基于ERAS理念的護理配合對腹腔鏡手術(shù)切除膽囊患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

柳 蓉

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）麻醉手術(shù)科，江蘇 南京，210000]

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點，多用于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及膽囊隆起性疾病患者中[1]。但是，該手術(shù)具有一定的風(fēng)險性，患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強烈[2]。同時，部分患者由于對疾病、手術(shù)缺乏認識與了解，導(dǎo)致患者常伴有各種心理或生理不良反應(yīng)[3-4]。因此，加強患者手術(shù)室護理干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有重要的意義?？焖倏祻?fù)理念（ERAS）是以改善患者康復(fù)預(yù)后為目標的臨床指導(dǎo)思維，其護理模式能在保證手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)上，盡可能減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后不良風(fēng)險，在普外科領(lǐng)域的圍術(shù)期管理中具有重要的價值[5-6]。因此，基于ERAS 的護理配合，不僅能保證手術(shù)的順利完成，亦可構(gòu)建良好的醫(yī)患、醫(yī)護關(guān)系[7]。本研究以腹腔鏡切除膽囊手術(shù)患者為對象，探討基于ERAS 的護理配合在腹腔鏡手術(shù)切除膽囊患者中的應(yīng)用效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）收治的92 例腹腔鏡切除膽囊手術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組46 例。對照組男28 例，女18 例；年齡31～72 歲，平均年齡（53.98±5.63）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～31 kg/m2，平均BMI（25.39±2.32）kg/m2；病程1～4 周，平均病程（2.16±0.23）周；疾病類型：急性壞疽性膽囊炎27 例，單純急性膽囊炎17 例，其他2 例。觀察組男29 例，女17 例；年齡32～73歲，平均年齡（54.16±5.67）歲；BMI18～32 kg/m2，平均BMI（25.63±2.36）kg/m2；病程1～5 周，平均病程（2.21±0.25）周；疾病類型：急性壞疽性膽囊炎25 例，單純急性膽囊炎18 例，其他3 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《肝膽外科學(xué)》[8]中膽囊疾病診斷標準，經(jīng)超聲、CT 檢查確診者；②均行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療，且均可耐受者；③近期均未使用其他藥物治療者。

排除標準：①精神異常、認知功能異常或器質(zhì)性疾病者；②血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常或嚴重心、肝功能異常者；③中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)方法護理。術(shù)前多與患者及家屬進行溝通、交流，介紹基本的流程及基礎(chǔ)指導(dǎo)。叮囑患者手術(shù)當(dāng)前、術(shù)前禁食禁水，并完成術(shù)前相關(guān)準備。術(shù)中指導(dǎo)患者體位擺放，給予患者心理安慰，加強患者生命體征監(jiān)測，對于出現(xiàn)異常者及時告知醫(yī)生處理。

觀察組采用基于ERAS 的護理配合。（1）術(shù)前評估。①術(shù)前訪視對患者進行評價，觀察其心理及生理狀態(tài)，多與患者進行溝通與交流，評估并判斷患者精神狀態(tài)；采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估患者精神狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理方案。②術(shù)前加強患者及家屬疾病病因、臨床表現(xiàn)、危害性指導(dǎo)干預(yù)，全面了解患者心理，并做好相應(yīng)的對接；術(shù)前訪視營造溫馨的交流氛圍：禮貌用語，真誠的微笑、稱贊與肯定給患者心理一定的支撐作用；善用肢體語言拉近醫(yī)患之間的距離，并以圖片形式讓患者了解手術(shù)大致流程，解除其恐慌疑慮。③術(shù)前常規(guī)準備好手術(shù)所需器械與物品，包括手術(shù)器械包、一次性物品、電外科和腹腔鏡設(shè)備等，術(shù)前護理人員清點手術(shù)器械并進一步核實，為順利手術(shù)奠定基礎(chǔ)。（2）術(shù)中護理。①患者進入手術(shù)室后，常規(guī)給予保暖措施。采用約束帶約束四肢，注意患者隱私部位保護。開放靜脈通道，術(shù)前30 min 抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。在麻醉前的等待期給予心理支持：告知患者手術(shù)是一個團隊協(xié)作的過程，需要患者和醫(yī)護人員一起努力，以提升其信心和配合度。采用患者熟悉的詞語和表達方式，告知如何配合麻醉醫(yī)生麻醉；指導(dǎo)患者完成麻醉蘇醒后的配合握拳、睜眼等操作。②由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護士進行手術(shù)安全的相關(guān)信息三方核查后方可開始手術(shù)。協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)切口部位消毒、鋪巾，手術(shù)過程中加強對患者生命體征以及氣腹機使用中壓力的監(jiān)測情況，詳細并準確地記錄出入量，做好輸液的管理和手術(shù)器械物品的清點記錄與管理，術(shù)中嚴格無菌原則和操作規(guī)程，保障手術(shù)順利安全完成；洗手護士在麻醉前15～30 min 洗手上臺，準備并清點用物。麻醉醫(yī)師對患者進行麻醉，麻醉完成后，由巡回護士為患者安置合適的體位；手術(shù)醫(yī)生在患者達手術(shù)室30 min 內(nèi)到達，并由巡回護士為患者調(diào)整合適的體位；對于術(shù)中需要取血、輸血，巡回護士通過電話預(yù)約輸血科提前準備。（3）術(shù)后蘇醒護理。術(shù)后加強患者疼痛評估，了解患者疼痛情況，并根據(jù)VAS 量表評估結(jié)果制訂術(shù)后疼痛干預(yù)；對于疼痛能耐受患者，多與患者溝通交流，幫助患者分散注意力，減輕患者疼痛和不適；對于疼痛難以耐受者，給予藥物減痛；手術(shù)完畢后由手術(shù)室護士將患者送入麻醉復(fù)蘇室進行復(fù)蘇，復(fù)蘇全程由手術(shù)室護士密切監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知麻醉醫(yī)師和手術(shù)室醫(yī)生進行處理。患者麻醉復(fù)蘇后經(jīng)醫(yī)生檢查確認后推回病房，并完成交接，3 d 護理后評估患者效果。

1.4 觀察指標

①手術(shù)指標。記錄兩組術(shù)后首次排氣、術(shù)后進食、術(shù)后下地活動、術(shù)后住院時間；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）對患者術(shù)前、術(shù)后3 d 疼痛進行評估，量表總分10 分，得分越高，疼痛越重。②應(yīng)激反應(yīng)。兩組護理前、護理3 d 后采用熒光偏振法測定皮質(zhì)醇水平；采用化學(xué)發(fā)光法測定促腎上腺素皮質(zhì)激素水平；采用放射免疫法測定醛固酮水平，所有操作均嚴格遵循儀器與試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京中杉金橋公司）說明書完成。③知曉率和并發(fā)癥發(fā)生率。兩組護理3 d 后采用南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）通用知曉率調(diào)查問卷對患者知曉率（手術(shù)方法、發(fā)病機制及注意事項）進行調(diào)查，各項總分100 分，≥90 分為知曉，知曉率= 知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%；記錄兩組圍術(shù)期并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括惡心嘔吐、呼吸道感染及腹痛，并發(fā)癥發(fā)生率=（惡心嘔吐+呼吸道感染+腹痛）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組首次排氣、術(shù)后進食、術(shù)后下地活動、術(shù)后住院時間及術(shù)后 3 d VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

組別例數(shù) 術(shù)后首次排氣時間（h）術(shù)后進食時間（h）術(shù)后下地活動時間（h） 術(shù)后住院時間（d）VAS 評分（分）術(shù)前手術(shù)3d 后觀察組4623.15±5.6114.34±2.6119.68±1.696.31±0.781.59±0.212.32±0.34#對照組4636.39±6.8536.43±4.3937.83±3.2310.59±2.411.61±0.234.61±0.62#t 10.14229.33533.76811.4600.43621.965 P<0.001<0.001<0.001<0.0010.664<0.001

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

護理前，兩組應(yīng)激反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理3 d 后，兩組應(yīng)激反應(yīng)均得到明顯提高，觀察組護理3 d 后促腎上腺素皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及醛固酮水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

注：與同組護理前比較，#P<0.05。

組別例數(shù)促腎上腺素皮質(zhì)激素（pmol/L）皮質(zhì)醇（ng/mL）醛固酮（pg/mL）護理前護理3 d 后護理前護理3 d 后護理前護理3 d 后觀察組4610.17±3.2124.67±6.43#192.13±14.39227.45±17.84#91.48±5.42143.49±12.14#對照組4610.19±3.2435.63±6.78#193.21±15.33258.67±19.51#91.51±5.43184.34±15.46#t 0.0307.9550.3488.0090.02714.095 P 0.976<0.0010.728<0.0010.979<0.001

2.3 兩組知曉率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理3 d 后，觀察組手術(shù)方法、發(fā)病機制及注意事項知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組知曉率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)切除膽囊是一種微創(chuàng)治療方法，圍術(shù)期操作主要包括建立人工氣腹、操作孔建立、膽囊三角的處理、膽囊剝離、膽囊取出及消除氣腹，廣泛用于膽囊等疾病的治療[9-10]。但是，腹腔鏡手術(shù)切除膽囊亦是一種入侵式操作，圍術(shù)期疼痛刺激、創(chuàng)傷應(yīng)激等，導(dǎo)致患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強烈，增加手術(shù)風(fēng)險，影響患者治療預(yù)后[11]。常規(guī)護理用于腹腔鏡手術(shù)膽囊切除中，雖然能滿足手術(shù)治療所需，但是護理方法多以口頭宣教為主，并未考慮患者的年齡、文化背景等，導(dǎo)致護理質(zhì)量較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12-13]。

盡管腹腔鏡手術(shù)切除膽囊是一種微創(chuàng)手術(shù)，但是該手術(shù)亦具有一定的創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)明顯[14-15]。既往研究表明，手術(shù)是應(yīng)激反應(yīng)主要的應(yīng)激源，加上患者對疾病、手術(shù)缺乏正確的認識和了解，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁及恐懼等負性情緒，在生理與心理應(yīng)激的共同作用下，將會造成交感神經(jīng)興奮、雌二醇（E2）水平升高，從而引起患者生命體征波動明顯，不僅會增加手術(shù)風(fēng)險，還會影響患者預(yù)后[16-17]。而手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理的實施，能從術(shù)前訪視、術(shù)前準備、術(shù)中精細護理及術(shù)后麻醉護理等角度干預(yù)，可為患者提供專業(yè)化、全面化與人性化的護理服務(wù)，有助于提高護理質(zhì)量，降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[18]。本研究中，兩組護理3 d 后應(yīng)激反應(yīng)均得到明顯提高；觀察組護理3 d 后促腎上腺素皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及醛固酮水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明基于ERAS 的護理配合能降低腹腔鏡手術(shù)切除膽囊患者應(yīng)激反應(yīng)。分析原因：基于ERAS 的護理配合的實施能從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后蘇醒期等不同的階段實施相應(yīng)的護理，能加快患者康復(fù)，提高手術(shù)效率，節(jié)約醫(yī)療資源，能鞏固手術(shù)效果。既往研究表明，手術(shù)室護理配合的實施能針對圍術(shù)期可能的并發(fā)癥進行預(yù)防干預(yù)，強化對患者的宣傳教育，提高患者的安全性，讓患者得到充分尊重，減輕圍術(shù)期不良心理情緒，緩解患者術(shù)后疼痛[19]。本研究中，兩組圍術(shù)期惡心嘔吐、呼吸道感染及腹痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組護理3 d 后手術(shù)方法、發(fā)病機制及注意事項知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明基于ERAS 的護理配合能提高腹腔鏡手術(shù)切除膽囊患者知曉率，未增加并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：基于ERAS 的護理配合的實施更加重視圍術(shù)期干預(yù)，能聯(lián)合整個醫(yī)療團隊，通過成員之間的溝通與合作，對于患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預(yù)防，探索出一套更加完善、可行的手術(shù)室操作流程和管理方法，能提高患者知曉率。但是，腹腔鏡手術(shù)切除膽囊前應(yīng)完善有關(guān)檢查，加強患者心理狀態(tài)評估，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預(yù)防干預(yù)，以鞏固手術(shù)效果[20]。

綜上所述，基于ERAS 的護理配合用于腹腔鏡手術(shù)切除膽囊患者中能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低應(yīng)激反應(yīng)，提高患者知曉率，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。