顯微鏡輔助下前路頸椎間盤切除融合術(shù)治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究

李亞偉，梅偉，張振輝，李文祥

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052；3.周口骨科醫(yī)院，河南 周口 466000)

頸椎病是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)、血管等)并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病[1]。目前，臨床上治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病采用的手術(shù)方法有前路頸椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)和前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。ACCF能夠通過切除部分椎體完全去除骨贅，達(dá)到廣泛減壓的目的，但存在術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥多等不足[2]；ACDF具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，但存在減壓操作過程中手術(shù)視野狹窄、細(xì)小血管止血困難導(dǎo)致骨性致壓物難以徹底去除的問題[3-4]。為了探討更好地治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病的方法，我們回顧性分析了分別采用顯微鏡輔助下ACDF和ACCF治療的骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者的病例資料，并對2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①具有較典型的神經(jīng)根癥狀(手臂麻木、疼痛)，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致；②壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)檢查所見與臨床表現(xiàn)相符合；④排除頸椎胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等其他以上肢疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾患。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲；③病變節(jié)段數(shù)≤3；④CT和MRI顯示致壓物主要為骨性構(gòu)成，包括椎間盤鈣化物、骨化后縱韌帶、椎間隙上下椎體后緣的骨贅(上下骨贅范圍≤椎體的1/2)；⑤病程≥6個(gè)月；⑥采用顯微鏡輔助下ACDF或ACCF治療；⑦病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并硬脊膜骨化者；②合并先天性頸椎椎管狹窄或黃韌帶肥厚導(dǎo)致的頸椎椎管狹窄者；③合并脊柱腫瘤、結(jié)核、骨折、畸形者；④合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等重要器官及血液系統(tǒng)疾病者；⑤病例資料存在常識(shí)性或邏輯性錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的手術(shù)方法，分為顯微鏡輔助下ACDF組和ACCF組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1顯微鏡輔助下ACDF 采用全身麻醉、神經(jīng)電生理監(jiān)測?；颊呷⊙雠P位，于頸部右側(cè)頸橫紋處做長約4 cm橫形切口。依次顯露至椎體和椎間盤前部，C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)減壓節(jié)段。用Caspar椎間撐開器撐開上、下椎體，充分暴露椎間隙，尖刀切開椎間盤前方的纖維環(huán)，使用髓核鉗去除前方2/3纖維環(huán)及髓核，使用椎板咬骨鉗去除上方椎體的前唇。在OPMI VARIO 700手術(shù)顯微鏡(德國卡爾蔡司)下用高速磨鉆去除軟骨終板，顯露椎體骨性終板[圖1(1)]，潛行減壓至椎體后緣，在高倍鏡直視下將增生骨贅磨薄[圖1(2)至圖1(4)]，用1 mm薄椎板咬骨鉗和小刮匙去除椎體后緣骨贅[圖1(5)]，切開并去除部分后縱韌帶[圖1(6)、圖1(7)]；調(diào)整顯微鏡鏡頭角度，仔細(xì)檢查硬脊膜外間隙殘留；見椎體后緣形似“梯形”[圖1(8)]，表示精細(xì)化減壓完成。徹底止血后，置入椎間融合器試模，測量椎間隙高度；同側(cè)髂骨開孔，取少量松質(zhì)骨放入大小合適的椎間融合器中，置入椎間融合器，移去Caspar椎間撐開器，置入微型鈦板固定。C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)融合器位置良好后，放置引流管，逐層縫合切口。

2.2.2ACCF 采用全身麻醉。患者取仰臥位，神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。于頸部右側(cè)頸橫紋處做長約5 cm的橫形切口。依次顯露至椎體和椎間盤前部。確定目標(biāo)椎體，切除目標(biāo)椎體上、下相鄰的椎間盤及大部分目標(biāo)椎體，保留椎體后壁；切除目標(biāo)椎體相鄰間隙內(nèi)突入椎管的髓核組織、后縱韌帶及相鄰椎體后緣骨贅。將填有自體碎骨的納米骨柱植入椎間隙；取合適長度的鈦板，預(yù)彎后固定于椎體前壁。放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

2.3 療效和安全性評價(jià)方法比較2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、頸椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓型頸椎病評分[5]、椎間融合率及并發(fā)癥發(fā)生率。椎間骨融合情況根據(jù)椎間骨融合臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評估：①融合器與椎體之間可見骨小梁通過；②融合器和上、下椎體間無透亮帶；③頸椎過伸過屈位棘突間無異常活動(dòng)；④有足夠的椎間隙高度，無椎體塌陷或側(cè)彎。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者性別、病變節(jié)段數(shù)、椎間融合率和并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程、手術(shù)時(shí)間和出血量的組間比較均采用t檢驗(yàn)，頸椎疼痛VAS評分和JOA脊髓型頸椎病評分的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入46例患者，顯微鏡輔助下ACDF組22例，ACCF組24例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者基線資料

3.2 一般結(jié)果顯微鏡輔助下ACDF組患者術(shù)中出血量少于ACCF組[(41.18±11.00)mL，(91.42±21.31)mL，t=-9.906，P=0.000]，手術(shù)時(shí)間短于ACCF組[(59.59±8.71)min，(79.79±17.45)min，t=-4.896，P=0.000]。

3.3 療效和安全性評價(jià)結(jié)果

3.3.1頸椎疼痛VAS評分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的頸椎疼痛VAS評分總體比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)頸椎疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者頸椎疼痛VAS評分隨時(shí)間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，2組患者頸椎疼痛VAS評分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1周，顯微鏡輔助下ACDF組患者頸椎疼痛VAS評分低于ACCF組(表2)。

圖1 顯微鏡輔助下前路頸椎間盤切除融合術(shù)中精細(xì)化減壓示意圖

表2 2組骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者手術(shù)前后頸椎疼痛視覺模擬量表評分

3.3.2JOA脊髓型頸椎病評分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的JOA脊髓型頸椎病評分總體比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)JOA脊髓型頸椎病評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者JOA脊髓型頸椎病評分隨時(shí)間變化均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，2組患者JOA脊髓型頸椎病評分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，顯微鏡輔助下ACDF組患者JOA脊髓型頸椎病評分均低于ACCF組(表3)。

表3 2組骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者手術(shù)前后日本骨科學(xué)會(huì)脊髓型頸椎病評分

3.3.3椎間融合率 術(shù)后3個(gè)月，顯微鏡輔助下ACDF組椎間未融合2例，ACCF組椎間未融合6例；術(shù)后6個(gè)月，顯微鏡輔助下ACDF組椎間全部融合，ACCF組椎間未融合3例；術(shù)后1年，2組患者椎間全部融合。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，2組患者椎間融合率比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.022，P=0.155；χ2=2.942，P=0.086；P=1.000)。

3.3.4并發(fā)癥發(fā)生率 顯微鏡輔助下ACDF組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例、C5神經(jīng)根麻痹1例，ACCF組術(shù)后出現(xiàn)硬脊膜外血腫1例、吞咽困難1例。術(shù)后硬脊膜外血腫患者經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后血腫消除，無神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生；其余患者經(jīng)口服藥物、理療等治療后均好轉(zhuǎn)。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.008，P=0.927)。

3.4 典型病例典型病例手術(shù)前后影像圖片見圖2、圖3。

圖2 骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者顯微鏡輔助下前路頸椎間盤切除融合術(shù)治療前后影像圖片

圖3 骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者前路頸椎體次全切除融合術(shù)治療前后影像圖片

4 討 論

骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病是一種椎間隙上下椎體后緣骨贅、骨化后縱韌帶、突出并鈣化的椎間盤等導(dǎo)致神經(jīng)受壓而引起一系列臨床癥狀和體征的頸椎退行性疾病。臨床上通常采用手術(shù)治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病，以徹底去除致壓物，對脊髓充分減壓。ACDF是治療頸椎退行性疾病的主流手術(shù)方式，能直接解除對脊髓和神經(jīng)的壓迫，且在頸椎高度、曲度維持和減小創(chuàng)傷等方面具有一定的優(yōu)勢[7-9]。然而，該術(shù)式在減壓操作時(shí)術(shù)野狹窄，且難以找到準(zhǔn)確的微血管出血點(diǎn)，止血困難；操作過程中僅用肉眼觀察，難以辨認(rèn)后縱韌帶與硬脊膜囊，導(dǎo)致切除后縱韌帶較困難，且在磨除增生骨贅時(shí)易損傷硬脊膜和脊髓[10-11]。

隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡在脊柱外科中逐漸被廣泛應(yīng)用。在顯微鏡輔助下，術(shù)者對于頸椎解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)度進(jìn)一步提高，術(shù)中能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、有效止血，進(jìn)而減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間[12-13]。在頸椎手術(shù)中采用顯微鏡輔助，能夠看到細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)者可直視下切除椎體后外側(cè)骨贅，安全性更高[14-15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡輔助下ACDF神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.1%，顯著低于常規(guī)ACDF[16-18]；顯微鏡輔助下ACDF發(fā)生硬脊膜破裂和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)更低，術(shù)后出血、硬脊膜外血腫等并發(fā)癥較少[19-21]。本研究結(jié)果顯示，顯微鏡輔助下ACDF組患者術(shù)中出血量少于ACCF組、手術(shù)時(shí)間短于ACCF組；但2種手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例較少有關(guān)。ACCF相較于常規(guī)ACDF減壓更為徹底，能夠完全去除骨化致壓物，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較好。我們在顯微鏡輔助下行ACDF，術(shù)中進(jìn)行精細(xì)化減壓，以提高ACDF的減壓效果。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，顯微鏡輔助下ACDF組患者JOA脊髓型頸椎病評分低于ACCF組；術(shù)后6個(gè)月，2組患者JOA脊髓型頸椎病評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示采用顯微鏡輔助下ACDF治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病，患者頸椎功能恢復(fù)慢，但最終頸椎功能恢復(fù)情況與采用ACCF治療相當(dāng)。

采用顯微鏡輔助下ACDF治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病需注意以下問題：①術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，明確骨化致壓物的大小、范圍；②術(shù)中操作時(shí)避免過度牽拉造成醫(yī)源性損傷；③術(shù)中確保顯微鏡鏡頭位置固定良好，避免鏡頭移位導(dǎo)致術(shù)野丟失；④術(shù)中對微血管精準(zhǔn)止血，避免盲目燒灼；⑤磨鉆要緩慢潛行磨除骨化塊，先磨薄再去除，避免磨鉆落空導(dǎo)致神經(jīng)損傷；⑥術(shù)中若骨性致壓物與硬脊膜粘連嚴(yán)重，則無需將其完全切除，在顯微鏡輔助下盡量將其分開，磨薄后使其“漂浮”在硬脊膜上，以減少硬脊膜破裂和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，采用顯微鏡輔助下ACDF治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病，與ACCF比較，術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、頸椎疼痛緩解快，但頸椎功能恢復(fù)慢，二者在椎間融合及安全性方面均相當(dāng)。但本研究亦存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足，所得結(jié)論尚需大樣本、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。