艾司氯胺酮與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉效果比較*

王 哲，王海燕，呂志敢，王 慧，楊文曲（山西白求恩醫(yī)院·山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西 太原 030032）

宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，認(rèn)為是宮腔及宮頸良性病變的理想治療術(shù)式，但術(shù)中宮頸和宮腔的擴(kuò)張、牽拉、刮宮等操作往往造成患者不同程度的不適和疼痛［1］。目前，對(duì)于宮腔鏡手術(shù)的麻醉方案多以丙泊酚聯(lián)合小劑量阿片類(lèi)藥物監(jiān)測(cè)下的麻醉管理為主［2］。艾司氯胺酮是一種新型麻醉藥物，通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，興奮循環(huán)輕度，呼吸抑制輕。本研究中比較了艾司氯胺酮與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行宮腔鏡手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；年齡25～60歲；體質(zhì)量指數(shù)18～23 kg/m2。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)為YXLL-2020-068），患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；藥物過(guò)敏史；血生化檢查存在嚴(yán)重異常；手術(shù)時(shí)間超過(guò)30 min。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2022年1月至4月?lián)衿谛袑m腔鏡手術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為艾司氯胺酮+丙泊酚組（K組）和舒芬太尼+丙泊酚組（S組），各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（±s，n=30）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（±s，n=30）

組別K組S組t值P值年齡（歲）40.7±9.4 40.1±10.3 0.22 0.83體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）21.07±1.9 20.49±1.8 1.22 0.27手術(shù)時(shí)間（min）10.6±4.2 11.8±4.6 1.05 0.30

1.2 方法

患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h。入手術(shù)室后，開(kāi)放左上肢靜脈通道，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），面罩通氣給氧（流量為5 L/min）。麻醉開(kāi)始時(shí)，K組患者靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮注射液［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格為每支2 mL∶50 mg（按C13H16ClNO計(jì)）］0.2 mg/kg+丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma S.P.A.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171275，規(guī)格為每支50 mL∶500 mg）1.5 mg/kg，S組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）］0.15μg/kg+丙泊酚乳狀注射液1.5 mg/kg，隨后兩組患者均持續(xù)泵入丙泊酚乳狀注射液，維持劑量為2.5～4.0 mg/（kg·h），待患者意識(shí)和睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中，若患者出現(xiàn)皺眉或體動(dòng)反應(yīng)，可酌情追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg；若平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或HR＜50次/分，可酌情給予麻黃堿或阿托品治療；若SpO2＜92%或呼吸暫停超過(guò)15 s［3］，給予托下頜處理，若仍未緩解則實(shí)施面罩加壓通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察并記錄兩組患者麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失時(shí)（T1）、擴(kuò)宮時(shí)（T2）、術(shù)閉時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）的MAP，HR，SpO2。2）觀察并記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間［停止使用麻醉藥物到受試者清醒（按指令睜眼）的時(shí)間］、丙泊酚總用量（患者圍術(shù)期使用丙泊酚的總量）、丙泊酚用量（患者每千克體質(zhì)量每小時(shí)使用丙泊酚的量）、丙泊酚追加情況。3）觀察并記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、嚴(yán)重體動(dòng)、惡心嘔吐、譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布以X±s表示，行t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP，HR，SpO2比較（±s，n=30）Tab.2 Comparison of MAP，HR and SpO2 at different time points between the two groups（±s，n=30）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP，HR，SpO2比較（±s，n=30）Tab.2 Comparison of MAP，HR and SpO2 at different time points between the two groups（±s，n=30）

注：與S組比較，aP＜0.05。Note：Compared with those in the group S，aP＜0.05.

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）組別K組S組K組S組K組S組T0 83.37±4.06 82.87±5.74 77.10±5.92 76.33±6.12 98.43±1.36 98.57±1.14 T1 91.60±3.17a 81.27±5.39 80.30±4.68a 72.20±7.13 98.20±1.32a 94.67±2.68 T2 90.03±3.65a 84.30±4.07 83.90±5.04a 78.63±4.80 98.47±1.66a 95.87±2.49 T3 87.83±4.60 85.97±2.79 76.87±3.26 75.37±4.19 98.10±1.47 98.27±1.51 T4 84.23±3.14 85.33±3.31 75.63±4.13 76.07±6.75 98.03±1.63 98.33±1.45

表3 兩組患者蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量情況比較（n=30）Tab.3 Comparison of awakening time and use dosage of propofol between the two groups（n=30）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=30］

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是目前臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)診療技術(shù)，時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但宮頸感覺(jué)神經(jīng)豐富，擴(kuò)張宮頸、膨脹宮腔等操作均會(huì)給患者帶來(lái)較強(qiáng)的不適感及疼痛感，繼而術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)、臀部擺動(dòng)等影響手術(shù)進(jìn)程［4］。故宮腔鏡手術(shù)麻醉不僅需要起效迅速、蘇醒快，還要盡可能減少傷害性刺激的傳入，提高患者的舒適性［5］。目前，宮腔鏡手術(shù)的麻醉方式多選擇丙泊酚聯(lián)合小劑量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，雖能滿(mǎn)足患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的要求，但術(shù)中低血壓、呼吸抑制、體動(dòng)等的發(fā)生率較高。

艾司氯胺酮亞麻醉劑量即具有鎮(zhèn)痛作用，是氯胺酮中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)［6］。艾司氯胺酮起效迅速，靜脈注射30 s起效，迅速分布至血流豐富的組織，1 min內(nèi)迅速達(dá)峰值濃度；且消除半衰期短，蘇醒迅速，大部分被完全代謝，呼吸抑制輕微，精神系統(tǒng)不良反應(yīng)小，適合用于短小手術(shù)的麻醉［7］。艾司氯胺酮藥品說(shuō)明書(shū)中推薦“麻醉誘導(dǎo)期的給藥劑量為0.5 mg/kg”，參考文獻(xiàn)［8］及前期預(yù)試驗(yàn)，對(duì)于疼痛刺激不是特別強(qiáng)且手術(shù)時(shí)間較短的宮腔鏡手術(shù)，艾司氯胺酮的給藥劑量為0.2 mg/kg較合適。

兩組患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，K組患者T1和T2時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR均顯著高于S組。這與艾司氯胺酮的擬交感作用及給藥后產(chǎn)生輕度的循環(huán)興奮作用［9］有關(guān)。藥品說(shuō)明書(shū)中指出，艾司氯胺酮會(huì)導(dǎo)致血壓和心率升高，同時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量增加；對(duì)于心臟本身，具有負(fù)性肌力和抗心律失常作用。舒芬太尼具有嚴(yán)重的心血管抑制作用，可能引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，包括體位性低血壓和暈厥。故艾司氯胺酮麻醉深度理想，可避免出現(xiàn)心腦等重要臟器供血不足，尤其適用于老年體弱及血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)的患者［8］。兩組患者丙泊酚用量比較，K組患者追加率顯著低于S組，總用量顯著更少，且體動(dòng)發(fā)生率顯著更低。這可能與艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，艾司氯胺酮不僅能降低外周和中樞的N-甲基-D-天冬氨酸受體相關(guān)的傷害性感受，還能增強(qiáng)疼痛抑制系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛作用良好［10］；艾司氯胺酮還具有鎮(zhèn)靜作用，故與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用可減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量。與S組比較，K組患者T1和T2時(shí)間點(diǎn)SpO2均顯著更高，且呼吸抑制發(fā)生率顯著更低。這可能是由于艾司氯胺酮的擬交感活性使呼吸頻率增加［11］，也可能與K組患者丙泊酚用量較少、呼吸抑制較輕有關(guān)。大劑量的丙泊酚可能使患者從深度鎮(zhèn)靜進(jìn)展到全身麻醉［8］。研究表明，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的麻醉護(hù)士對(duì)799例患者單用丙泊酚進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)，結(jié)果12.8%的患者發(fā)生了低氧血癥［12］。舒芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制作用較強(qiáng)，甚至可能危及生命。本研究中，S組患者的呼吸抑制發(fā)生率顯著高于K組。通常使用氯胺酮后，術(shù)后蘇醒時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。本研究中，K組與S組患者停用丙泊酚后蘇醒時(shí)間無(wú)顯著差異。K組的最短蘇醒時(shí)間為停用丙泊酚后4 min，這可能與短小手術(shù)使用小劑量艾司氯胺酮有關(guān)，達(dá)到相同麻醉深度后，艾司氯胺酮藥物清除率是氯胺酮的1.78倍，故艾司氯胺酮的術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，具有潛在的臨床優(yōu)勢(shì)。本研究中，K組和S組患者術(shù)后惡心嘔吐和譫妄發(fā)生率均無(wú)顯著差異，可能是由于阿片類(lèi)藥物和艾司氯胺酮均有引發(fā)患者惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，且惡心嘔吐的影響因素較多，個(gè)體差異較大。K組1例患者術(shù)后發(fā)生譫妄，持續(xù)時(shí)間10 min，隨后神志清醒、恢復(fù)正常；1例患者術(shù)中發(fā)生口腔分泌物過(guò)多導(dǎo)致的嗆咳反應(yīng)，但無(wú)顯著差異，需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床觀察。

綜上所述，與舒芬太尼比較，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果更好，患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，呼吸抑制輕微，且安全性較好。