基于ERAS理念下的全程化護(hù)理管理對甲狀腺癌手術(shù)患者的影響

尹 君

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院外科，江蘇 南京，211100）

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一，位于頸前部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，可促進(jìn)小兒生長發(fā)育，以及調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、維持神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，且女性較男性多見，損害患者身心健康，降低生活質(zhì)量[1-2]。外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的理想方法，然而疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、麻醉等影響，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，加上甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、復(fù)雜性，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高[3-4]。因此，做好甲狀腺癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理具有重要臨床意義。全程護(hù)理是指從患者入院到出院過程中得到高質(zhì)量護(hù)理。加速康復(fù)外科（ERAS）是以減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程為核心的護(hù)理方法。臨床實(shí)踐指出，基于ERAS 理念的全程化護(hù)理可進(jìn)一步強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理效果[5]。目前，相關(guān)理論報道較少，為此，本研究選擇2019年5月～2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院接診的88 例甲狀腺癌手術(shù)患者作為研究對象，探究基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理對甲狀腺癌手術(shù)患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院接診的88 例甲狀腺癌手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽簽法分為對照組和觀察組，每組44 例。對照組中，男性20 例，女性24 例；年齡24～70 歲，平均年齡（45.57±6.31）歲；病程1～5年，平均病程（2.57±1.19）年；病理分型：乳頭狀癌21 例，濾泡狀癌15 例，未分化癌8 例。觀察組中，男性21 例，女性23 例；年齡25～68 歲，平均年齡（46.19±7.05）歲；病程2～5年，平均病程（3.11±1.43）年；病理分型：乳頭狀癌23 例，濾泡狀癌14 例，未分化癌7 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書，本研究得到了南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》[6]，結(jié)合臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢查等確診為甲狀腺癌者；②存在手術(shù)指征者；③神志清楚，具備良好的溝通、理解等能力，依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙、心理疾病者；②合并占位性病變、重要臟器功能不全、凝血功能障礙等患者；③研究過程中因各原因而主動退出者。

1.3 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前評估患者病情，記錄生命體征變化；簡單介紹疾病、手術(shù)相關(guān)知識，耐心解答患者提出的問題；進(jìn)行常規(guī)檢查，同時囑咐患者術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁水，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度變化，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后繼續(xù)觀察患者病情，重視切口敷料的更換及飲食的安排，針對異常問題及時聯(lián)系醫(yī)生并配合處理。同時用棉球法對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，讓其進(jìn)行頸部康復(fù)運(yùn)動，視情況擴(kuò)大頸部活動幅度，延長活動時間。

觀察組在常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理。①成立基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理小組：成員為營養(yǎng)師、護(hù)理人員、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生等成員，均參與過ERAS 理念培訓(xùn)，已充分認(rèn)識到該理念的有效性、臨床意義。②護(hù)理內(nèi)容：術(shù)前根據(jù)患者受教育程度、接受能力等差異性，采取一對一、播放視頻等方式介紹甲狀腺癌手術(shù)的流程、配合事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施等，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)ERAS 理念知識（有效性、優(yōu)勢、臨床價值等），以取得患者的理解、配合。制作甲狀腺癌手術(shù)體位訓(xùn)練的視頻，并配以文字說明，讓患者觀看并練習(xí)。即取平臥位，保持軀干放松，取一軟枕放在患者肩部下方，使頭部后仰，充分拉伸頭、頸部，視情況延長鍛煉時間；與患者交流期間保持態(tài)度真誠、語氣溫和、面帶笑容，及時掌握患者心理狀況，鼓勵、引導(dǎo)患者闡述內(nèi)心想法，宣泄內(nèi)心苦悶，并介紹治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；指導(dǎo)患者術(shù)前口服5%葡萄糖，以及進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)中重視患者的隱私保護(hù)，同時提供保溫床墊，并將術(shù)中所用液體進(jìn)行加溫處理，以37 ℃為宜；限制術(shù)中液體的輸入，以補(bǔ)液量<1 000 mL 為宜，避免過多而加重心臟負(fù)擔(dān)、胃腸功能。術(shù)后確定患者完全清醒，且生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，予以少量水，確定無不適，再予以溫涼流食，逐漸過渡至軟食、普食，可多食用含鉀、含鈣食物，減少高磷食物的攝入；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，以腿部屈伸、翻身活動為宜，逐漸過渡至下床活動；重視患者疼痛的持續(xù)時間、性質(zhì)及部位，采取聽音樂、看電視等方式分散其注意力，或是采用多模式鎮(zhèn)痛方案；教會患者正確的咳嗽及深呼吸方法，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期頸部功能鍛煉的重要性，即術(shù)畢6 h 后指導(dǎo)患者口含漱口液，再進(jìn)行鼓腮，反復(fù)10 次左右，使漱口液充分接觸、沖擊雙側(cè)頰部、齒縫間隙，之后將水從嘴角流出至可觸及的彎盤內(nèi)，之后再含漱口液，用舌尖反復(fù)舔漱雙側(cè)頰部，逐個舔漱牙齒、上顎、口腔底部前端，交替進(jìn)行，1～2次/d，5～10 min/次；術(shù)后1～3 d，指導(dǎo)患者繼續(xù)按照上述步驟進(jìn)行含漱及側(cè)頸方法，注意保持彎盤置于患者側(cè)頸30°～60°，即患者含漱口液，張口仰頭角度<30°含漱，便于液體沖刷口腔的隱蔽處，如頰部、口腔底部、咽部扁桃體等，之后將水從嘴角流出，交替進(jìn)行，3 次/d，10～15 min/次；術(shù)后4～7 d，指導(dǎo)患者按照術(shù)后1～3 d 的含漱及側(cè)頸方法進(jìn)行，此時張口仰頭角度改為30°～60°，含漱后向下活動頸部30°～60°，將水從嘴角流出，交替進(jìn)行，4 次/d，15～20 min/次。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況：通過觀察、比較術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)等，評價患者術(shù)后恢復(fù)情況。②術(shù)后疼痛癥狀及舒適度狀況評價：評價患者術(shù)后24 h 以內(nèi)疼痛癥狀、術(shù)后舒適度狀況，工具分別為視覺模擬評分法（VAS）、Kolcaba 舒適量表（GCQ），其中VAS 評分量表總分10 分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重；舒適度評分量表共4 個維度（環(huán)境、生理、心理、精神及社會文化），涵蓋28 個項(xiàng)目，按照1～4 分評分制進(jìn)行評分，總分28～112 分，分值越高表明舒適度越高。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：收集并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低鈣性抽搐、出血、聲音嘶啞等。并發(fā)癥發(fā)生率＝（低鈣性抽搐+出血+聲音嘶啞）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

護(hù)理后，觀察組術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，d）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，d）

組別例數(shù)術(shù)后引流管拔除時間術(shù)后住院天數(shù)對照組444.51±0.7511.51±3.29觀察組443.40±0.538.89±2.37 t 8.0174.286 P<0.001<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛癥狀、舒適度狀況比較

護(hù)理后，觀察組術(shù)后VAS 評分較對照組低，舒適度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛癥狀、舒適度狀況比較 （±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛癥狀、舒適度狀況比較 （±s，分）

組別例數(shù)術(shù)后VAS 評分舒適度評分對照組443.15±0.9580.15±3.10觀察組442.51±0.8784.23±4.15 t 3.2965.225 P<0.001<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

護(hù)理后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

甲狀腺癌的治療以外科手術(shù)為主，可提高患者存活率，降低病死率，延長生存期限[7]。然而患者擔(dān)憂手術(shù)效果，加上甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)較特殊，病變部位周圍的血管、神經(jīng)分布廣泛，所以創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、聲音嘶啞、低鈣性抽搐等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用[8-9]。ERAS 理念提出后，開始用于胃腸外科、甲乳外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域，有利于減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理更有利于保證患者術(shù)后康復(fù)效果。原因如下：基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理可通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等護(hù)理措施（縮短術(shù)前空腹時間、限制液體輸入量、重視術(shù)后疼痛護(hù)理及進(jìn)食等），最大程度上減輕上述因素所致神經(jīng)反應(yīng)，以維持患者生命體征及血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減輕胃腸功能負(fù)擔(dān)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛評分較對照組低，舒適度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理較常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理更重視患者的術(shù)后疼痛問題，以及生理、精神等方面的需求，降低其不愉快程度。原因如下：疼痛是術(shù)后的常見問題，可引發(fā)并發(fā)癥，延長患者住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用[15-16]。為此，做好充足的手術(shù)準(zhǔn)備（縮短術(shù)前禁食時間、補(bǔ)充葡萄糖等），以及重視患者的心理狀況，及時采取針對性干預(yù)措施，減輕患者負(fù)面情緒，同時做好不同患者的宣傳教育、手術(shù)體位訓(xùn)練、疼痛相關(guān)解釋及術(shù)前預(yù)防性陣痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛等措施，一方面提升患者認(rèn)知水平，維持穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)機(jī)體耐力，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，另一方面減少患者術(shù)前饑餓感、術(shù)后不適，從而提高舒適度，還可減輕患者疼痛癥狀及不適感，進(jìn)而增強(qiáng)治療信心[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理更有利于保障患者手術(shù)安全。原因如下：術(shù)中頸過伸仰臥位可導(dǎo)致患者出現(xiàn)體位綜合征，為此指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練，并適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練的強(qiáng)度及時間，指導(dǎo)患者頭部盡量后仰，暴露頸部，進(jìn)而減少出血、惡心嘔吐等并發(fā)癥；術(shù)前禁食禁水可引起患者機(jī)體代謝異常，甚至增加術(shù)后出現(xiàn)低血糖風(fēng)險，為此縮短患者術(shù)前禁食水時間，以及補(bǔ)充一定量的糖水，可有效維持患者機(jī)體正常代謝，以及減輕饑餓感，提高手術(shù)耐受力；術(shù)中重視患者的保暖，可減少低體溫的發(fā)生，降低凝血功能障礙、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[19]。術(shù)后按照少量多餐原則為患者提供溫涼食物，以及鼓勵患者進(jìn)行床上運(yùn)動，減少下肢靜脈血栓形成的發(fā)生[20]。重視患者術(shù)后功能鍛煉，利于改善患者頸部、聲帶肌肉，促進(jìn)發(fā)音功能的重建。

綜上所述，基于ERAS 理念的全程化護(hù)理管理較常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理的效果更理想，可減輕疼痛癥狀，改善舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。