某院靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)囑用藥適宜性回顧分析*

鄧亞紅，王瑤，解雪峰△

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230032；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局中藥化學(xué)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230032；3.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥 230032）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的所有醫(yī)囑在調(diào)配前均需經(jīng)過(guò)處方適宜性［1］審核，其中用法用量、溶劑及配伍禁忌等不適宜情況較突出［2-4］。2021年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》［5］，要求PIVAS藥師與臨床科室保持緊密聯(lián)系，了解其靜脈用藥特點(diǎn)，掌握臨床靜脈用藥狀況。目前，有關(guān)PIVAS的不合理醫(yī)囑分析主要為不合理類(lèi)型的分析［6-7］，與臨床科室用藥特點(diǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析的研究較少［8］。本研究中通過(guò)對(duì)PIVAS長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑的回顧性分析，了解PIVAS處方審核及臨床科室醫(yī)囑用藥特點(diǎn)，為減少用藥差錯(cuò)、防范藥品不良事件提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集PIVAS 2019年7月至2020年6月接收的長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑，審方藥師根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)文件對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核并登記，登記內(nèi)容包括科室、患者信息、錯(cuò)誤類(lèi)型、醫(yī)囑內(nèi)容、溝通內(nèi)容及干預(yù)結(jié)果。采用Excel 2013軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑一般情況

收集到長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑共113 550條，其中不適宜醫(yī)囑1 298條，不適宜率為1.14%。涉及臨床科室11個(gè)，覆蓋病區(qū)18個(gè)。

2.2 不適宜醫(yī)囑的錯(cuò)誤類(lèi)型

用法用量不適宜為主要錯(cuò)誤類(lèi)型，其次為溶劑選用不適宜（包括溶劑選擇不當(dāng)或用量不當(dāng)），配伍禁忌及遴選藥品不適宜占比最低。詳見(jiàn)表1。

表1 不適宜醫(yī)囑的錯(cuò)誤類(lèi)型［條（%），n=1 298］Tab.1 Error types of unsuitable medical orders［item（%），n=1 298］

2.3 不適宜醫(yī)囑的科室分布

不適宜醫(yī)囑構(gòu)成比最高的科室為產(chǎn)科二病區(qū)，其次為神經(jīng)外科三病區(qū)及產(chǎn)科一病區(qū)；醫(yī)囑不適宜率排名前3的科室為產(chǎn)科二病區(qū)、婦科及產(chǎn)科一病區(qū)；泌尿外科四病區(qū)、急診內(nèi)科及神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的醫(yī)囑量遠(yuǎn)少于其他科室，主要是由于其加入PIVAS時(shí)間較短，納入數(shù)據(jù)具有一定的偏倚，在此不納入分析。詳見(jiàn)表2。

表2 不適宜醫(yī)囑的科室分布Tab.2 Department distribution of unsuitable medical orders

2.4 不適宜醫(yī)囑的藥品分布

不適宜醫(yī)囑涉及76種藥品，其中蔗糖鐵注射液及注射用帕瑞昔布鈉2種藥品的構(gòu)成比及醫(yī)囑不適宜率均較高，在不適宜醫(yī)囑中占比超50%。構(gòu)成比排名前5的藥品及其常用科室見(jiàn)表3?？咕幬锊贿m宜醫(yī)囑共134條，不適宜率0.53%（134/25 122）。高警示藥品醫(yī)囑不適宜率為0.14%（35/24 419），涉及7種藥品，其中丙氨酰谷氨酰胺注射液14條、氯化鉀注射液12條、多索茶堿葡萄糖注射液5條、依托泊苷注射液1條、50%葡萄糖注射液1條、硫酸鎂注射液1條、濃氯化鈉注射液1條。

表3 不適宜醫(yī)囑中構(gòu)成比排名前5的藥品及常用科室Tab.3 Top five drugs in the proportion of unsuitable medical orders and departments commonly used these drugs

3 討論

3.1 PIVAS醫(yī)囑適宜性現(xiàn)狀分析

本研究中通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院的PIVAS長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析顯示，醫(yī)囑不適宜率為1.14%。通過(guò)藥師對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑的審核，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行集中配置，不適宜率雖大大降低，但仍存在較突出的不合理情況，其中用法用量不適宜為常見(jiàn)錯(cuò)誤類(lèi)型［9］。本研究中，用法用量不適宜及溶劑選用不適宜占比較高。

用法用量不適宜藥品中，蔗糖鐵注射液及注射用帕瑞昔布鈉為主要錯(cuò)誤藥品。藥品說(shuō)明書(shū)建議，蔗糖鐵注射液成人給藥頻次不超過(guò)每周3次；注射用帕瑞昔布鈉隨劑量及暴露時(shí)間的增加會(huì)增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議療程不超過(guò)3 d。以上2種藥品在達(dá)到使用限制時(shí)醫(yī)師常忘記停醫(yī)囑，從而導(dǎo)致不適宜醫(yī)囑產(chǎn)生。

溶劑選用不適宜是中藥注射劑使用中最常見(jiàn)的錯(cuò)誤，這與許冬霞［10］和馬換青等［11］的研究結(jié)果一致。某些溶劑與中藥注射劑混合時(shí)，可能會(huì)改變中藥注射劑的酸堿度，從而析出不溶性微粒，且不溶性微粒的數(shù)量與藥液濃度成正相關(guān)［12］。本研究中，醒腦靜注射液、復(fù)方苦參注射液、舒肝寧注射液用藥不適宜情況較突出，主要為溶劑的品種選擇不適宜。目前，中藥注射劑的溶劑選擇仍有較多爭(zhēng)議［13-15］，明確最佳溶劑可能還需更精確的測(cè)量方法，建議醫(yī)師嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)開(kāi)具醫(yī)囑。

臨床醫(yī)師的處方行為是影響用法用量及溶劑選用不適宜的主要因素，雖在審方藥師的把關(guān)下，大多可成功干預(yù)，但提高處方開(kāi)具者對(duì)藥品相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平仍是當(dāng)前改善用藥合理性的重要手段。

3.2 臨床科室用藥特征與不適宜醫(yī)囑分布具有相關(guān)性

不適宜醫(yī)囑中，產(chǎn)科二病區(qū)及神經(jīng)外科三病區(qū)的構(gòu)成比最高。產(chǎn)科一病區(qū)主要用作產(chǎn)房及產(chǎn)婦待產(chǎn)，生產(chǎn)后轉(zhuǎn)至產(chǎn)科二病區(qū)進(jìn)行產(chǎn)后護(hù)理，產(chǎn)后缺鐵性貧血是產(chǎn)褥期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究證實(shí)，蔗糖鐵能顯著增加產(chǎn)后貧血患者的血紅蛋白含量，是眾多學(xué)者認(rèn)可的補(bǔ)鐵方式［16］。故產(chǎn)科二病區(qū)醫(yī)囑總量遠(yuǎn)大于產(chǎn)科一病區(qū)，且前者醫(yī)囑不適宜率更高。神經(jīng)外科三病區(qū)不適宜醫(yī)囑中，注射用帕瑞昔布鈉是占比最高的藥品，該藥主要用于骨科等外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛藥的使用比例，顯著減少術(shù)后嗎啡的累計(jì)用量［17-18］，此結(jié)果符合該病區(qū)主要收治脊髓或脊柱腫瘤患者的用藥情況。神經(jīng)外科一病區(qū)及二病區(qū)主要錯(cuò)誤類(lèi)型為中藥注射劑的溶劑選擇不當(dāng)，與醫(yī)師開(kāi)具醒腦靜注射液用于急性腦出血等腦血管疾病有關(guān)［19］。泌尿外科4個(gè)病區(qū)收治女性泌尿系統(tǒng)、結(jié)石、腫瘤、腎移植等疾病患者，合理用藥水平相對(duì)較高。相較于注射用帕瑞昔布鈉使用量較高的神經(jīng)外科三病區(qū)及泌尿外科一病區(qū)，泌尿外科三病區(qū)該藥不適宜情況更嚴(yán)重，故在制訂防范策略時(shí)不應(yīng)忽略用量較少的病區(qū)。胃腸外科不適宜醫(yī)囑中，“司瓊”類(lèi)藥品占比最高，這與惡心嘔吐是外科手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［20］有關(guān)。

3.3 處方審核可提高臨床合理用藥水平

PIVAS不適宜醫(yī)囑經(jīng)審方藥師與臨床醫(yī)師溝通大多可成功干預(yù)［4，8］，本研究中抗菌藥物不適宜醫(yī)囑共134條，不適宜率為0.53%（134/25 122），遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)［21-22］報(bào)道的門(mén)診或住院抗菌藥物處方不合理率，可能與PIVAS審方藥師的干預(yù)有關(guān)。抗菌藥物的不合理使用可導(dǎo)致耐藥性［23］，藥師參與能顯著改善醫(yī)師處方行為，并提高抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用水平［4，22，24］，印證了本研究結(jié)果。高警示藥品是指一旦使用不當(dāng)而發(fā)生用藥錯(cuò)誤后會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害，甚至危及生命的藥品［25］。我國(guó)發(fā)布的有關(guān)高警示藥品管理的專(zhuān)家共識(shí)及分級(jí)管理策略等文件指出，高警示藥品的使用與監(jiān)督管理已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的重點(diǎn)工作［26-27］。本研究中，PIVAS高警示藥品醫(yī)囑的不適宜率僅為0.14%（35/24 419）。有數(shù)據(jù)表明，藥師較醫(yī)師對(duì)高警示藥品的認(rèn)知水平更高［28］，審方藥師參與高警示藥品的管理能有效減少用藥錯(cuò)誤［29-30］。

3.4 國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)集采）政策可輔助改善PIVAS處方適宜性

集采政策是一種帶量低價(jià)采購(gòu)模式，可極大減少藥品費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成約定采購(gòu)及使用量可鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先選擇中選藥品［31］，考慮暫停使用或淘汰高于集采藥品價(jià)格的仿制藥，加強(qiáng)未中選藥品的管控，減少其使用［32］。本研究中，該樣本單位因需完成氟比洛芬酯注射液帶量采購(gòu)任務(wù)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛氟比洛芬酯起效快，短期鎮(zhèn)痛效果與帕瑞昔布鈉相當(dāng)［33-34］，故注射用帕瑞昔布鈉的使用量大大降低，從而減少了不適宜醫(yī)囑。

3.5 建議

PIVAS藥師應(yīng)深入臨床，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，掌握臨床靜脈用藥狀況。根據(jù)臨床科室靜脈用藥特點(diǎn)制訂風(fēng)險(xiǎn)防范措施，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室及藥品應(yīng)加強(qiáng)臨床宣教工作，提高醫(yī)師認(rèn)知水平［35-37］；將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師考核中，建立獎(jiǎng)懲制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)師參與合理用藥的積極性；藥師參與優(yōu)化臨床治療路徑，加大集采藥品的使用力度，減少易出錯(cuò)藥品的使用；相同錯(cuò)誤的頻繁重復(fù)發(fā)生，提醒藥品使用者應(yīng)積極探索科技在臨床的應(yīng)用，應(yīng)對(duì)人力所不能兼顧的情況。但臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）等軟件在降低藥品差錯(cuò)發(fā)生率、改善處方行為時(shí)，也存在軟件自身的問(wèn)題，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重不良事件，臨床使用過(guò)程中也不應(yīng)過(guò)分依賴(lài)軟件。