下腔靜脈變異率聯(lián)合動(dòng)-靜脈二氧化碳分壓差、中心靜脈血氧飽和度對(duì)膿毒性休克患者容量復(fù)蘇的意義

王 平 李 輝 苑曉姣 劉 燕 謝 楓

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊，830002；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院腫瘤科，新疆 烏魯木齊，830002）

在臨床上，膿毒性休克是一種病死率非常高的疾病，一般在40%以上，病發(fā)的主要原因是組織細(xì)胞無(wú)氧代謝或是缺血缺氧，為了挽救患者生命，需要盡早展開(kāi)液體復(fù)蘇治療[1]。在治療過(guò)程中，主要是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），可有效判斷組織灌注情況，改善供血平衡，改善細(xì)胞功能。在治療中最早的指導(dǎo)性指標(biāo)是中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），但是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療，部分患者ScvO2>70%，還有組織低灌注、高乳酸血癥等癥狀，所以會(huì)降低容量管理的有效性[2]。在超聲設(shè)備不斷更新?lián)Q代的情況下，通過(guò)床邊超聲檢查可以測(cè)量下腔靜脈呼吸變異度（VIVC），有著無(wú)創(chuàng)傷、操作便捷等特點(diǎn)，可以作為容量復(fù)蘇的指導(dǎo)指標(biāo)[3]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)測(cè)量中心靜脈血二氧化碳分壓（PcvCO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），計(jì)算出的動(dòng)-靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）也能作為輔助指標(biāo)，正常值≤5 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），如果升高說(shuō)明組織細(xì)胞呈高代謝狀態(tài)，能對(duì)液體復(fù)蘇進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)估[4]。在本研究中，將IVCV、Pcv-aCO2、ScvO2結(jié)合起來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，并與EGDT 效果做對(duì)比研究，以確定前一種方法的臨床意義，現(xiàn)將研究詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月～2022年6月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的64 例膿毒性休克患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行小組劃分，分為試驗(yàn)組和常規(guī)組，各32 例。試驗(yàn)組男18例，女14 例；年齡47～84 歲，平均年齡（65.32±5.28）歲；感染部位：膽系2 例，肺部18 例，腸道5 例，泌尿系6 例，其他1 例。常規(guī)組男17 例，女15 例；年齡45～86 歲，平均年齡（65.51±5.07）歲；感染部位：膽系1 例，肺部19 例，腸道4例，泌尿系7 例，其他1 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)通過(guò)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②感染部位確切，尿量>10.5 mL·kg-1·h-1，中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg，血乳酸（Lac）>2.0 mmol/L，平均動(dòng)脈壓（MAP）>65 mm Hg；③有組織低灌注表現(xiàn)，如快速擴(kuò)容后Lac>4 mmol/L 或收縮壓<90 mm Hg；④均需要進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療；⑤伴隨煩躁、意識(shí)改變、乳酸升高、少尿等癥狀；⑥需要使用血管活性藥物進(jìn)行維持治療，或是通過(guò)液體復(fù)蘇治療1 h 未能恢復(fù)正常血壓水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①行心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者；②存在經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)中心靜脈置管者；③已經(jīng)接受液體復(fù)蘇者；④伴隨重度顱腦損傷、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭者；⑤因?yàn)楦箖?nèi)高壓、腹部手術(shù)術(shù)后、下腔靜脈回流障礙等原因，無(wú)法通過(guò)超聲測(cè)量IVCV 者；⑥心源性休克、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或是其他急性心臟疾病者；⑦伴隨活動(dòng)性出血無(wú)法止血、內(nèi)臟損傷或顱腦損傷無(wú)法手術(shù)等嚴(yán)重且無(wú)法控制的疾病者；⑧預(yù)估24 h 內(nèi)死亡者，或處于不可逆轉(zhuǎn)的臨終狀態(tài)者；⑨格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）<5 分，并伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

所有患者均給予雙腔抗感染中心導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入，置管深度14～15 cm，讓導(dǎo)管端部處于右心房附近；同時(shí)對(duì)患者的生命體征做密切監(jiān)測(cè)。常規(guī)治療措施：及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的輸血、氧療、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂、血管活性藥物、抗生素、液體復(fù)蘇等治療；通過(guò)降溫、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減少機(jī)體耗氧量；紅細(xì)胞比容（HCT）<0.27 時(shí)，輸入紅細(xì)胞，以提升血液攜氧能力；通過(guò)機(jī)械通氣或吸氧，改善血氧飽和度、血氧分壓。如果患者伴隨外科感染癥狀，需要同時(shí)進(jìn)行外科處理。

常規(guī)組行液體復(fù)蘇治療的同時(shí)采用EGDT 方案，同時(shí)給予多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物，腎上腺素、間羥胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物。EGDT 目標(biāo)：ScvO2>0.70，平均尿量（UO）>0.5 mL·kg-1·h-1，MAP>65 mm Hg，CVP 12～15 cm H2O[5]。

試驗(yàn)組與常規(guī)組患者相同方法使用強(qiáng)心藥物和血管活性藥物的基礎(chǔ)上，進(jìn)行床邊超聲檢查，測(cè)量下腔靜脈寬度和IVCV，判斷患者的心功能情況；再進(jìn)行血?dú)夥治?，利用中心靜脈血和動(dòng)脈血檢測(cè)ScvO2、PcvCO2、PaCO2，并計(jì)算Pcv-aCO2。綜合指標(biāo)水平后判斷補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，IVCV>18%時(shí)補(bǔ)液量為30 mL/kg，經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，下腔靜脈充盈，直徑超過(guò)2 cm，同時(shí)Pcv-aCO2<6 mm Hg、IVCV<18%、ScvO2>0.70，終止液體復(fù)蘇治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別記錄兩組患者在液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇6 h 和24 h 的UO、動(dòng)脈血乳酸（Lac）、CVP、MAP。②分別記錄兩組患者在液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇6 h 和2 h 的Pcv-aCO2、ScvO2、IVCV 值。③記錄兩組患者2 h 液體總?cè)肓俊? h 乳酸清除率（LCR）、機(jī)械通氣時(shí)間、6 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況。④隨訪(fǎng)28 d，統(tǒng)計(jì)兩組患者急性肺水腫、急性腎衰竭以及死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件分析研究中各種數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，至少1 個(gè)t<1 或n<40 采用Fisher 確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較

相較于液體復(fù)蘇前，兩組患者復(fù)蘇6 h 和24 h 的Lac顯著降低，CVP、MAP、UO 均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者的UO、Lac 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是試驗(yàn)組患者復(fù)蘇24 h CVP 顯著低于常規(guī)組，試驗(yàn)組患者復(fù)蘇6 h 和24 h 的MAP 均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較 （±s）

表1 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較 （±s）

組別例數(shù)UO（mL）Lac（mmol/L）復(fù)蘇前復(fù)蘇6 h復(fù)蘇24 h復(fù)蘇前復(fù)蘇h復(fù)蘇24 h試驗(yàn)組320536.71±164.292354.05±357.184.56±2.182.44±1.392.02±0.76常規(guī)組320521.36±151.242200.14±436.214.47±0.682.36±1.551.97±0.61 t 0.0000.3891.5440.2230.2170.290 P 1.0000.6990.1280.8240.8290.773

續(xù)表1 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較 （±s）

續(xù)表1 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較 （±s）

組別例數(shù)CVP（cm H2O）MAP（mm Hg）復(fù)蘇前復(fù)蘇6 h復(fù)蘇24 h復(fù)蘇前復(fù)蘇6 h復(fù)蘇24 h試驗(yàn)組326.71±2.069.88±1.639.29±1.4352.06±3.4869.11±4.5275.23±3.15常規(guī)組326.53±2.4710.11±1.0810.28±1.0251.31±3.1766.28±4.1570.09±2.36 t 0.3170.6653.1880.9012.6097.387 P 0.7530.5080.0020.3710.011<0.001

2.2 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較

相較于液體復(fù)蘇前，兩組患者復(fù)蘇6 h 和24 h 的Pcv-aCO2均顯著降低，ScvO2顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組IVCV 在復(fù)蘇6 h 和24 h 均顯著低于復(fù)蘇前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)Pcv-aCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是試驗(yàn)組患者復(fù)蘇6 h ScvO2顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較 （±s）

表2 兩組患者容量相關(guān)指標(biāo)變化比較 （±s）

注：與同組復(fù)蘇前比較，aP<0.05。

Pcv-aCO2（mm Hg）ScvO2IVCV（%）復(fù)蘇前復(fù)蘇6 h復(fù)蘇24 h復(fù)蘇前復(fù)蘇6 h復(fù)蘇24 h復(fù)蘇前復(fù)蘇6 h復(fù)蘇24 h試驗(yàn)組326.19±0.574.76±0.55a4.21±0.32a 0.504±0.043 0.668±0.031a 0.665±0.027a 27.51±10.64 17.52±4.48a 18.29±3.57a常規(guī)組326.25±0.534.87±0.64a4.32±0.35a 0.515±0.036 0.643±0.032a 0.673±0.026a t 0.4360.7371.3121.1093.1271.207 P 0.6640.4640.1940.2720.0020.232組別例數(shù)

2.3 兩組患者復(fù)蘇效果比較

試驗(yàn)組患者24 h 液體總?cè)肓康陀诔Ｒ?guī)組，6 h LCR 高于常規(guī)組，機(jī)械通氣時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇效果比較 （±s）

表3 兩組患者復(fù)蘇效果比較 （±s）

組別 例數(shù) 24 h 液體總?cè)肓浚╩L）6 h LCR（%）機(jī)械通氣時(shí)間（d）試驗(yàn)組 324752.34±1069.2855.71±6.096.71±2.63常規(guī)組 325373.15±1257.2652.56±4.388.52±2.45 t 2.1282.3752.849 P 0.0370.0210.006

2.4 兩組患者6 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率及預(yù)后情況比較

兩組患者6 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、急性腎衰竭發(fā)生率及28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是試驗(yàn)組患者急性肺水腫發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者6 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率及預(yù)后情況比較 [n（%）]

3 討論

在ICU 收治的患者中，膿毒性休克危險(xiǎn)性極高，即使患者存活也有部分患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。只有及時(shí)、有效的治療，才能改善患者的預(yù)后效果。在早期階段，患者的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)主要是動(dòng)靜脈短路開(kāi)放、外周血管滲透性提高、外周血管阻力低、心排血量高，從而造成血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移到組織間隙，減少了血容量，所以要進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，提高組織器官供血量、糾正休克癥狀[5]?；颊卟“l(fā)的早期多采取EGDT 方案治療，對(duì)縮短住院時(shí)長(zhǎng)、降低病死率均有著較好作用，指導(dǎo)輸注紅細(xì)胞、血管活性藥物、靜脈輸液等治療，以改善組織輸氧量。雖然在液體復(fù)蘇中EGDT 方案能提供指導(dǎo)，但是ScvO2、CVP、MAP 指標(biāo)在監(jiān)測(cè)中會(huì)受到多種因素干擾，無(wú)法準(zhǔn)確判斷早期組織缺氧情況，同時(shí)還存在液體過(guò)負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，患者病死率增高[6]。如EGDT 方案中主要的指標(biāo)是ScvO2>0.70，但相關(guān)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)過(guò)治療依然存在組織灌注不足、高碳酸血癥的情況，但是ScvO2>0.70，所以這一指標(biāo)存在局限性，無(wú)法體現(xiàn)組織氧供需平衡[7]。因此，快速液體復(fù)蘇過(guò)程中，需要同時(shí)監(jiān)測(cè)患者心功能和復(fù)蘇目標(biāo)，這樣才能減少心臟不良事件。

本研究中發(fā)現(xiàn)，Pcv-aCO2是一種能夠反映心排血量、組織灌注情況的指標(biāo)，能夠比較敏感地評(píng)估液體復(fù)蘇治療后患者預(yù)后情況；如果Pcv-aCO2>6 mm Hg 說(shuō)明存在復(fù)蘇量不足的情況，還要繼續(xù)擴(kuò)容，并根據(jù)其變化對(duì)容量反應(yīng)性做判斷[8]。另外，在患者達(dá)到液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)后，Pcv-aCO2也能用來(lái)評(píng)估組織灌注情況[9]。近些年來(lái)，在重癥領(lǐng)域已經(jīng)大范圍應(yīng)用床旁即時(shí)超聲設(shè)備，如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，床旁即時(shí)超聲對(duì)液體復(fù)蘇指導(dǎo)和病情評(píng)估都有著較大作用[10]。在人體中下腔靜脈是容量血管，而且順應(yīng)好、壁薄，通過(guò)超聲掃描可以測(cè)量到其直徑和IVCV，對(duì)患者液體反應(yīng)性、血容量狀態(tài)評(píng)估提供參考依據(jù)[11]。

在本研究中，試驗(yàn)組患者聯(lián)合評(píng)估Pcv-aCO2、IVCV、ScvO2，與進(jìn)行EGDT方法液體復(fù)蘇治療的常規(guī)組患者相比較，盡管6 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且復(fù)蘇6 h、24 h 的Pcv-aCO2均低于復(fù)蘇前，ScvO2高于復(fù)蘇前（P<0.05）；但是，試驗(yàn)組IVCV 低于復(fù)蘇前，同時(shí)復(fù)蘇6 h的ScvO2高于常規(guī)組（P<0.05），而且試驗(yàn)組患者24 h 液體總?cè)肓康汀? h LCR 高、機(jī)械通氣時(shí)間短、急性肺水腫發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果說(shuō)明，通過(guò)床邊超聲對(duì)IVCV 變化做動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，再結(jié)合Pcv-aCO2、ScvO2變化，能更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇治療，相對(duì)于EGDT 方案，有助于減少?gòu)?fù)蘇治療量、減少急性肺水腫、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，IVCV 聯(lián)合Pcv-aCO2、ScvO2能為膿毒性休克患者液體復(fù)蘇治療提供可靠指導(dǎo)，對(duì)改善預(yù)后效果有較大意義，值得臨床應(yīng)用。