duì)環(huán)境的污染能力，為醫(yī)院清潔、消毒提供依據(jù)，以降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2022年5月5日—23日在上海市老年醫(yī)學(xué)中心新冠病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院開展調(diào)查。該定點(diǎn)醫(yī)院是上海市最早設(shè)置的新冠定點(diǎn)救治醫(yī)院之一，5月初轉(zhuǎn)型收治高齡和重癥患者，核定床位數(shù)981張，調(diào)查期間所有床位均收滿。本研究采樣位點(diǎn)包括：①收治患者的公共區(qū)域，包括通往脫卸區(qū)電梯地面和電梯按鈕、走廊公共區(qū)域地面、靜配室臺(tái)面、緩沖間門把鎖、護(hù)士站臺(tái)面(臺(tái)面表面、鼠標(biāo)、按鍵等)、應(yīng)急處置間地面、運(yùn)送清潔物品緩沖間地面、污洗室清洗槽及應(yīng)急處置間放置物品臺(tái)面；②脫卸區(qū)域，包括一脫等候區(qū)地面、一脫區(qū)門(包括門把鎖和門面)、一脫區(qū)脫卸位點(diǎn)(包括地面、鏡子和置物架、脫位垃圾桶踏板和手消毒劑按鈕)及二脫區(qū)脫卸位點(diǎn)(包括地面、緩沖門把手、鏡子和置物架、口罩抽屜、手消毒劑按壓處和垃圾桶踏板)，每次采樣對(duì)所有脫卸位點(diǎn)的同一采樣部位進(jìn)行多點(diǎn)混采；③工作人員的個(gè)人防護(hù)用品，包括外層鞋套底面、外層手套、防護(hù)服、內(nèi)層手套、面屏及裸手。收集工作人員個(gè)人防護(hù)用品污染因素相關(guān)信息，包括性別、崗位、進(jìn)艙時(shí)長、工作日數(shù)、接觸重癥患者情況和高風(fēng)險(xiǎn)操作等，并將基礎(chǔ)疾病依次分類為：①無，即無任何基礎(chǔ)疾病；②輕癥，指合并有基礎(chǔ)疾??；③重癥，指有器官功能障礙；④危重癥，指生命體征不穩(wěn)。

1.2 采樣方法 培訓(xùn)過的醫(yī)院感染專職/兼職人員每2 d采樣1次。該院環(huán)境清潔消毒方式為含有效氯1 000 mg/L的消毒劑擦拭消毒，3次/d。選取每日上午未進(jìn)行環(huán)境物表面消毒前的上述公共區(qū)域和脫卸區(qū)域采樣，同時(shí)隨機(jī)選取6名工作人員進(jìn)行防護(hù)用品采樣，共完成10次采樣。采樣步驟為：①環(huán)境采樣，使用蘸有病毒保存液的采樣拭子對(duì)各采樣點(diǎn)涂抹采樣，采樣面積≥5 cm×5 cm，隨后將拭子放置于新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測(cè)試劑管(上海之江生物有限公司)中；②醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品采樣，使用采樣拭子對(duì)各采樣點(diǎn)涂抹采樣，防護(hù)服、外層鞋套和面屏的采樣面積≥5 cm×5 cm，外層手套、內(nèi)層手套和裸手進(jìn)行全表面采樣，隨后將拭子放置于新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測(cè)試劑管中送檢。

1.3 核酸檢測(cè) 使用AutraMic mini 4800 Plus全自動(dòng)核酸提取純化儀(之江生物)，吸取300 μL標(biāo)本溶液后，分析系統(tǒng)按程序提取核酸，并采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction, PCR)擴(kuò)增及檢測(cè)目標(biāo)基因(ORF1ab基因、N基因和E基因)。根據(jù)“新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測(cè)試劑盒”說明書，Ct閾值≤43為陽性。

1.4 結(jié)果判定 根據(jù)3個(gè)基因的擴(kuò)增曲線進(jìn)行綜合判定，至少2個(gè)基因陽性判定為新冠病毒奧密克戎變異株雙陽標(biāo)本，僅有1個(gè)基因陽性判定為新冠病毒奧密克戎變異株單陽標(biāo)本，3個(gè)基因均為陰性判定為新冠病毒奧密克戎變異株陰性標(biāo)本。

2 結(jié)果

2.1 病區(qū)公共區(qū)域環(huán)境污染情況 共采集100份病區(qū)公共區(qū)域環(huán)境標(biāo)本，其中18份標(biāo)本新冠病毒核酸檢測(cè)單陽，12份標(biāo)本雙陽，環(huán)境總陽性率為30.00%。脫卸區(qū)電梯地面、走廊公共區(qū)域地面、脫卸電梯按鈕陽性率最高，分別為60.00%、60.00%、40.00%。見表1。

表1 公共區(qū)域環(huán)境新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果

2.2 脫卸區(qū)域環(huán)境污染情況 一脫區(qū)和二脫區(qū)各采集60份環(huán)境標(biāo)本。一脫區(qū)環(huán)境標(biāo)本新冠病毒核酸總檢出率為18.33%(11/60)，各采樣位點(diǎn)中脫位地面、脫卸區(qū)鏡子及等候區(qū)地面檢出率最高(30.00%)，其次為脫位垃圾桶踏板(20.00%)，手消毒劑按鈕和一脫區(qū)門未檢出新冠病毒。二脫區(qū)僅1份地面標(biāo)本檢測(cè)出新冠病毒，檢出率為1.67%(1/60)。見表2。公共環(huán)境包括脫卸區(qū)陽性標(biāo)本的ORF1ab基因平均Ct值為36.58±1.79，N基因平均Ct值為37.46±2.60，見圖1a。

表2 脫卸區(qū)域環(huán)境采樣新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果

注：a為公共環(huán)境及脫卸區(qū)新冠病毒核酸檢測(cè)Ct值；b為個(gè)人防護(hù)用品新冠病毒核酸檢測(cè)Ct值。

2.3 個(gè)人防護(hù)用品污染情況 60名污染區(qū)工作人員接受個(gè)人防護(hù)用品的新冠病毒污染調(diào)查，13名醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品新冠病毒核酸檢測(cè)單基因陽性，16名雙基因陽性，總污染率為48.33%。外層鞋套鞋底、外層手套和防護(hù)服的新冠病毒核酸陽性率最高，分別為35.00%、21.67%、8.33%。見表3。個(gè)人防護(hù)用品所有檢出新冠病毒的ORF1ab基因平均Ct值為36.70±1.69，N基因平均Ct值為37.75±2.10(見圖1b)。外層鞋套、外層手套和防護(hù)服ORF1ab基因平均Ct值分別為36.22±1.91、36.70±1.31、37.59±1.77；N基因平均Ct值分別為37.11±2.24、38.75±1.60、37.85±2.03。

表3 個(gè)人防護(hù)用品不同部位新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果

2.4 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品污染因素分析 調(diào)查人員中53.33%為男性，醫(yī)生占45.00%，16.67%接觸重癥患者，進(jìn)艙時(shí)間中位數(shù)為2.50 h，一線平均工作日數(shù)36.08 d。單因素分析顯示，不同崗位個(gè)人防護(hù)用品新冠病毒核酸檢出構(gòu)成比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)；進(jìn)一步采用Bonferroni法兩兩比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生個(gè)人防護(hù)用品新冠病毒檢出情況高于其他人員(兩兩比較P=0.0283)，雙陽檢出率分別為37.04%、27.27%、13.64%。此外，高風(fēng)險(xiǎn)操作人員新冠病毒核酸檢出構(gòu)成高于未進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作人員，雙陽檢出率分別為45.45%、22.45%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品新冠病毒污染相關(guān)因素單因素分析

3 討論

新冠病毒奧密克戎變異株可通過多種方式污染病區(qū)環(huán)境，并隨著工作人員的操作和移動(dòng)路線導(dǎo)致更多污染。本研究所涉及的定點(diǎn)醫(yī)院的病房和脫卸區(qū)域分屬不同樓層，所有污染區(qū)工作人員均需乘坐電梯去獨(dú)立的脫卸樓層脫卸防護(hù)用品。盡管采樣點(diǎn)分屬不同區(qū)域，但走廊公共區(qū)域的地面和污染電梯的地面陽性率高達(dá)60.00%，一脫等候區(qū)地面和脫卸位點(diǎn)地面陽性率為30.00%，且工作人員的外層鞋套污染率為35.00%，表明新冠病毒奧密克戎變異株可污染病區(qū)地面，并隨著工作人員的行進(jìn)造成地面污染。

此外，脫卸電梯按鈕、靜配室臺(tái)面、緩沖間門把鎖、護(hù)士站臺(tái)面(表面、鼠標(biāo)、按鍵)等手高頻接觸的物體表面也有不同程度的污染，工作人員外層手套的采樣結(jié)果顯示污染率高達(dá)21.67%，表明醫(yī)務(wù)人員的手可能是造成應(yīng)急處置間地面和清潔物品傳遞緩沖間物體表面污染的重要原因。脫卸區(qū)是最易被新冠病毒污染的區(qū)域，但本研究一脫區(qū)新冠病毒整體污染率為18.33%，低于2019年原始新冠病毒環(huán)境污染研究結(jié)果[9-10]，可能與該院日常消毒頻次較為頻繁有關(guān)。汪邦芳等[11]使用“四脫區(qū)法”后，地面新冠病毒污染率隨著脫卸流程最終降為0，該院對(duì)二脫區(qū)持續(xù)3個(gè)月的環(huán)境采樣幾乎未發(fā)現(xiàn)陽性樣本，表明合理設(shè)置脫卸區(qū)域與按流程脫卸可避免新冠病毒的接觸污染。

目前臨床標(biāo)本主要通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)新冠病毒核酸，根據(jù)3個(gè)靶向基因的Ct值可判別是否存在新冠病毒，但無法區(qū)分病毒是否存活。Ke等[12]對(duì)60例新冠病毒感染者每日持續(xù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果表明，若新冠病毒核酸Ct值超過28，患者將不再脫落活病毒，Ct值超過35的標(biāo)本不再能分離出具有傳染性的病毒。盡管有研究[13]發(fā)現(xiàn)新冠病毒奧密克戎變異株在塑料物體表面最長可存活8 d，但75%乙醇作用15 s后可滅活包括奧密克戎變異株在內(nèi)的所有新冠病毒，而碘伏、75%乙醇、季銨鹽消毒劑以及紫外線照射消毒對(duì)病毒RNA的清除效果較差，作用前后Ct值基本無變化[14]。本研究中，公共區(qū)域、脫卸區(qū)域的環(huán)境陽性標(biāo)本與個(gè)人防護(hù)用品陽性標(biāo)本的Ct值多集中在35以上，且半數(shù)為單個(gè)基因陽性；同時(shí)，病區(qū)環(huán)境由工作人員每日持續(xù)消毒，故陽性標(biāo)本很可能為不具傳染性的死新冠病毒核酸片段。

本研究中，新冠病毒奧密克戎變異株對(duì)鞋套和外層手套污染率高于既往研究[15-17],一方面推測(cè)與手套材質(zhì)、不同采樣時(shí)間和接觸患者時(shí)長有關(guān)，另一方面可能與新冠病毒奧密克戎變異株具有較高環(huán)境存活穩(wěn)定性有關(guān)[18]。5名工作人員防護(hù)服新冠病毒核酸檢測(cè)陽性，推測(cè)污染主要來源于血液、體液噴濺的侵入性操作。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)生崗位以及高風(fēng)險(xiǎn)操作是個(gè)人防護(hù)用品新冠病毒檢測(cè)陽性的高危因素，這與該院ICU醫(yī)生需對(duì)患者開展吸痰、高流量吸氧及支氣管鏡等血液、體液噴濺高風(fēng)險(xiǎn)操作有關(guān)。由于新冠病毒核酸陽性鞋套和外層手套多為Ct值36以上的單陽樣本，且工作人員在污染區(qū)頻繁進(jìn)行手清潔，推測(cè)鞋套和外層手套被不具備傳染性的新冠病毒核酸片段污染。

本研究存在一定局限性。首先，個(gè)人防護(hù)用品污染的標(biāo)本量相對(duì)較少；其次，未能將公共環(huán)境的Ct值與患者新冠病毒排出量關(guān)聯(lián)；最后，未對(duì)陽性標(biāo)本做病毒分離培養(yǎng)，無法確認(rèn)環(huán)境中的陽性標(biāo)本是否具有傳染性，尚有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

新冠病毒奧密克戎變異株會(huì)對(duì)病區(qū)公共環(huán)境、一脫區(qū)和個(gè)人防護(hù)用品造成不同程度的污染，應(yīng)加強(qiáng)日常工作中對(duì)公共區(qū)域環(huán)境物體表面的清潔消毒，尤其應(yīng)對(duì)高頻接觸物體表面和工作人員進(jìn)出路線進(jìn)行有效的環(huán)境消殺[19-20]。此外，規(guī)范脫卸個(gè)人防護(hù)用品避免二次污染和嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生有助于降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。