基于ABC路徑的信息化整體護理在房顫患者管理中的應用效果

葉 蕊 鄭志濤 孫婷婷

（首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院心血管科，北京，101149）

心房顫動（房顫）是全球致殘率與致死率均較高的持續(xù)性心律失常，由于房顫患者中有很大部分為老年患者，這些患者通常合并其他病癥，其病情及其治療具有復雜性。整體護理因其良好的臨床應用效果逐漸被倡導作為管理房顫患者的優(yōu)質護理方法。近些年來，各大指南呼吁尋找更加客觀的方法進行房顫患者的整體護理，但并未明確指出整體護理的具體內容，各醫(yī)療機構為房顫患者提供整體護理的方法也是各異[1-5]。2017年，Lip[6]研究團隊提出了簡單客觀的ABC（Atrial fibrillation Better Care）路徑，意在為整體護理提供明確的流程化向導。首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院作為通州區(qū)開展最早的能夠開展射頻消融術的醫(yī)院，自2017年開展該項手術以來，房顫手術比例逐年增大，有必要建立一套成熟的護理體系，確?；颊咴谧≡浩陂g得到全面準確地護理以及達到有效的100%隨訪率。研究團隊利用M-Health 作為整體護理中多學科團隊之間一個有效的溝通工具，醫(yī)務人員可以全程對患者進行管理及后續(xù)隨訪，患者也可以在隨訪過程中將信息傳至醫(yī)務端。本研究旨在移動健康平臺的支持下，探索基于ABC 路徑的整體護理在國內房顫患者中的臨床應用效果。

1 研究對象

1.1 一般資料

回顧性收集2019年7月～2020年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院住院接受常規(guī)護理的58 例患者臨床資料作為對照組，將2021年2月～2021年12月接受基于ABC路徑的整體護理的38 例患者作為試驗組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。本研究已通過北京潞河醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，本研究所納入患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n（%）]

注：CHA2DS2VaSc（房顫血栓危險度評估）；HASBLED（出血風險評估）；VKA（維生素K 拮抗劑）；NOAC（非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥）。

項目例數(shù)對照組58試驗組38t/χ2P年齡（歲）64.43±8.60 65.50±8.53 -0.611 0.544性別女27（46.64） 11（28.93） 2.982 0.092男31（53.36） 27（71.07）BMI（kg/m2）26.21±3.52 26.22±2.90 0.014 0.993 CHA2DS2VaSc2.33±1.532.61±1.74 -0.891 0.380 HASBLED1.74±1.122.14±1.03 -1.651 0.101吸煙28（48.33） 17（44.72） 0.122 0.734飲酒28（48.33） 22（57.86） 0.847 0.359高血壓44（75.88） 22（57.86） 3.449 0.061糖尿病12（20.66）8（21.08） 0.000 0.967卒中史8（21.08）9（23.72） 1.543 0.208 VKA15（25.86） 11（28.93）抗凝0.106 0.737 NOAC43（74.12） 27（71.07）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①心房顫動診斷標準參考2014年《AHA/ACC/HRS 房顫患者管理指南》的診斷定義[7]：心電圖示P 波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定的f 波頻率（350～600 次/min）；絕對不規(guī)則的心室率；QRS 波形態(tài)通常正常。臨床表現(xiàn)：心悸或無癥狀、胸悶、乏力、氣短、暈厥等。體格檢查：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短絀。②年齡在18 周歲以上；③意識清楚，無嚴重視聽障礙。

排除標準：①有嚴重的器質性疾病患者；②精神疾病患者。

1.3 方法

對照組：對患者進行包括住院期間以及出院電話隨訪的常規(guī)護理。主要包括入院時護理人員進行評估，患者住院期間進行常規(guī)健康宣教，其中主要內容為對疾病的認知、服藥以及手術相關注意事項，對個體進行心理護理以及情緒疏導，幫助患者建立正確的生活以及飲食習慣。定時對患者各方面依從性進行評價，以采取相應措施幫助患者改善依從性。對行手術患者進行常規(guī)手術相關護理?；颊叱鲈阂院?，由護理人員在術后一個月、三個月分別對患者進行電話隨訪，了解其健康狀況，并進行健康宣教與指導，同時提醒患者及其家屬來院復查。

試驗組：實施基于ABC 路徑的整體護理。

研究團隊的建立：研究團隊由電生理組的1 位副主任醫(yī)師、1 位主治醫(yī)師以及1 位主管護師、1 位護師與1 位社區(qū)護理人員組成。副主任醫(yī)師負責治療方案的指導與審核，主治醫(yī)師負責治療方案的制定與監(jiān)督，隨訪工作由臨床經驗7年的護理人員實行，另1 位臨床經驗3年的但具有研究生學歷的護師負責收集患者從入院到隨訪終止的臨床資料，同時提取患者有效主訴，社區(qū)護理人員負責上傳患者復查項目結果。

移動健康程序（M-Health）的開發(fā)：利用計算機技術，根據臨床需求以及研究目的，開發(fā)出的微信小程序，系統(tǒng)內含患者基本資料管理，患者合并疾病和相應的健康宣教，以及隨訪模塊三部分，作為患者從入院至隨訪期間和醫(yī)務人員溝通及記錄的工具。該研究工具不僅完整保存了患者的就診信息，為大數(shù)據的收集提供了基礎，同時更為患者出院后的后續(xù)咨詢提供了可靠的平臺。

基于ABC 路徑的信息化整體護理：

（1）預防卒中（A）。進行CHA2DS2-VASc 評分，識別低?；颊撸–HA2DS2-VASc 男性0 分，女性1 分），評分中進一步細化了患者卒中的危險因素，能夠更加精確地篩選出卒中低?；颊摺楦呶；颊撸ā? 個卒中危險因素）提供抗凝治療，以預防卒中，同時進行HAS-BLED 評分進行出血風險評估。護理：①使用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 評估表進行客觀評估，并記錄在M-Health 中，為患者提供抗凝藥物指導，密切觀察患者抗凝效果及不良反應，對HAS-BLED 評分≥3 分的患者適當加強隨訪工作。使用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 評估表對患者進行客觀評估，識別卒中、出血高?；颊?，針對危險因素進行護理干預以及強化健康教育，并在M-Health 中適當加強隨訪工作。②患者出院后由責護通過M-Health 以及電話提醒患者進行相關指標的監(jiān)測，比如血壓、血糖、血脂、心電圖等，并由社區(qū)護理人員上傳復查信息，M-Health 醫(yī)護端做好記錄以及進行數(shù)據匯總。

（2）控制癥狀（B）：以患者為中心，針對癥狀控制心率或節(jié)律。臨床醫(yī)師針對患者癥狀個性化的控制患者心室率可接受范圍，以改善患者結局。通過自然轉復、藥物與電復律和導管消融4 種方法幫助房顫患者恢復竇性心律。護理：①對服用抗心律失常藥物的患者，觀察患者的用藥效果及不良反應。患者出院后由社區(qū)人員對患者定期進行家訪或者電話隨訪，關注患者用藥情況。②住院期間以及出院隨訪過程中記錄患者心電圖變化，掃描為電子版并上傳。對于行導管消融的患者加強隨訪，以發(fā)現(xiàn)復發(fā)性房顫及無癥狀性房顫。③加強健康宣教，使患者掌握藥物治療及手術治療相關注意事項，使患者充分理解整體治療方案，以提高患者依從性。④將化驗以及檢查結果反饋至患者及家屬端，將積極結果告知患者，增強患者及家屬信心，同時對于病情有變化者，評估其近期情況，并提醒患者加強檢查。

（3）危險因素管理（C）：房顫患者通常合并多種心血管危險因素。臨床醫(yī)務人員需要幫助患者控制房顫相關危險因素，諸如吸煙、飲酒等不健康的生活方式以及高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合征等相關疾病，減少房顫發(fā)生次數(shù)。護理：①并發(fā)癥的管理：多學科管理模式，以患者為中心，由相關科室為患者進行會診，治療方案有患者及家屬與研究團隊共同商議決定，對患者進行綜合治療和整體護理。②生活方式的管理：告知患者正確的生活方式，并根據患者愛好、習慣予以調整，在內分泌中心、康復中心以及其他科室的幫助下，提供飲食指導與運動指導。同時重視患者主訴，關注患者有無焦慮、抑郁等負性情緒，同家屬做好患者的心理護理。③出院時根據患者自身情況在M-Health 中制訂個性化的隨訪計劃，隨訪人員負責患者出院之后與社區(qū)人員的交接與溝通，以及對患者的延續(xù)護理，主要包括提醒患者定期復查，并根據患者情況制訂符合當前狀態(tài)的鍛煉計劃以及飲食、用藥情況等，另外，對于患者上傳的問題給予反饋。

1.4 觀察指標

①卒中：本研究中指發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、缺血性及出血性卒中[8-9]的例數(shù)。

②治療窗內時間（TTR）：口服維生素K 拮抗劑者治療期間監(jiān)測的國際標準化比值（INR）在治療窗（2.0～3.0）內的時間占總治療時間的比例，TTR>65%為抗凝質量良好[5]。

③出血事件[10-11]：①輕度出血：皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿及大便隱血+～++；②中度出血：皮下血腫、大面積皮下出血、持續(xù)性血尿、大便隱血+++～++++；③重度出血：顱內出血或其他臟器致命性出血。

④癥狀控制：根據2010年歐洲心律協(xié)會推薦的分級來定義[12]：EHRA Ⅰ：沒有癥狀；EHRA Ⅱ：癥狀輕微，正常活動不受影響；EHRA Ⅲ：癥狀嚴重，日常生活受到影響；EHRA Ⅳ：致殘性癥狀，無法從事日?；顒?。

本研究以醫(yī)生做出的診斷為準，EHRA Ⅰ～Ⅱ為癥狀控制良好。

⑤再住院例數(shù)：本研究中指心血管并發(fā)癥及危險因子再次入院在一年期間所發(fā)生的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，其中理論頻數(shù)大于1 且小于5 者行校正χ2檢驗，理論頻數(shù)小于1 者行Fisher 確切概率法。所有P 值采用雙側檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組服用VKA 者TTR 及控制癥狀方面要優(yōu)于對照組，對照組發(fā)生輕度出血事件的例數(shù)要高于試驗組，兩組之間有統(tǒng)計學差異，兩組患者在一年之內的卒中發(fā)生例數(shù)、中重度出血事件以及再住院例數(shù)無統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 兩組患者的結局比較情況 [（±s）/n（%）]

表2 兩組患者的結局比較情況 [（±s）/n（%）]

注：*P 表示校正χ2 檢驗，**P 表示Fisher 確切概率法。

對照組試驗組t/χ2P 5838卒中（例）2（3.45）1（2.63） <0.001 1.000 TTR（%）61.07±8.91 71.03±5.25 -3.271 0.007出血事件（例）組別例數(shù)輕度出血9（15.52）1（2.63）4.085 0.043*中重度出血1（1.72）0（0.00）0.662 0.416**EHRA Ⅰ～Ⅱ（例）47（81.03） 37（97.37） 4.206 0.040*再住院例數(shù)（例）8（13.79）2（5.26）0.0830.773

3 討論

3.1 基于ABC 路徑的信息化整體護理在改善房顫患者結局中的應用

正確地評估患者CHA2DS2-VaSc 和HASBLED 評分對于護理人員來說是至關重要的[13]。ABC 路徑指出在為高?；颊咛峁┛鼓委煹耐瑫r注意出血風險，所以護理人員首次接診房顫患者時即應識別患者所具有的危險因素并提出相應的護理措施。在M-Health 幫助下，試驗組患者與隨訪團隊聯(lián)系更為緊密，且隨訪及社區(qū)護理人員的高密度宣教對于提高患者依從性起到了很大的作用，從而幫助該組患者取得了更為滿意的TTR。同時，由于患者入院時護理人員即為其評估出血風險并根據其危險因素進行宣教，患者及其家屬充分理解其自身情況及治療方案，對患者預防及觀察出血狀況起到了一定的預警作用。自患者入院時，研究團隊便對患者進行了綜合管理，針對患者所存在的并發(fā)癥，請相應科室為患者制頂相應指標的管理范圍。由于患者出院后危險因子依然存在，所以持續(xù)的健康宣教對于提高患者依從性的作用是不可替代的。同時，國外有研究者通過觀察或對照試驗發(fā)現(xiàn)，以護士為主導、由醫(yī)生監(jiān)測的房顫隨訪，有助于降低住院率以及心血管病死率[14-15]，所以本研究是在醫(yī)生指導下，由取得健康管理師資格的護理人員對患者進行隨訪，并對患者有關危險因素以及生活方式進行相應管理。

3.2 基于ABC 路徑的信息化整體護理在房顫患者管理中的應用

有數(shù)據顯示，預計到2050年，我國≥60 歲人口將增加到4 億，其中房顫患者將達到1 000 萬。隨著房顫患者的數(shù)量不斷增加，有必要為醫(yī)務人員提供一個更加客觀簡明的方法對房顫進行綜合管理。ABC 路徑可以為整體護理提供流程式的向導，使干預與決策更加合理，從而達到患者管理路徑最佳化[6]。因此，最近的國外房顫指南均推薦了ABC 路徑。同時，ABC 路徑也已融入到醫(yī)療機構對房顫患者的監(jiān)測與管理指南中[16]。有研究者[17-20]使用ABC 路徑對房顫患者進行了整體護理，研究結果顯示相較于常規(guī)護理，以ABC 路徑為指導的整體護理可以明顯改善患者結局情況，值得在臨床應用。Marco P 等[17]使用基于ABC 路徑對隨訪中正在接受抗凝治療的房顫患者進行了整體護理，研究結果明確顯示基于ABC路徑的整體護理可以降低病死率，卒中、大出血、心血管死亡以及住院率。在ATHERO‐AF[18]研究中，Daniele P 等將882例口服華法林的非瓣膜性患者分為ABC 組與非ABC 組，探討了“ABC 方案”對患者心血管事件結局的影響。該研究顯示，根據ABC 方案進行非瓣膜性房顫患者綜合管理，可顯著降低心血管事件的發(fā)生率，并且為患者節(jié)省了一定的醫(yī)療費用，顯示了ABC 路徑作為房顫管理策略在降低心血管事件等不良結局和醫(yī)療成本方面的優(yōu)勢。Minjae Y 等[19]對204 842名非瓣膜性心房顫動患者進行了3～9年的隨訪，發(fā)現(xiàn)給予ABC 路徑的房顫整體護理可以明顯改善患者結局。在2020年，俞婭婭等[20]向國內介紹了心房顫動綜合管理ABC 方案。本研究顯示，ABC 路徑使房顫患者的管理流程化，在此路徑下的整體護理，以信息化平臺為支持，將多學科團隊與患者共同置身于疾病的管理中，不僅明顯地改善了房顫患者的結局，降低了醫(yī)療費用，對于醫(yī)務人員來說，也是一個有效的輔助工具。