內鏡黏膜下剝離術治療老年早期食管胃結合部腺癌的療效和安全性分析 ①

方超英,潘 慧,黃建敏,劉蘭仔,何利平

( 福建省立醫(yī)院南院消化內鏡中心,福建 福州 350027)

我國是胃癌的發(fā)病大國，近年來，與遠端胃癌發(fā)病率下降相比，食管胃結合部腺癌 (AEG)的發(fā)病率逐年上升[1]。內鏡黏膜下剝離術(ESD)已成為早期胃癌有效的微創(chuàng)手術方式，符合適應證的早期胃癌實施ESD治療，在住院花費、住院天數及術后并發(fā)癥方面相較外科手術有明顯優(yōu)勢，而其長期效果與外科手術相當[2]。對于老年人早期胃癌，ESD同樣具有微創(chuàng)、保留解剖功能的優(yōu)勢，相對外科手術，可以獲得更好的遠期生活質量[3]。本研究分析本中心2016-06～2021-12采用ESD治療的65歲及以上老年早期食管胃結合部腺癌患者共51例的臨床資料，并與同期接受ESD治療的<65歲的食管胃結合部腺癌患者66例進行對比，分析切除標本大小、住院天數、術后并發(fā)癥發(fā)生率及治愈性切除率等指標，探討ESD治療老年早期食管胃結合部腺癌的療效和安全性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-06～2021-12于本中心行ESD治療的65歲及以上老人食管胃結合部腺癌病例(≥65歲AEG組，共51例)納入研究，同時與同期接受ESD治療的<65歲的食管胃結合部腺癌患者(<65歲AEG組，共66例)進行對比。ESD適應證參照《早期胃癌內鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見(2018,北京)》規(guī)定[4]， 絕對適應證:(1)無合并潰瘍的分化型黏膜內癌(cT1a);(2) 病灶大小≤3cm、有潰瘍的分化型黏膜內癌(cT1a);(3) 胃黏膜高級別上皮內瘤變。擴大適應證: 病灶大小≤2cm、無潰瘍的未分化型黏膜內癌(cT1a)。所有患者術前均征得患者及家屬同意并簽署手術知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者的病變在ESD治療前均經胃鏡檢查活檢病理結果為高級別上皮內瘤變或癌變；②術前完善超聲胃鏡檢查提示病灶未突破黏膜下層亮帶；③術前完善胸部及上腹部CT未提示有淋巴結轉移征象。排除標準：①有凝血功能障礙的患者；②合并其他嚴重疾病無法耐受麻醉和手術者；③合并有其他部位的惡性腫瘤患者。

1.3 方法

所有患者術前評估均符合ESD適應證，完善術前檢查及麻醉風險評估后于氣管插管全麻下行ESD手術，術中先經放大內鏡及靛胭脂染色確定病灶邊界范圍，后于病灶邊界外5mm處標定切除邊緣位置，后分次黏膜下注射美蘭生理鹽水配液使病灶抬舉后切開病灶邊緣黏膜并逐步進入黏膜下層剝離，剝離過程緊貼固有肌層上方進行直至病灶被完整剝離，剝離后使用電凝鉗處理血管殘端，后常規(guī)放置胃管行胃腸減壓，術后禁食1～3d，靜脈營養(yǎng)支持，并給與質子泵抑制劑8周，觀察有無腹痛、消化道出血等情況，術后3個月、6個月、1年分別復查放大胃鏡，之后每年復查一次。

1.4 觀察指標

觀察≥65歲AEG組術后出血發(fā)生率、術后穿孔發(fā)生率以及完整切除、整塊切除和治愈性切除情況，同時分別對比切除病灶大小、手術時間、術后住院天數、術后出血發(fā)生率、術后穿孔發(fā)生率以及完整切除、整塊切除和治愈性切除情況。根據《早期胃癌內鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見(2018,北京)》規(guī)定[4]，整塊切除是指病灶在內鏡下整塊切除，并獲得單塊標本；完全切除是指水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除；治愈性切除是指病灶整塊切除，大小≤2cm、垂直切緣與水平切緣陰性、無合并潰瘍且無脈管浸潤的分化型黏膜內癌。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 ≥65歲AEG組的手術資料

51例患者均順利完成ESD手術，其中整塊切除率、完全切除率和治愈性切除率分別為100%(51/51)、98.0%(50/51)和96.1%(49/51)，術后出血發(fā)生率為3.9%(2/51)，無穿孔并發(fā)癥發(fā)生，術后均順利康復出院，效果令人滿意。

2．2 手術相關資料的比較

≥65歲AEG組與<65歲AEG組在切除標本大小、手術時間及術后住院時間上均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 ≥65歲AEG組與<65歲AEG組手術相關資料對比

2.3 手術療效比較

≥65歲AEG組與<65歲AEG組在整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率上均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 ≥65歲AEG組與<65歲AEG組手術療效對比[n(%)]

2.4 手術并發(fā)癥的比較

兩組病例所有患者均未發(fā)生穿孔并發(fā)癥，≥65歲AEG組與<65歲AEG組在術后出血發(fā)生率上無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 ≥65歲AEG組與<65歲AEG組手術并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

我國的胃癌新増病例人數和死亡人數均居世界前列[5]，據相關文獻報道晚期胃癌的5年生存率不足20%，但早期胃癌經內鏡下切除或手術治療后5年生存率可達90%以上[6]。近年來，食管胃結合部腺癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢[7]，根據文獻報道，食管胃結合部腺癌相較于遠端胃癌，有著比較特殊的腫瘤學特征及生物學行為，預后也較遠端胃癌差[8]。外科治療食管胃結合部腺癌的方式是全胃切除或近端胃切除，手術創(chuàng)傷大， ESD作為一種微創(chuàng)、安全且有效的方式在早期食管胃結合部腺癌的治療中也逐漸得到認可。特別是老年人往往身體條件較差，多合并有心肺功能不全等情況，傳統(tǒng)的外科手術往往帶來更大的風險和并發(fā)癥發(fā)生率，對于老年符合ESD適應的早期胃癌患者，ESD同樣具有跟外科手術相同的長期療效[9]。

本組病例中，我們將早期食管胃結合部腺癌的患者按照65歲年齡作為分組，分別就切除標本大小、手術時長、術后住院時間、病灶的整塊切除、完整切除、治愈性切除率、ESD術后出血、穿孔并發(fā)癥進行對比，發(fā)現≥65歲AEG組與<65歲AEG組在手術過程、手術療效及術后并發(fā)癥方面均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組的完全切除率分別為98.0%和95.5%，治愈性切除率分別為96.1%和89.4%，均無穿孔并發(fā)癥發(fā)生，術后出血發(fā)生率也較低，說明在65歲及以上老年患者中使用ESD治療早期食管胃結合部腺癌安全有效，不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，也沒有延長術后住院時間。有文章[10]對比了ESD治療老年近端和遠端早期胃癌的療效，認為其安全有效，且對于遠近端早期胃癌的療效相近。梁榮等[11]對比了ESD與外科手術對食管胃結合部早期癌的治療對比，發(fā)現兩者的治愈性切除率無統(tǒng)計學差異(93.5%vs100%，P>0.05)，且兩者的累計生存率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，認為在ESD適應癥范圍內的早期食管胃結合部腺癌，采用ESD治療，其遠期腫瘤學結果與外科切除類似，可以作為外科治療的有效替代方法。

綜上所述，對于符合ESD適應證的老年早期食管胃結合部腺癌患者，ESD是一項安全、有效、并發(fā)癥少的方案，可以減少患者的住院時間、保留患者器官的完整性，提高術后的生活質量。相對于傳統(tǒng)外科手術，ESD是這類患者一項可以選擇的微創(chuàng)、生活質量更高的微創(chuàng)手術方式[12]。但是本組的病例數量較少，且是一項回顧性研究，今后需要更多的高質量研究來進一步佐證該類患者的最佳治療方案選擇。