癲癇結(jié)構(gòu)性高分辨MRI序列診斷皮層下帶狀灰質(zhì)異位1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王志佳，李 丹，王字舉，來 穎

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科,吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林省人民醫(yī)院 感染科；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 兒科)

腦灰質(zhì)異位是一種與癲癇相關(guān)的先天性疾病。在正常的胚胎發(fā)育過程中，神經(jīng)母細(xì)胞必須經(jīng)歷一個(gè)由內(nèi)向外遷移的過程，其起始位置為胚胎腦室壁的生發(fā)層，最終目的地為大腦皮層。神經(jīng)母細(xì)胞由于不明原因?qū)е缕溥w移過程的中斷、并異常聚集于室管膜與大腦皮層之間時(shí)，即形成灰質(zhì)異位。影像學(xué)常根據(jù)灰質(zhì)異位的分布形態(tài)及受累程度，將其分為室管膜下型、板層型以及帶狀3種類型[1]。帶狀型又稱為皮層下帶狀灰質(zhì)異位(Subcortical band heterotopia，SBH)，在以上3種類型中最為罕見[2-3]?，F(xiàn)將我院近期經(jīng)顱腦磁共振檢查后診斷的一例SBH病例總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女，4歲，漢族。2021年09月03日因睡眠中突然出現(xiàn)一次抽搐，就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院兒科?；純撼榇r(shí)表現(xiàn)為意識(shí)喪失、口角右側(cè)歪斜、右側(cè)眼瞼不自主抖動(dòng)、四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，伴少許口吐白沫，無口唇青紫、尿便失禁。抽搐持續(xù)約15 min左右緩解?；純呵逍押缶駹顟B(tài)尚可，體溫?zé)o明顯升高，有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無嗜睡、煩躁不安，無肢體活動(dòng)不靈。入院后查體：四肢肌力、肌張力及腱反射正常，雙側(cè)巴彬斯基征弱陽(yáng)性。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)為10.50×109/L，離子、腎功、血糖未見異常。腰穿檢查見淡紅色、微混腦脊液，腦脊液潘氏反應(yīng)陽(yáng)性(+)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液蛋白輕微增高，腦脊液糖、氯化物正常，墨汁、抗酸、革蘭染色均陰性。16 h長(zhǎng)程腦電圖提示：背景活動(dòng)略慢，睡眠期左側(cè)中、后顳區(qū)可見散發(fā)的尖慢波節(jié)律發(fā)放；有時(shí)全導(dǎo)可見散發(fā)的尖波、慢波發(fā)放，額、顳區(qū)著。追問病史，患兒系早產(chǎn)兒，孕期檢查曾發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬。

入院后，癲癇結(jié)構(gòu)性高分辨MRI檢查(圖1)顯示：雙側(cè)額葉、頂葉及部分枕葉、顳葉，側(cè)腦室與正常皮層灰質(zhì)間對(duì)稱分布的異常信號(hào)帶，MRI T1WI顯示其與周圍白質(zhì)相比呈均勻略低信號(hào)，T2WI及FLAIR序列顯示其與周圍白質(zhì)相比呈均勻略高信號(hào)，在所有脈沖序列的圖像中，病變均與正常腦灰質(zhì)的信號(hào)相同，病變分布以額頂葉為主，部分區(qū)域病變與鄰近白質(zhì)交界面模糊。MRI檢查結(jié)果顯示：與正常腦組織的“白質(zhì)-灰質(zhì)”雙層結(jié)構(gòu)不同，該病例呈現(xiàn)出特殊的“白質(zhì)-灰質(zhì)-白質(zhì)-灰質(zhì)”四層結(jié)構(gòu)。MRI還顯示：雙側(cè)側(cè)腦室后角旁深部白質(zhì)內(nèi)各見一結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，與灰質(zhì)信號(hào)相同，邊界清楚，病變周圍無占位效應(yīng)及水腫，雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性略增寬，未見其他合并畸形。MRI表現(xiàn)符合皮層下帶狀灰質(zhì)異位，并伴有雙側(cè)側(cè)腦室后角旁深部白質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位。

臨床根據(jù)全身性發(fā)作的抽搐表現(xiàn)，結(jié)合腦電圖及MRI檢查結(jié)果，該患診斷為癲癇。給予口服藥物抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，住院期間未再發(fā)抽搐。

圖1 癲癇結(jié)構(gòu)性高分辨MRI序列及多平面重建圖像

圖a，橫斷位T1WI；圖b，橫斷位T2WI；圖c，橫斷位Flair序列；圖d～e，多平面重建冠狀位T1WI；圖f，多平面重建矢狀位T1WI。圖a-c顯示皮層下白質(zhì)區(qū)域內(nèi)異常信號(hào)帶，各序列信號(hào)均與皮層信號(hào)一致。圖d-f顯示皮層下異?；屹|(zhì)信號(hào)帶累及多個(gè)腦葉，呈帶狀連續(xù)分布，圖e另顯示雙側(cè)側(cè)腦室旁深部白質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位(白色箭頭)。

2 討論

皮層下帶狀灰質(zhì)異位，是一種臨床中非常罕見的灰質(zhì)異位類型，屬于皮層發(fā)育畸形大類中神經(jīng)元遷移異常所致的畸形的一種，亦有人稱之為“雙皮層”綜合征。在側(cè)腦室壁與大腦皮層之間的白質(zhì)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)帶狀的異位的灰質(zhì)，是該病的最顯著、最典型特征[4]。在大多數(shù)典型病例中，異位的灰質(zhì)帶常常表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性分布，并且腦前部病變往往較腦后部病變更顯著。不典型病變可局限于額葉、單側(cè)或不對(duì)稱，僅位于頂枕葉者極為罕見[5]。

腦灰質(zhì)異位的病理學(xué)研究表明，在異位的灰質(zhì)中往往存在著不同成熟階段的神經(jīng)元并可伴有膠質(zhì)增生[6]。Harding B等報(bào)道：SBH的鏡下顯示其由無組織神經(jīng)元的淺層區(qū)域、具有一些柱狀組織的小神經(jīng)元的中間區(qū)域和結(jié)節(jié)狀突出的較深區(qū)域組成[7]。Spreafico R等報(bào)道：SBH內(nèi)有較小及中等大小的圓形或錐體細(xì)胞，相較于正常皮質(zhì)的6層結(jié)構(gòu)，SBH缺乏第Ⅴ-Ⅵ層，并有 U 形聯(lián)絡(luò)纖維[8]。

初始位于大腦內(nèi)部腦室壁生發(fā)層的神經(jīng)干細(xì)胞，在胚胎發(fā)育過程中，根據(jù)復(fù)雜的信號(hào)通路指導(dǎo)細(xì)胞沿放射狀膠質(zhì)纖維逐漸向腦表面遷移，最終增殖、排列為含有6層神經(jīng)元細(xì)胞的大腦皮質(zhì)[9]。SBH被分類為神經(jīng)元移行障礙疾病，其形成于上述神經(jīng)元遷移的過程中，但具體原因尚不清楚，遺傳學(xué)因素目前占據(jù)主流學(xué)說[10]。已被確定能夠引起SBH的基因突變有兩個(gè)，分別是DCX基因和LIS1基因。在大約80%的患者中可發(fā)現(xiàn)DCX基因突變。DCX蛋白被認(rèn)為通過調(diào)節(jié)微管的組織和穩(wěn)定性來指導(dǎo)神經(jīng)元遷移。而散發(fā)的男性多發(fā)現(xiàn)LIS1基因突變，并主要表現(xiàn)為無腦回畸形[11]?；赟BH與無腦癥譜系疾病的病因和遺傳學(xué)存在交叉關(guān)系這一事實(shí)，SBH是無腦癥譜系的一部分已被廣泛接受[12]。

SBH的發(fā)病率顯示出明顯的女性傾向。發(fā)病年齡常較早，多于青少年時(shí)期發(fā)病，但偶爾會(huì)延遲到20甚至30歲發(fā)病。SBH主要臨床表現(xiàn)包括各種類型的癲癇發(fā)作和精神智力發(fā)育障礙。其中癲癇是最常見的臨床癥狀，往往為藥物難治性癲癇，且嚴(yán)重程度與異位帶的厚度大致相關(guān)[13]。Hung等報(bào)道的10例SBH患者中，其中6例有癲癇發(fā)作，10例均有發(fā)育遲滯及智力低下[14]。

SBH產(chǎn)生癲癇的機(jī)制尚缺乏研究，參考結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位的結(jié)構(gòu)性、功能性MRI研究以及動(dòng)物模型研究，表明灰質(zhì)異位興奮性增高且與大腦皮質(zhì)有廣泛的相互聯(lián)系。目前。有的研究認(rèn)為：灰質(zhì)異位與大腦皮質(zhì)神經(jīng)元間異常的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系及異常增高的神經(jīng)元興奮性，是導(dǎo)致癲癇發(fā)作的基本原因[15]。還有研究推測(cè)：過度興奮的神經(jīng)元通過異常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成了過度興奮環(huán)路，該環(huán)路同時(shí)又對(duì)發(fā)放起到了放大、擴(kuò)布及同步化作用[10,16]。

影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)顱內(nèi)疾病的診斷給予了越來越多的幫助。SBH的診斷高度依賴影像學(xué)檢查[17-18]。CT是臨床最常用的顱腦疾病篩查手段，但因其相對(duì)較差的軟組織分辨力，較難直接診斷SBH。MRI無電離輻射，更適合兒童采用，是SBH的主要診斷手段。相對(duì)于CT具有顯著的優(yōu)勢(shì)，其能夠清晰分辨灰白質(zhì)。T1WI顯示異位的灰質(zhì)與周圍白質(zhì)相比呈低信號(hào)，T2WI顯示異位的灰質(zhì)與周圍白質(zhì)相比呈高信號(hào)。在所有脈沖序列的圖像中，異位的灰質(zhì)均與正常腦灰質(zhì)的信號(hào)相同。SBH病灶常呈彌漫性分布，位于側(cè)腦室與正常的大腦皮層之間，腦實(shí)質(zhì)由內(nèi)至外呈現(xiàn)出特殊的“白質(zhì)-灰質(zhì)-白質(zhì)-灰質(zhì)”四層結(jié)構(gòu)。無周邊水腫及占位效應(yīng)，注射Gd-DTPA后行增強(qiáng)掃描，病灶因血腦屏障完整而不強(qiáng)化。

癲癇結(jié)構(gòu)性高分辨MRI掃描序列，是根據(jù)癲癇病因?qū)W的復(fù)雜性而針對(duì)性調(diào)整的MRI檢查，其通常包括T1WI、T2WI及Flair的三維薄層(層厚<1mm)、各向同性掃描序列，可視情況補(bǔ)充掃描海馬短軸位以及磁敏感成像等。相較于常規(guī)顱腦MRI平掃，該檢查能夠較好地發(fā)現(xiàn)并診斷多種先天發(fā)育異常、海馬病變及皮層腫瘤等等常導(dǎo)致癲癇的疾病。在癲癇病因的診斷中推薦常規(guī)應(yīng)用[19]。在本病例中，我們憑借癲癇結(jié)構(gòu)性高分辨MRI掃描序列的極高的空間分辨力以及圖像可重建的優(yōu)勢(shì)，全面、充分地顯示了SBH的病變大小和范圍，并且敏感地發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)側(cè)腦室旁深部白質(zhì)內(nèi)隱匿的小結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位。

近年來立體定向腦電圖(SEEG)技術(shù)在指導(dǎo)癲癇神經(jīng)外科治療方面取得了顯著的進(jìn)步，普遍認(rèn)為癲癇外科治療前應(yīng)盡量通過電生理分析明確致癇灶位置、并發(fā)現(xiàn)異常網(wǎng)絡(luò)及異位灰質(zhì)與癥狀相關(guān)皮質(zhì)區(qū)的關(guān)系。目前僅有少數(shù)報(bào)道SEEG在SBH診療中的實(shí)際應(yīng)用情況，其中一例患者在SEEG的指導(dǎo)下完成外科手術(shù)并取得了較好的效果[20]。