循經(jīng)按摩法促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)的理論探討

李 偉 蒲琳倩 蘇連華 張 紅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院肺病科，北京，102400；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院治未病科，北京，102400；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京，102400）

慢性心力衰竭是臨床常見病和多發(fā)病，是多種心臟疾病的終末階段[1]。慢性心力衰竭中醫(yī)多屬于“心悸”“喘證”“胸痹”“水腫”等范疇，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，但不局限于心，是心與肺、脾、腎、肝均相互影響而發(fā)病，是多臟器受累性疾病[2-3]。慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量偏低，如何促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)，成為臨床中密切關(guān)注的問題。近年來，應(yīng)用運(yùn)動康復(fù)、針法、灸法、八段錦等非藥物治療促進(jìn)心臟康復(fù)的方法越來越受到重視[4-5]。受此啟發(fā)，筆者基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)及運(yùn)動康復(fù)理論，在臨床工作中應(yīng)用循經(jīng)按摩方法促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)取得了很好的療效，下面介紹循經(jīng)按摩的操作方法，并嘗試闡述其理論基礎(chǔ)。

1 循經(jīng)按摩的操作方法

循經(jīng)按摩操作由患者自己完成，分為循任脈按摩法、循手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)按摩法、循足少陰腎經(jīng)按摩三個(gè)部分。整個(gè)按摩過程中患者身體放松，自然深呼吸，按摩按壓力度及頻率適中，同時(shí)用意念想象有氣隨著自我的按摩而流動，以加強(qiáng)療效。按摩頻次為2 次/d，每組按摩動作做30次（可分次完成），采用患者自己用肢體推法按摩（可適當(dāng)在皮膚上涂抹按摩乳）。

1.1 循任脈按摩法

1.1.1 通任脈

患者仰臥位，循任脈從天突穴至關(guān)元穴方向用雙手拇指指腹交替按摩。見圖1。

圖1 通任脈

1.1.2 分胸腹陰陽

患者雙手掌置于胸前正中線任脈上，自上而下、自內(nèi)向外分推到腋中線，邊推邊走到肋弓、到恥骨聯(lián)合。見圖2。

圖2 分胸腹陰陽

1.1.3 雙手叩擊膻中穴

患者雙手合十置于胸前，手指之間分開，有節(jié)奏地叩擊膻中穴。見圖3。

圖3 雙手叩擊膻中穴

1.2 循手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)按摩法

1.2.1 循手少陰心經(jīng)

用右手小魚際沿左前臂手少陰心經(jīng)進(jìn)行推法按摩，然后兩側(cè)交換。見圖4。

圖4 循手少陰心經(jīng)

1.2.2 循手太陽小腸經(jīng)

用右手掌沿左前臂背側(cè)手太陽小腸經(jīng)進(jìn)行推法按摩，然后兩側(cè)交換。見圖5。

圖5 循手太陽小腸經(jīng)

1.3 循足少陰腎經(jīng)按摩

1.3.1 敲打按摩涌泉穴

用右足跟敲打按摩左足底足少陰腎經(jīng)涌泉穴，然后兩側(cè)交換。見圖6。

圖6 敲打按摩涌泉穴

1.3.2 循足少陰腎經(jīng)

用右足跟沿左小腿內(nèi)側(cè)足少陰腎經(jīng)進(jìn)行推法按摩，然后兩側(cè)交換。見圖7。

圖7 循足少陰腎經(jīng)

2 循經(jīng)按摩方法促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)的理論基礎(chǔ)

2.1 經(jīng)絡(luò)的治療作用促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)

2.1.1 經(jīng)絡(luò)治療疾病的理論基礎(chǔ)

經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)核心理論的重要組成部分?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，經(jīng)之別者為孫?！?。經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)的主干，絡(luò)脈為經(jīng)脈的分支，兩者有機(jī)的組合形成人體經(jīng)絡(luò)[6]。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)既有正經(jīng)十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，又有絡(luò)脈及十二經(jīng)脈分出的十二經(jīng)別、十二經(jīng)筋、十二皮部等較小分支，遍布全身，無處不至[7]?！秲?nèi)經(jīng)》云“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”以及“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也”。說明經(jīng)絡(luò)是機(jī)體內(nèi)外聯(lián)絡(luò)、表里溝通的通道，經(jīng)絡(luò)暢通及其功能正常是保持健康的根本，疏通經(jīng)絡(luò)也可以達(dá)到治療疾病的作用[8]。

2.1.2 循經(jīng)按摩切合慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

慢性心力衰竭的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、血虛、陽虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)則以血瘀、水飲、痰濁為主[2]。病位在心，但不局限于心，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，核心病機(jī)為心氣不足、心陽虛衰。心主血脈，肺主治節(jié)，共同協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行，心氣虛則推動無力，肺氣治節(jié)失司則血行瘀滯，水津外滲；肝疏泄失職，氣血逆亂，則心脈痹阻；脾失健運(yùn)，化生乏源，心氣內(nèi)虛，心體失養(yǎng)，痰飲內(nèi)聚；腎氣虧虛，不能上資于心，則心體失榮，君火失用，進(jìn)一步加重“虛、瘀、水”的惡性演變。因此，慢性心衰是心與肺、脾、腎、肝均相互影響而發(fā)病，是多臟器受累性疾病[3]。結(jié)合慢性心力衰竭患者患病情況，選擇與心的生理功能密切的經(jīng)脈進(jìn)行循經(jīng)按摩，通過疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到治療作用，從而能促進(jìn)心臟康復(fù)。

第一步循任脈按摩，包含通任脈、分胸腹陰陽、雙手叩擊膻中穴等步驟。任脈素有“總?cè)沃T陰”“陰脈之?！敝Q，與全身手足各條陰經(jīng)相交會，同時(shí)任脈與督一身陽氣之督脈相交，任督二脈形成前降后升的升陽降陰運(yùn)行也稱為小周天[9]。循經(jīng)按摩任脈可促進(jìn)任脈及其相交會經(jīng)絡(luò)的功能正常，促進(jìn)小周天運(yùn)行暢通，使水火既濟(jì)、心腎相交，使氣血調(diào)和，更好發(fā)揮平衡陰陽、調(diào)和臟腑的作用，改善患者心氣不足、心陽虛衰的病理狀態(tài)，促進(jìn)患者心臟康復(fù)。

第二步循手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)按摩，包含循手少陰心經(jīng)按摩和循手太陽小腸經(jīng)按摩的步驟。手少陰心經(jīng)起于心中，出屬心系，分布于腋下、上肢掌側(cè)面的尺側(cè)緣和小指橈側(cè)緣端，治療與循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)疾病。此經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)相連，互為陰陽表里，與心的生理功能密切相關(guān)[10]。循經(jīng)按摩此經(jīng)可以疏通心經(jīng)，提升心的生理功能，促進(jìn)心臟康復(fù)。同時(shí)，上臂循行的手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)的位置較近，患者進(jìn)行按摩操作時(shí)，可同時(shí)按摩刺激到手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng)，實(shí)際收到的是按摩多條經(jīng)絡(luò)的治療作用。

第三步循足少陰腎經(jīng)按摩，包含敲打按摩涌泉穴和循足少陰腎經(jīng)按摩兩部分，此步驟主要目的為疏通足少陰腎經(jīng)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行。足少陰腎經(jīng)在《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“起于小指之下，邪走足心，處于然谷之下，循內(nèi)踝之后……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中?！薄?/p>

足少陰腎經(jīng)在機(jī)體循行部位廣泛，緊密聯(lián)系心、肝、肺、腎、膀胱等臟腑，是腎臟溝通機(jī)體內(nèi)外之通道，對調(diào)節(jié)全身陰陽氣血平衡起到重要作用，對機(jī)體的生理病理起到重要的調(diào)控作用。循經(jīng)按摩可使足少陰腎經(jīng)經(jīng)絡(luò)暢通和功能正常，切合慢性心力衰竭心腎等多臟器受累特點(diǎn)，交通心腎、溫腎利水促進(jìn)患者心臟康復(fù)[11]。

2.1.3 循經(jīng)按摩促進(jìn)心臟康復(fù)的原理

循經(jīng)按摩操作通過“平衡陰陽”促進(jìn)心臟康復(fù)。平衡陰陽是中醫(yī)防治疾病的重要基本法則，也是治療疾病的終極目標(biāo)[12]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”?！端貑枴び癜嬲撘芬仓赋觯骸瓣庩柗醋?，治在權(quán)衡相奪?！?。因此，治療過程中要針對疾病的陰陽失衡的病理狀態(tài)，損其偏盛，補(bǔ)其不足，使之歸于平衡狀態(tài)，即陰平陽秘的狀態(tài)，以促進(jìn)疾病康復(fù)。王冰曾云：“夫按摩者，所以開通閉塞，導(dǎo)引陰陽。”可見按摩本就有平衡陰陽的作用。循經(jīng)按摩方法遵循經(jīng)絡(luò)走行路線，順應(yīng)經(jīng)絡(luò)走行方向施以按摩操作，相比傳統(tǒng)按摩而言，調(diào)整五臟六腑陰陽平衡的作用更強(qiáng)。根據(jù)慢性心力衰竭多臟器受累的特點(diǎn)，選擇與心的生理功能密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)心與其它臟腑的陰陽平衡，促進(jìn)心臟康復(fù)。

循經(jīng)按摩操作通過“調(diào)暢氣血”促進(jìn)心臟康復(fù)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》強(qiáng)調(diào)：“人之所有者，血與氣耳。”。《內(nèi)經(jīng)》云：“氣血通暢，則百病不生；氣血不暢，則疾患自現(xiàn)?！薄Ｈ梭w的各種生命活動均以氣血為基礎(chǔ)，從氣血入手治療疾病是臨床有效且便捷的常用方法[13]。慢性心力衰竭病機(jī)本虛是以氣虛、血虛、陽虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)則以血瘀、水飲為主，因此調(diào)暢氣血是很好的治療方法。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。循經(jīng)按摩遵循經(jīng)絡(luò)走行路線，順應(yīng)經(jīng)絡(luò)走行方向施以按摩操作，通過暢通經(jīng)絡(luò)的作用，可更好地發(fā)揮經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血的生理作用。同時(shí)循經(jīng)按摩方法平衡陰陽、調(diào)和五臟，使氣血生化有源，均可改善慢性心衰氣虛、血虛、血瘀等基本病機(jī)，使氣血充足、運(yùn)行暢通、疾病向愈，從而達(dá)到促進(jìn)心臟康復(fù)的目標(biāo)。

循經(jīng)按摩操作通過“調(diào)和臟腑”促進(jìn)心臟康復(fù)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“五臟元真通暢，人即安和。”。疾病的發(fā)生、發(fā)展，從根本上說與人體陰陽失衡導(dǎo)致臟腑功能受損有關(guān)，出現(xiàn)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、氣機(jī)升降出入等關(guān)系失調(diào)。通過調(diào)和五臟六腑的功能可促進(jìn)患者恢復(fù)健康[14]?！鹅`樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”。表明經(jīng)絡(luò)也是人體運(yùn)行氣血及營養(yǎng)精微物質(zhì)的重要通道，經(jīng)絡(luò)“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”，經(jīng)絡(luò)暢通及功能正常是保證給人體五臟六腑乃至全身供給重要物質(zhì)基礎(chǔ)的前提條件。選擇與心密切相關(guān)的經(jīng)脈局部及其重要腧穴施與按摩手法，促進(jìn)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)及整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行暢通，利于經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血及輸送營養(yǎng)精微物質(zhì)的作用，保證了臟腑所需氣血及營養(yǎng)精微物質(zhì)的供給，這與患者多臟受累疾病的特點(diǎn)相切合，對發(fā)揮各臟腑生理功能、促進(jìn)患者康復(fù)起到了重要的作用。

2.2 通過調(diào)暢情志促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)

“百病皆兼郁”的觀點(diǎn)體現(xiàn)了中醫(yī)重視情志對健康的影響。中醫(yī)認(rèn)為心主血脈、主神志，心之疾病可出現(xiàn)情志方面的問題，而情志病反之也可影響心的生理功能，這與現(xiàn)代“雙心醫(yī)學(xué)”治療理念有著異曲同工之妙[15]。慢性心力衰竭患者承受著病痛在內(nèi)的多方面壓力，多伴有焦慮、抑郁。焦慮、抑郁屬中醫(yī)“郁病”范疇，病機(jī)主要為情志不舒、氣機(jī)郁滯，常導(dǎo)致人體氣的升降出入失常，引起臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂加重原發(fā)病，兩者相互影響形成惡性循環(huán)。慢性心力衰竭患者常因心臟疾病和心理疾病因素增加住院頻次，增加經(jīng)濟(jì)花費(fèi)并浪費(fèi)社會醫(yī)療資源，還嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，所以改善慢性心力衰竭患者的情志問題是能促進(jìn)心臟康復(fù)的重要方法之一。

本套循經(jīng)按摩方法以經(jīng)絡(luò)為樞機(jī)，通過對任脈、手少陰心經(jīng)-手太陽小腸經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的按摩，疏通相應(yīng)經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行通暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)、氣血沖和，氣的升降出入運(yùn)動恢復(fù)正常，慢性心力衰竭與情志雙重問題則向愈，促進(jìn)心臟康復(fù)。同時(shí)，循經(jīng)按摩操作需要患者身體和精神充分放松，自然深呼吸，心與意合、意與氣合，用意念想象有氣隨著按摩而流動起來，達(dá)到精神內(nèi)守、身心相合的狀態(tài)，人體氣血、陰陽趨于平衡，氣機(jī)暢達(dá)則減輕情志障礙，實(shí)現(xiàn)心臟疾病和心理疾病的“雙心”康復(fù)目標(biāo)[16]。

2.3 從運(yùn)動康復(fù)角度論循經(jīng)按摩方法的有效性

有氧運(yùn)動是運(yùn)動康復(fù)的主要運(yùn)動形式，越來越多的證據(jù)表明有氧運(yùn)動可調(diào)控交感神經(jīng)興奮性，改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫應(yīng)答反應(yīng)，并有改善心肌重構(gòu)和提高心臟骨骼肌氧利用能力等多種作用，從而提高心血管系統(tǒng)功能，改善慢性心力衰竭患者的心肺功能和生活質(zhì)量，促進(jìn)其心臟康復(fù)，但在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用有氧運(yùn)動促進(jìn)心臟康復(fù)卻存在諸多障礙[17]。慢跑、游泳、步行等是常見的有氧運(yùn)動方式，但運(yùn)動強(qiáng)度不易精確定量，超出慢性心力衰竭患者心臟負(fù)荷強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，會給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)，且患者多高齡合并多種慢性疾病，在臨床康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用這類有氧運(yùn)動的方法有一定難度[18]。太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等功法也可作為康復(fù)運(yùn)動的方法，但動作難度高，操作中需要有一定規(guī)范性，應(yīng)用難度也較大[19]。加之目前從事心臟康復(fù)的醫(yī)師缺口嚴(yán)重，絕大多數(shù)慢性心力衰竭患者不能獲得專業(yè)的運(yùn)動處方，應(yīng)用心臟運(yùn)動康復(fù)的方法存在困難。

循經(jīng)按摩操作方法可替代有氧運(yùn)動達(dá)到運(yùn)動康復(fù)的效果。首先，患者自己完成循經(jīng)按摩，操作中需要肢體相互配合運(yùn)動，屬于適宜強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，還能鍛煉肢體協(xié)調(diào)性。其次，這套方法患者平臥于床即可完成，不受場地、家人陪伴等條件制約，具有很強(qiáng)可操作性及便利性，易應(yīng)用。再者，中醫(yī)有“動而生陽”的理論，循經(jīng)按摩肢體相互配合運(yùn)動，振奮陽氣，使機(jī)體氣血沖和，陰陽復(fù)歸平衡，效果與運(yùn)動康復(fù)有異曲同工之妙[20-21]。

3 展望

隨著社會人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，慢性心力衰竭的發(fā)病率會越來越高，加之人們生活質(zhì)量的提升，慢性心力衰竭患者對于心臟康復(fù)的需求會越來越大，心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)及從事康復(fù)工作的專業(yè)人員數(shù)量不足的問題也會愈發(fā)突出，因此心臟康復(fù)導(dǎo)致患者及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的問題也會更加突出。開發(fā)慢性心力衰竭患者在家就能自主完成的心臟康復(fù)方法是解決上述矛盾的理想選擇。

本套循經(jīng)按摩方法是中醫(yī)按摩基本理論和經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說相結(jié)合的外治法，沿著與心的生理功能密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)運(yùn)行方向進(jìn)行自我按摩，具有中醫(yī)經(jīng)絡(luò)治療作用，以多靶點(diǎn)、多機(jī)制促進(jìn)慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)，在安全、有效、方便的同時(shí)，可以顯著減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者接受度好、易于應(yīng)用，具有廣闊的發(fā)展及應(yīng)用前景。