醫(yī)教結合整體策略聯(lián)合獎勵法語言訓練治療自閉癥患兒的臨床療效

孔九利 申 思 楊 娟

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒童發(fā)育行為科，河南 鄭州，450005）

自閉癥屬于廣泛性發(fā)育障礙的一種，也叫孤獨性障礙[1]。自閉癥屬于神經(jīng)性發(fā)育障礙，多發(fā)生于嬰幼兒期與小兒期，在臨床上主要表現(xiàn)為交往障礙、興趣狹窄、語言障礙等。自閉癥在發(fā)病初期不容易發(fā)現(xiàn)，具有治療效果差、病程長等特點，與患兒的感染、免疫、腦部異常等多種因素存在相關性[2]。研究顯示，自閉癥患兒較正常小兒容易產生更多的心理健康問題，更易出現(xiàn)軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮等精神障礙[3]。目前對自閉癥的治療，沒有特異性的藥物，且需要長期服藥，周期比較長，易出現(xiàn)不良反應[4]。已有研究報道康復護理對于減少自閉癥患兒的多動行為等具有較好的療效，但自閉癥患兒的康復護理要求很高，需要長期與伴隨終身的護理[5]。醫(yī)教結合整體策略護理以神經(jīng)語言學為基礎，與結構化教育模式類似，能改善患兒的認知神經(jīng)能力，提高患兒語言能力[6-7]。隨著醫(yī)學觀念的發(fā)展，全方面、多學科、廣角度治療與護理是治療自閉癥的考慮要素，獎勵法語言訓練通過搭建社會交往平臺，進行語言訓練，采用多種方式指導患兒進行交流，并組織集體游戲，促進改善患兒的交流與運動能力[8]。本研究具體探討與分析了醫(yī)教結合整體策略聯(lián)合獎勵法語言訓練治療自閉癥患兒的臨床療效，以明確兩者聯(lián)合使用的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2019年6月～2021年8月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院診治的自閉癥患兒110 例。按照1∶1 比例配對原則，把患兒隨機分為聯(lián)合組與對照組，各55 例，兩組患兒的病程、主要陪同家屬、年齡、性別、居住環(huán)境、家屬最高受教育年限等對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。患兒家長自愿參與本研究并簽署知情同意書；本研究得到了鄭州大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)病程（年） 主要陪同家屬（父親/母親）年齡（歲） 性別（男/女）居住環(huán)境（城市/鄉(xiāng)鎮(zhèn)/農村）家屬最高受教育年限（年）聯(lián)合組552.11±0.398/474.52±0.2430/2522/23/1018.33±1.15對照組552.08±0.229/464.56±0.3331/2421/22/1218.63±1.09 t/χ20.4970.0700.7270.0370.2271.404 P 0.6200.7910.4690.8470.8930.163

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合自閉癥的診斷標準（孤獨癥譜系障礙DSM-5 診斷標準）[9-10]；患兒年齡2～10 歲；患兒病情穩(wěn)定；未接受其他訓練、治療方式患兒；患兒父母健在并身心健康。

排除標準：依從性差患兒；合并心肝腎等重要器官障礙的患兒；存在中樞聽力性疾病的患兒；合并其他神經(jīng)精神類疾病的患兒；其他因素導致語言發(fā)育障礙患兒。

1.3 方法

對照組：給予獎勵法語言訓練治療護理，積極引導患兒與護理人員交流，鼓勵患兒主動進行語言溝通，訓練噪音控制力、吞咽能力、口舌運動能力，引導患兒交流。鼓勵患兒的家長多陪伴患兒，在訓練過程中家長或護理人員可以用嘴型夸張示意。當患兒出現(xiàn)正確的發(fā)音或在適當?shù)那榫爸星‘數(shù)剡\用某一詞匯時，積極進行鼓勵。反之，當出現(xiàn)錯誤的發(fā)音或錯誤的詞匯運用時，要進行適當?shù)膽土P。

聯(lián)合組：在對照組護理的基礎上給予醫(yī)教結合整體策略護理，具體措施如下：①依照自閉癥干預的基本技術、內容，本研究構建了以單元目標及活動內容為主的醫(yī)教結合整體護理方案，干預主體是調整心態(tài)、積極轉變，干預目標是不斷擴展自己的積極體驗與深入探尋以往經(jīng)驗。②鼓勵患兒與家長幫助患兒并尋找患兒的特長與潛力，積極在日常生活中運用積極性的應對策略，及時引導患兒將其改變的熱情付諸其生活中。③引導患兒與家長總結其如何克服困難、轉變消極心態(tài)的經(jīng)歷；同時要求說出現(xiàn)階段有什么難以解決的問題、需要得到哪些幫助、預期目標、改變計劃等，以促進和維持其積極轉變。④播放快樂與溫柔的兒歌，根據(jù)歌曲布置相應的場地，將患兒帶入歌曲的場景中，營造輕松愉快的游戲氛圍，設置患兒喜歡的游戲情節(jié)，規(guī)定好游戲任務，提高其參與積極性。

聯(lián)合組與對照組護理時間為3 個月。

1.4 觀察指標

①在護理前后運用幼兒行為量表（ABC）分析與評價自閉癥患兒康復情況，包含軀體運動、交往、語言、感覺等維度，分數(shù)越低表示預后越理想。②在護理前后采用多導生物信號記錄儀采集兩組患兒的腦電圖事件相關電位，記錄電極放于中央中線位置，采樣率為500 Hz，記錄P3 波潛伏期及波幅。③所有患兒在護理后采用生活質量綜合評定問卷進行調查，通過軀體功能、社會功能、物質生活狀態(tài)、心理功能等多個維度評定聯(lián)合組與對照組與健康相關的生活質量，量表效度、信度和敏感性良好，分數(shù)越高，生活質量越好。④所有患兒在護理后采用心理健康臨床癥狀自評量表（SCL-90）進行心理健康調查，采用8 個因子分別反映8 個方面的心理癥狀，包括人際關系敏感、軀體化、焦慮、強迫癥狀、抑郁、敵對、恐怖、偏執(zhí)等，分數(shù)與患兒的心理狀況呈現(xiàn)負相關性。

所有調查問卷都由調查人員對患兒與家長進行詢問調查，嚴格審核遺漏處，確保調查的有效率有100.0%。

1.5 統(tǒng)計學分析

選擇SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組P3 波潛伏期及波幅變化對比

兩組護理后的P3 波潛伏期明顯低于護理前（P<0.05），波幅明顯高于護理前（P<0.05），聯(lián)合組P3 波潛伏期低于對照組，波幅顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組P3 波潛伏期及波幅變化對比 （±s）

表2 兩組P3 波潛伏期及波幅變化對比 （±s）

注：與同組護理前對比，①P<0.05。

組別 例數(shù)潛伏期（s）波幅（μV）護理前護理后護理前護理后聯(lián)合組 55 465.33±24.68 420.45±21.58① 5.11±0.24 7.86±0.46①對照組 55 465.98±21.59 438.20±15.60① 5.14±0.25 6.45±0.57①t 0.1474.9440.64214.276 P 0.883<0.0010.522<0.001

2.2 兩組ABC 評分變化對比

兩組護理后的ABC 評分明顯低于護理前（P<0.05），聯(lián)合組也明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組ABC 評分變化對比 （±s，分）

表3 兩組ABC 評分變化對比 （±s，分）

注：與同組護理前對比，①P<0.05。

ABC 評分護理前護理后聯(lián)合組5574.25±3.2957.20±2.66①對照組5574.18±2.5967.33±3.18①t 0.12418.121 P 0.902<0.001組別例數(shù)

2.3 兩組護理后心理健康狀況評分對比

聯(lián)合組護理后的抑郁、焦慮、軀體化、人際關系敏感、強迫癥狀、敵對、恐怖、偏執(zhí)評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組護理后心理健康狀況評分對比 （±s，分）

表4 兩組護理后心理健康狀況評分對比 （±s，分）

組別例數(shù)軀體化強迫癥狀人際關系敏感抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)聯(lián)合組551.22±0.111.31±0.141.31±0.131.23±0.201.20±0.241.32±0.191.11±0.121.33±0.20對照組551.45±0.141.65±0.341.49±0.411.62±0.641.44±0.421.56±0.551.39±0.441.57±0.54 t 9.5806.8583.1044.3143.6793.0594.5533.091 P<0.001<0.0010.003<0.001<0.0010.003<0.0010.003

2.4 兩組護理后生活質量評分對比

聯(lián)合組護理后的物質生活狀態(tài)、社會功能、軀體功能、心理功能等生活質量評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組護理后的生活質量評分對比 （±s，分）

表5 兩組護理后的生活質量評分對比 （±s，分）

組別 例數(shù)軀體功能心理功能社會功能 物質生活狀態(tài)聯(lián)合組 5569.89±9.99 63.19±10.43 74.76±12.73 72.98±12.44對照組 55 61.33±11.98 58.98±10.82 66.33±12.94 63.09±12.11 t 4.0702.0783.4444.225 P<0.0010.0400.001<0.001

3 討論

自閉癥主要發(fā)生于小兒，在臨床上需要進行早期治療。獎勵法語言訓練為自閉癥小兒的主要護理方法，可促進患兒朝社會化方向發(fā)展，增強語言理解能力，但是其護理過程比較長，短期護理效果不明顯[10]。本研究顯示聯(lián)合組護理后的ABC 評分低于對照組，表明醫(yī)教結合整體策略聯(lián)合獎勵法語言訓練治療自閉癥患兒能改善患兒的自閉癥狀。從機制上分析，醫(yī)教結合整體策略以行為矯正和教育訓練為主，以醫(yī)療手段為輔，是自閉癥患兒護理的基本原則和方向。社會支持有助于增強自閉癥患兒的信心，減少焦慮、抑郁等消極情緒，促進其神經(jīng)功能發(fā)育，提高其自我管理能力[11]。以游戲形式吸引幼兒注意力，可通過指令、指導模仿發(fā)音，促進患兒實現(xiàn)全面發(fā)展，從而可改善患兒的預后[12]。

目前國內外對自閉癥病因沒有統(tǒng)一的定論，也沒有治療的特異性方案，早期診治在自閉癥患兒的防治管理中意義重大[13-14]。本研究顯示聯(lián)合組與對照組護理后的P3 波潛伏期明顯低于護理前，波幅明顯高于護理前，聯(lián)合組也優(yōu)于對照組，表明醫(yī)教結合整體策略聯(lián)合獎勵法語言訓練治療自閉癥患兒能改善其腦電圖狀況。從機制上分析，醫(yī)教結合整體策略可激活患兒腦部運動皮層的神經(jīng)元，幫助患兒建立良好的神經(jīng)行為連接功能，促使感覺統(tǒng)合訓練相關信息傳入患兒腦內[15]。醫(yī)教結合整體策略可幫助強化個體對認知及行為的聯(lián)系，加強患兒認知能力及語言理解能力，促進患兒神經(jīng)功能的早期發(fā)育，從而改善患兒的腦電圖指標[16]。

自閉癥是一種極其復雜的發(fā)展性障礙，是造成兒童精神殘疾的首要原因，在護理干預中需要各個專業(yè)相互合作，綜合干預[17]。特別是很多自閉癥患兒隨著年齡的增長，外顯的異常行為與社會規(guī)范背離的愈發(fā)嚴重，為此對于干預的要求也越來越高。而在關注自閉癥患兒治療和康復同時，必須重視患兒家庭成員的身心健康[18]。本研究顯示聯(lián)合組護理后的軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)評分低于對照組，表明醫(yī)教結合整體策略聯(lián)合獎勵法語言訓練治療自閉癥患兒能提高其生活質量。從機制上分析，醫(yī)教結合整體策略強化了患兒社會情感溝通作用，避免了語言訓練存在的單一性、偏向性等問題，對患兒社會情感溝通起到了強化作用，也加強了同家屬的情感關系，從而改善患兒的生活質量[19]。

自閉癥以嚴重和廣泛的社會交往障礙疾病、言語交流障礙、刻板重復或不正常的行為興趣為核心特征，約75.0%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯。自閉癥患兒的心理健康直接關系著患兒的康復水平，在自閉癥康復項目中加強心理干預可以有效改善自閉癥患兒的心理健康，有利于持續(xù)改善患兒的預后[20]。本研究顯示聯(lián)合組護理后的軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)評分低于對照組，表明醫(yī)教結合整體策略聯(lián)合獎勵法語言訓練能改善自閉癥患兒的心理健康。從機制上分析，醫(yī)教結合整體策略可最大程度改善患兒的恐懼思維，有利于患兒調整社會適應能力，也可以為患兒提供接近自然的社交環(huán)境，從而改善患兒的心理健康水平。本研究由于經(jīng)費問題，納入研究的人數(shù)過少，且沒有進行長期預后調查分析，需要進行下一步分析。

綜上所述，醫(yī)教結合整體策略聯(lián)合獎勵法語言訓練治療自閉癥患兒能促進改善其心理健康與生活質量，改善患兒的腦電圖指標，從而持續(xù)改善患兒的自閉癥狀。