枸櫞酸鈉在ICU血液凈化治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

張國(guó)琨 李宏俊 張起慧 都文文 王 爍 安 平

（牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院ICU，黑龍江 牡丹江，157011）

ICU 血液凈化治療是急性心/腎功能衰竭、肺水腫以及急性中毒等危重癥患者的重要救治措施之一[1-2]。血液凈化治療過(guò)程中，通過(guò)專門的血液凈化設(shè)備將患者體內(nèi)血液引出體外，并在體外通過(guò)凈化裝置將血液中部分致病物質(zhì)以及代謝廢物排出體外，以實(shí)現(xiàn)血液凈化或治療疾病的目的[3-4]。常見的血液凈化方案主要包括血液透析治療、血液濾過(guò)治療以及血液灌流治療等[5]?？鼓潜Ｕ涎簝艋委燀樌麑?shí)施不可或缺的重要環(huán)節(jié)。目前臨床應(yīng)用的抗凝劑種類繁多，主要使用的為肝素或低分子肝素等，雖然均有一定的抗凝效果，但是用藥后易引發(fā)出血、血腫等不良反應(yīng)，不僅增加了治療風(fēng)險(xiǎn)還給預(yù)后效果造成不利影響。近幾年有研究提出使用枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝的效果更為理想[6]?；诖耍舜窝芯砍槿?021年1月～2022年1月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院接受血液凈化治療的患者90 例進(jìn)行分組比較，旨在進(jìn)一步分析枸櫞酸鈉的抗凝效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2022年1月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院接受血液凈化治療的90 例患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法將其分成對(duì)照組和研究組，每組45 例，對(duì)照組使用低分子肝素鈣抗凝，研究組使用枸櫞酸鈉抗凝。對(duì)照組年齡45～70 歲，平均年齡（56.66±5.32）歲；男性23 例，女性22例；其中急性中毒6 例、急性腎損傷24 例、膿毒癥15 例；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（21.62±1.29）kg/m2。研究組年齡43～70 歲，平均年齡（57.14±5.43）歲；男性25 例，女性20例；其中急性中毒5 例、急性腎損傷22 例、膿毒癥18 例；BMI 18～25.5 kg/m2，平均BMI（22.08±1.33）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此次研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICU 血液凈化治療的相關(guān)指征，如重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過(guò)度炎癥反應(yīng)（嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等）、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥[7]；②均無(wú)血液系統(tǒng)疾病，凝血功能正常；③臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者、聽力或語(yǔ)言障礙無(wú)法正常交流者；②腦出血位置位于腦干者；③癌癥患者；④肝功能嚴(yán)重受損者、休克以及低氧血癥者；⑤存在活動(dòng)性出血者。

兩組患者均使用同一品牌型號(hào)的血液凈化機(jī)[生產(chǎn)企業(yè)：威高日機(jī)裝（威海）透析機(jī)器有限公司，型號(hào)：DBBEXAESS]持續(xù)接受8～12 h 的血液凈化治療，血液凈化方式相同，床邊血液凈化機(jī)參數(shù)設(shè)置如下：置換液速度3L/h，血流量150～200 mL/min，模式CVVH。

對(duì)照組患者使用低分子肝素鈣（生產(chǎn)企業(yè)：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319）作為負(fù)荷量于血液凈化前進(jìn)行靜脈注射，注射量為60～80 IU/kg；血液凈化過(guò)程中需要在靜脈端注射硫酸魚精蛋白（生產(chǎn)企業(yè)：北京斯利安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020228），每間隔4～6 h 可對(duì)低分子肝素鈣的用量進(jìn)行追加，若低分子肝素鈣抗凝效果不理想或出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)需予以對(duì)癥處置。①代謝迅速、低分子肝素鈣使用輕微過(guò)量時(shí)需立即停止使用；②低分子肝素鈣使用量嚴(yán)重超標(biāo)時(shí)可經(jīng)靜脈注射魚精蛋白進(jìn)行中和；③出現(xiàn)血腫現(xiàn)象時(shí)需要注意及時(shí)更換注射部位；④出現(xiàn)出血或是出血較為嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予以血漿輸注。

研究組患者在接受血液凈化時(shí)經(jīng)動(dòng)脈持續(xù)泵入4%枸櫞酸鈉（生產(chǎn)企業(yè)：湖南樂(lè)康制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020205）進(jìn)行抗凝，泵入速度為198 mL/h，濾器后游離鈣離子濃度需維持在0.25～0.35 mmol/L；于靜脈端持續(xù)泵入10%葡萄糖酸鈣注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022409），泵入速度為36 mL/h。血液凈化治療過(guò)程中需要密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征變化情況，若有不良反應(yīng)時(shí)需馬上予以對(duì)癥處置。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組抗凝有效率。分別于治療后14 d 對(duì)兩組患者的抗凝效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后患者未發(fā)生凝血現(xiàn)象為顯效；治療后患者發(fā)生成束纖維凝血或發(fā)生部分凝血為有效；治療后患者發(fā)生纖維凝血超過(guò)50%或發(fā)生嚴(yán)重凝血為無(wú)效；抗凝有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較兩組血液生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。分別于治療前及治療后14 d 對(duì)兩組患者的血液生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目包括pH 值、實(shí)際離子鈣（iCa2+）、血清鈉（Na+）、碳酸氫根（HCO3-）、血肌酐（Scr）。抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血液5 mL，經(jīng)離心機(jī)離心處理10 min（3 000 轉(zhuǎn)/min）后分離血清對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

③比較兩組凝血功能。分別于治療前及治療后14 d 對(duì)兩組患者凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血液5 mL，利用凝血初篩實(shí)驗(yàn)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

④比較兩組不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括出血、血腫以及瘀斑的發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（出血+血腫+瘀斑）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料借助（±s）表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝有效率比較

研究組患者抗凝有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者抗凝有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者血液生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

治療前兩組患者各項(xiàng)血液生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者pH 值、iCa2+、Na+檢測(cè)結(jié)果比較均無(wú)明顯差異，且與同組治療前比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；兩組患者HCO3-水平均明顯上升，且研究組明顯高于對(duì)照組；兩組患者Scr 水平均明顯下降，且研究組明顯低于比對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血液生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 （±s）

表2 兩組患者血液生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 （±s）

組別 例數(shù)pH 值iCa2+（mmol/L）Na+（mmol/L）HCO3-（mmol/L）Scr（mmol/L）治療前 治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d對(duì)照組 45 7.22±0.13 7.31±0.32△ 1.06±0.19 1.12±0.20△140.46±5.85 140.88±4.93 16.04±4.83 19.72±2.69* 836.26±112.49 486.56±89.82研究組 45 7.20±0.14 7.29±0.28△ 1.08±0.17 1.14±0.17△141.12±5.76 141.25±4.61 15.45±4.58 23.98±2.21* 839.33±114.51 402.81±46.55 t 0.7020.3150.5260.5110.5390.3670.5948.2080.1285.553 P 0.4840.7530.6000.6100.5910.7140.553<0.0010.898<0.001

2.3 兩組患者凝血功能比較

治療前兩組患者各項(xiàng)凝血功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者APTT 時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，且研究組患者APTT 時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者；治療后對(duì)照組患者TT、PT 時(shí)間比治療前均明顯延長(zhǎng)，且研究組患者TT、PT 時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者凝血功能比較 （±s，s）

表3 兩組患者凝血功能比較 （±s，s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05）；與本組治療前比較，△P>0.05。

組別例數(shù)APTTPTTT治療前治療后14 d治療前治療后14 d治療前治療后14 d對(duì)照組4524.85±7.3637.76±7.28*11.66±3.0618.29±3.43*20.93±3.5724.55±3.72*研究組4525.24±7.5229.13±7.65*11.58±3.1711.82±3.41△20.45±3.5419.86±3.64△t 0.2485.4810.1218.9730.6406.044 P 0.804<0.0010.903<0.0010.523<0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

研究組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3 討論

血液凈化治療是重癥醫(yī)學(xué)科用于救治急性腎功能衰竭等癥時(shí)的重要措施[8-9]。在進(jìn)行血液凈化的過(guò)程中會(huì)使用一定劑量的抗凝藥物進(jìn)行抗凝處理，避免體外循環(huán)時(shí)血液凝固造成血液丟失，提高患者血液凈化后生物相容性[10-11]。目前，臨床上最常使用的抗凝劑為低分子肝素，此藥能夠在一定程度上提升血液凈化治療的療效，對(duì)改善預(yù)后起到積極的促進(jìn)作用。但是大量研究表明，使用此種抗凝劑后會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命健康造成威脅[12-13]。因此尋求一種安全、高效的抗凝劑一直以來(lái)是相關(guān)專家學(xué)者們的研究重點(diǎn)。

枸櫞酸鈉用于抗凝治療時(shí)具有出血風(fēng)險(xiǎn)低、用藥安全性好等優(yōu)勢(shì)，且此藥更適用于有明確的活動(dòng)性出血表現(xiàn)或是已經(jīng)有明顯出血傾向的患者[14-15]。目前枸櫞酸鈉作為新型的血液凈化治療抗凝劑受到了臨床的重視[16]。此藥在血液凈化時(shí)抗凝治療的主要原理：該藥可釋放枸櫞酸根離子，此離子能夠與血液中實(shí)際離子鈣結(jié)合并形成不易離解的、可溶性絡(luò)合物，可降低血清實(shí)際離子鈣的濃度，進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用[17]。而在血液凈化設(shè)備的另一端，通過(guò)靜脈持續(xù)泵入實(shí)際離子鈣又可避免患者體內(nèi)發(fā)生電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象[18-19]。本研究結(jié)果顯示，使用此藥的研究組患者抗凝有效率明顯比使用低分子肝素鈣的對(duì)照組患者高，且治療后兩組患者HCO3-水平明顯上升、Scr 水平均明顯下降，但相比較而言研究組患者的HCO3-水平更高、Scr 水平更低；治療后研究組患者APTT、PT、TT 用時(shí)均比對(duì)照組患者短；治療期間研究組患者不良應(yīng)發(fā)生率也更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；這一結(jié)果提示，使用枸櫞酸鈉抗凝對(duì)患者的凝血功能影響小，有利于降低患者用藥后發(fā)生出血或血腫等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)?，此藥在進(jìn)行抗凝治療時(shí)為連續(xù)性血液凈化治療方式，因此對(duì)凝血功能的影響更小。此研究結(jié)果與吳蘇華[20]等研究結(jié)果較為一致，該研究對(duì)60 例接受血液凈化治療的患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果同樣顯示使用枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝處理的30 例患者抗凝效果更好、對(duì)凝血功能影響更小、用藥安全性更高。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)對(duì)于肝功能損傷嚴(yán)重患者，可通過(guò)調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉輸入速度、增加iCa2+的輸入量來(lái)維持患者的電解質(zhì)水平。

綜上所述，在血液凈化治療過(guò)程中須使用抗凝劑進(jìn)行抗凝，以降低患者凝血風(fēng)險(xiǎn)、提高生物相溶性，使用枸櫞酸鈉抗凝效果顯著，且對(duì)患者的凝血功能不會(huì)產(chǎn)生較大影響，用藥安全性好。此次研究不足之處在于納入的病例樣本數(shù)量較少，以后的研究中將納入更多病例以對(duì)枸櫞酸鈉的抗凝效果提供更多的數(shù)據(jù)支持。