杭州市老年病科護(hù)士的VTE預(yù)防知識(shí)水平現(xiàn)狀的調(diào)查分析

周曉麗 邢靜靜 李菊飛 毛益虹

（浙江骨傷醫(yī)院護(hù)理部，浙江 杭州，310000）

2018年世界血栓日?qǐng)?bào)告指出：靜脈血栓栓塞癥（VTE）是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病[1]。VTE 包括深靜脈血栓、肺栓塞，致死率、致殘率高，且呈上升趨勢(shì)[2-3]。同時(shí)深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）是最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肢體腫脹、淺靜脈曲張、足靴區(qū)皮膚濕疹、色素沉著，伴有不同程度的皮膚潰瘍，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。德國(guó)病理學(xué)家Rudolf Virchow 教授[5]指出VTE 發(fā)生主要因素有：靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)、高齡、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)等。老年病科患者具有高齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床、基礎(chǔ)疾病多等特點(diǎn)，是VTE 發(fā)生的高?？剖?，因此對(duì)VTE 預(yù)防的現(xiàn)狀值得關(guān)注。臨床護(hù)士是VTE 預(yù)防措施的落實(shí)者，也是VTE 疾病觀察的先行者，其對(duì)VTE 的認(rèn)知、態(tài)度、相關(guān)知識(shí)的掌握程度等能力素養(yǎng)直接決定著VTE 預(yù)防的成效。本研究旨在通過(guò)調(diào)查老年病區(qū)護(hù)士對(duì)VTE 預(yù)防知識(shí)掌握情況，培訓(xùn)現(xiàn)狀及科室管理境況，并請(qǐng)其暢談開(kāi)展VTE 預(yù)防相關(guān)工作面臨的困境，以期深入了解杭州市三級(jí)醫(yī)院老年病區(qū)患者VTE 的預(yù)防現(xiàn)狀，為臨床VTE 的預(yù)防工作提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

護(hù)理部組織成立調(diào)查研究小組，研究組由1 名副主任護(hù)師，2 名主管護(hù)師，3 名護(hù)師共同組成，其中2 名為老年護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士，研究小組致力于對(duì)老年患者相關(guān)疾病的研究。

1.2 調(diào)查對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①杭州市區(qū)三級(jí)醫(yī)院老年病科護(hù)士。②老年病區(qū)工作年限1年以上且目前仍在老年病科工作，不含規(guī)培輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修人員。

為保證樣本的多樣性、代表性，每家單位不同層級(jí)的護(hù)士各占本單位老年病區(qū)抽樣總?cè)藬?shù)的25%，即N1 占25%，N2 占25%，N3 占25%，N4 占25%，護(hù)士層級(jí)的劃分參照浙江省護(hù)理管理制度標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究遵循自愿原則，所有調(diào)查研究對(duì)象均告知研究的目的、方法，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷

通過(guò)文獻(xiàn)檢索及專(zhuān)家咨詢，基于知信行及能力素養(yǎng)理論自主設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷[7-8]。借助杭州市護(hù)理學(xué)會(huì)平臺(tái)遴選專(zhuān)家運(yùn)用德?tīng)柗品ㄕ撟C問(wèn)卷的科學(xué)性、實(shí)用性等[9]。遴選的專(zhuān)家均為高級(jí)職稱(chēng)，工作年限≥15年，且均為護(hù)理管理者或臨床護(hù)理專(zhuān)家。以發(fā)送電子郵件的方式，共進(jìn)行兩輪咨詢，每輪專(zhuān)家18 人，專(zhuān)家的積極性100%，權(quán)威性0.878，條目的重要性賦值為4.12～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.21，各條目的可行性賦值為4.15～5.00 分、變異系數(shù)為0.00～0.22，表明問(wèn)卷具有一致性、科學(xué)性及實(shí)用性。最終形成的調(diào)查問(wèn)卷共分為五部分，第一部分為調(diào)查對(duì)象一般資料，如：年齡、性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、層級(jí)、是否為老年專(zhuān)科護(hù)士等7 項(xiàng)內(nèi)容；第二部分為VTE 預(yù)防相關(guān)知識(shí)調(diào)查，涵蓋基本概念、臨床表現(xiàn)、VTE 的評(píng)估方式、一般及物理措施使用、藥物預(yù)防措施、病情觀察及臨床護(hù)理要點(diǎn)等，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目1 分，合計(jì)10 分。第三、四、五部分均為開(kāi)放題：第三部分為科室VTE 知識(shí)培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查，包括培訓(xùn)的方式、頻次、內(nèi)容、考核等，共5 個(gè)條目；第四部分為科室管理現(xiàn)狀，包括儀器設(shè)備、VTE 質(zhì)控小組、標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程等共5 個(gè)條目；第五部分談?wù)勀銓?duì)臨床實(shí)施VTE 預(yù)防措施的困惑。

1.4 資料收集

本研究利用問(wèn)卷星小程序編制問(wèn)卷，生成鏈接后，通過(guò)浙江省2020年度老年護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士微信群發(fā)放。問(wèn)卷首頁(yè)附有本次調(diào)研的目的，隱私保護(hù)措施及統(tǒng)一的填寫(xiě)說(shuō)明、注意事項(xiàng)。本次調(diào)查遵循自愿原則，于2021年5月6日推送，5月13日截止調(diào)查。每名協(xié)助完成問(wèn)卷的人員將得到一份文具套裝作為感謝。本次調(diào)查共收到133 份調(diào)查問(wèn)卷，剔除13份無(wú)效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷120 份，有效率90.22%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，學(xué)歷、職稱(chēng)、是否為專(zhuān)科護(hù)士等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，年齡、臨床工作年限、VTE 知識(shí)得分等計(jì)量資料采用（±s）描述；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)VTE 預(yù)防知識(shí)的得分情況

本次調(diào)查護(hù)士平均年齡（32.88±6.81）歲；VTE 預(yù)防知識(shí)得分（6.37±2.23）分。見(jiàn)表1。

表1 VTE 預(yù)防知識(shí)得分表

2.2 VTE 得分的多因素線性分析結(jié)果

R2值0.661，德賓沃森檢驗(yàn)結(jié)果1.135，數(shù)據(jù)獨(dú)立性符合，殘差直方圖顯示呈正態(tài)分布，方差分析結(jié)果（F=44.412，P<0.001），模型建設(shè)成功，年齡與VTE 得分相關(guān)（P<0.001）；護(hù)士所在層級(jí)與得分相關(guān)（P=0.042）；是否為老年專(zhuān)科護(hù)士與得分相關(guān)（P<0.001）；學(xué)歷與得分存在相關(guān)關(guān)系（P=0.036）；本次調(diào)查職稱(chēng)與得分無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系（P=0.616）。見(jiàn)表2。

表2 VTE 得分多因素線性分析結(jié)果

2.3 VTE 知識(shí)培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

本次共調(diào)查16 家醫(yī)院VTE 培訓(xùn)現(xiàn)狀，平均培訓(xùn)次數(shù)1.63 次/年。見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查

2.4 VTE 科室管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

具體VTE 科室管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果。見(jiàn)表4。

表4 科室管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.5 臨床實(shí)施問(wèn)題

具體臨床實(shí)施問(wèn)題情況。見(jiàn)表5。

表5 臨床實(shí)施問(wèn)題匯總表

3 討論

3.1 杭州市老年病科護(hù)士對(duì)VTE 預(yù)防知識(shí)掌握不均衡，知-信-行能力準(zhǔn)備不足

本次調(diào)查結(jié)果顯示杭州市區(qū)三級(jí)醫(yī)院老年病科護(hù)士VTE的概念掌握情況較好，得分率86.11%，這與94.50%的護(hù)士都有VTE 的學(xué)習(xí)經(jīng)歷有關(guān)。對(duì)高危因素、臨床表現(xiàn)相對(duì)欠缺，得分率61.02%、60.78%，這與趙文婷等[10]、黃作雯等[11]研究結(jié)果一致，主要原因?yàn)槔夏昊颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)、VTE 發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型以及VTE 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)方式不直觀、不深入。同時(shí)，踝泵運(yùn)動(dòng)一項(xiàng)得分率僅為50.78%，主要與老年病科患者具有高齡、長(zhǎng)期臥床、生活自理能力下降、健康宣教效果差的特征，致使臨床護(hù)士不重視主動(dòng)及被動(dòng)的下肢功能鍛煉有關(guān)。多項(xiàng)研究表明VTE 的預(yù)防大于治療，如無(wú)預(yù)防措施，VTE 的發(fā)生率在50%～84%，有預(yù)防措施的患者，VTE的發(fā)生率2%～57%，合理的預(yù)防措施最高可將VTE 的形成風(fēng)險(xiǎn)降低63%[12-15]。護(hù)士是VTE 預(yù)防的直接實(shí)施者，其知識(shí)的理解、掌握情況直接影響護(hù)士信念、行為，決定著VTE 預(yù)防的實(shí)施效果。針對(duì)杭州市老年病科護(hù)士對(duì)VTE 相關(guān)知識(shí)、技能知-信-行能力準(zhǔn)備不足的情況，需要管理者針對(duì)性強(qiáng)化理論培訓(xùn)，對(duì)高危因素、臨床表現(xiàn)、一般預(yù)防措施等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，可采用視頻演示、病例討論等方式進(jìn)行，提升學(xué)習(xí)的效果和知-信-行能力。同時(shí)，因老年患者自身的特點(diǎn)，對(duì)患者的健康教育應(yīng)該具體化、個(gè)性化，增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和方式。

3.2 護(hù)士的年齡、層級(jí)、學(xué)歷及是否為老年專(zhuān)科護(hù)士對(duì)VTE得分有影響，能力素養(yǎng)需要提升

本次調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士的年齡、所在層級(jí)對(duì)VTE 預(yù)防得分有影響，特別是是否為老年專(zhuān)科護(hù)士。年齡在28～40 歲之間得分高，層級(jí)N2～N3 得分高、學(xué)歷越高得分越高，這與王曉杰等[3]、方麗芬等[16]調(diào)查結(jié)果一致。老年病科專(zhuān)科護(hù)士得分最高，平均分?jǐn)?shù)8.75 分，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步電話回訪驗(yàn)證這一結(jié)果，主要與醫(yī)院、科室對(duì)于不同層級(jí)及專(zhuān)科護(hù)士有教學(xué)要求，間接促進(jìn)其進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，因此N2～N3 層級(jí)及專(zhuān)科護(hù)士臨床知識(shí)更扎實(shí)。此外，高學(xué)歷的護(hù)士得分較高，調(diào)查顯示可能與高學(xué)歷護(hù)士的學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)能力及自主學(xué)習(xí)意愿更強(qiáng)有關(guān)。綜上所述，科室中間力量護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備較扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，得分較高，部分資深護(hù)士得分較低可能其主要從事醫(yī)囑處置及費(fèi)用核對(duì)相關(guān)工作，較少管理、照護(hù)患者有關(guān)。調(diào)查顯示部分低年資護(hù)士不能很好掌握VTE 評(píng)分方法及臨床表現(xiàn)，除與其臨床經(jīng)驗(yàn)不足外，尚與其科室主要承擔(dān)治療相關(guān)工作對(duì)患者的病情管理相對(duì)較少，因此對(duì)VTE 的學(xué)習(xí)不夠重視有關(guān)。上述可見(jiàn)，提高臨床護(hù)士學(xué)習(xí)能力和對(duì)患者管理的參與度可以提升其對(duì)知識(shí)掌握，對(duì)于低年資護(hù)士和資深護(hù)士群體應(yīng)著重加強(qiáng)VTE 知識(shí)的學(xué)習(xí)及患者的臨床照護(hù)工作[17-18]。

3.3 專(zhuān)項(xiàng)VTE 培訓(xùn)相對(duì)較少且缺乏針對(duì)性

本次調(diào)查顯示，針對(duì)VTE 臨床預(yù)防的培訓(xùn)開(kāi)展較少，2家醫(yī)院一年內(nèi)并未進(jìn)行VTE 知識(shí)培訓(xùn)，平均1.63 次/年，且多數(shù)醫(yī)院的培訓(xùn)內(nèi)容多為政策指南解讀，未進(jìn)行VTE 預(yù)防的專(zhuān)項(xiàng)討論，包含疑難病例討論。VTE 是最有可能預(yù)防的一種致死性疾病，VTE 的預(yù)防也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理中體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)之一[12-13，19]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)次數(shù)、頻率與得分呈正相關(guān)，且對(duì)VTE 評(píng)估這一項(xiàng)得分較低，與臨床上VTE 的評(píng)估是由臨床醫(yī)生承擔(dān)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)生評(píng)估結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑采取措施，主觀能動(dòng)性不強(qiáng)有關(guān)。因此，應(yīng)落實(shí)VTE 預(yù)防知識(shí)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，提升觀察、處置能力及VTE 預(yù)防的意識(shí)。

3.4 老年病區(qū)VTE 預(yù)防制度相對(duì)完善

調(diào)查發(fā)現(xiàn)杭州護(hù)理學(xué)會(huì)成立了VTE 預(yù)防專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，VTE 預(yù)防重視程度高，三級(jí)醫(yī)院87.5%有VTE 的質(zhì)控管理組。79%的護(hù)士能正確查詢VTE 評(píng)估結(jié)果，87.5%中、高?；颊哂芯緲?biāo)志。這主要與本輪杭州市級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審有關(guān)。但是普遍存在患者VTE 評(píng)估率低，不能按照內(nèi)科患者均需進(jìn)行VTE 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[12]。同時(shí)存在72%中、高危患者預(yù)防措施的落實(shí)不到位，64%的護(hù)士對(duì)指導(dǎo)患者下肢功能鍛煉不重視、69%的護(hù)士對(duì)抗血栓壓力泵使用不規(guī)范。需要管理者加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的臨床指導(dǎo)，提升臨床專(zhuān)業(yè)技能。

3.5 臨床VTE 預(yù)防實(shí)施困境

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)施VTE 的預(yù)防需要克服兩大難點(diǎn)：①目前臨床使用抗血栓壓力泵，應(yīng)用到實(shí)踐中存在體積大占地多，使用不方便的情況；同時(shí)面臨清潔消毒院感等問(wèn)題，廠家提出一次性使用腿套、手臂套成本高，因此患者接受度不高。此外，75.83%的護(hù)士反映抗血栓壓力泵數(shù)量不足，需要輪流使用，使用時(shí)間30 min 左右，且對(duì)使用時(shí)間和頻次達(dá)不到2 次/d 的推薦要求[20-21]。由此可見(jiàn)臨床上并未將血栓壓力泵當(dāng)做常規(guī)預(yù)防工具使用，重視程度欠缺。②調(diào)查發(fā)現(xiàn)4.16%的護(hù)士表示醫(yī)生對(duì)VTE 進(jìn)行評(píng)分的及時(shí)性和精確性需要提升，以便有效落實(shí)預(yù)防措施。醫(yī)生不能及時(shí)評(píng)分或評(píng)分的精確性不足以及無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，都會(huì)導(dǎo)致VTE 的預(yù)防方案形成醫(yī)護(hù)分歧，同時(shí)VTE 預(yù)防措施的落實(shí)反饋機(jī)制尚未建立，存在不注重預(yù)防措施落實(shí)效果的現(xiàn)象。

本次通過(guò)5 個(gè)維度調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，杭州市三級(jí)醫(yī)院對(duì)VTE 預(yù)防的重視程度較高，多數(shù)醫(yī)院有VTE 的質(zhì)量控制管理組。但是老年病科護(hù)士對(duì)VTE 預(yù)防知識(shí)的掌握在高危因素、臨床表現(xiàn)、功能鍛煉、物理預(yù)防措施方面需要重點(diǎn)關(guān)注。專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)有助于提升VTE 預(yù)防知識(shí)得分。同時(shí)，杭州三級(jí)醫(yī)院老年病科已經(jīng)建立了VTE 預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化流程，但是存在不少臨床困境，制度的落實(shí)需要進(jìn)一步加強(qiáng)，評(píng)估完成率、及時(shí)性、精確性需要改善，預(yù)防措施的落實(shí)效果需要多加關(guān)注。此外，針對(duì)VTE 的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)不足，需要增加規(guī)范化的統(tǒng)一培訓(xùn)以期提升VTE 同質(zhì)化管理。本次調(diào)查研究對(duì)象選擇的是杭州市三級(jí)醫(yī)院老年病科護(hù)士，樣本量較小，且因杭州市區(qū)三級(jí)醫(yī)院老年病科無(wú)男性護(hù)士，故性別對(duì)VTE 預(yù)防的影響未能分析，且缺少患者方面的調(diào)查，故本研究的結(jié)果有一定的局限性，下一步將進(jìn)行患者VTE 預(yù)防體驗(yàn)的質(zhì)性研究來(lái)完善。