持續(xù)改進(jìn)出院結(jié)算流程的實(shí)踐探索

劉小龍 李銘 楊婕 趙鐸 羅藝徽 岳桂華

在國(guó)家大力推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行質(zhì)量管理小組活動(dòng)成為必然趨勢(shì)。我院召集醫(yī)護(hù)人員、結(jié)算中心、信息中心、科技部等部門組成質(zhì)量管理小組，又稱為品管圈(quality control circle, QCC)、QC小組，是由相同、相近或互補(bǔ)工作性質(zhì)的工作人員組成，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，制定一定的工作計(jì)劃及活動(dòng)規(guī)則，并應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及質(zhì)量管理方法來(lái)解決各類工作管理的相關(guān)問(wèn)題。品管圈多用于護(hù)理管理，近年來(lái)也應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)的管理中。針對(duì)我院患者出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)算中心工作人員溝通環(huán)節(jié)多及二次結(jié)算排隊(duì)概率高的問(wèn)題，本研究采用質(zhì)量管理小組+“戴明環(huán)”的模式探討影響結(jié)算時(shí)長(zhǎng)的因素并進(jìn)一步優(yōu)化出院結(jié)算流程。所應(yīng)用的PDCA質(zhì)量管理方式包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施 (do)、檢查 (check)、處置 (action)，該模式是管理學(xué)中一種重要的管理模式，通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，使質(zhì)量和質(zhì)量管理水平不斷呈階梯狀上升，最終實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)，最后結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法驗(yàn)證實(shí)施效果，以期為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供借鑒。

1 計(jì)劃階段

1.1 確定目標(biāo)

經(jīng)過(guò)走訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院住院結(jié)算中心存在結(jié)算耗時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題，尤其通過(guò)醫(yī)保結(jié)算的患者反映，出院結(jié)算時(shí)所需材料多、手續(xù)復(fù)雜，導(dǎo)致患者來(lái)回奔波和重復(fù)排隊(duì)。結(jié)算中心工作人員反映在結(jié)算過(guò)程中需多次與醫(yī)保辦公室工作人員、科室醫(yī)護(hù)人員溝通，導(dǎo)致效率低、耗時(shí)長(zhǎng)。在結(jié)算過(guò)程中多次等待、重復(fù)核對(duì)及頻繁溝通都增加了醫(yī)護(hù)、相關(guān)工作人員及患者的負(fù)擔(dān)，造成人力和時(shí)間的浪費(fèi)。因此，選定縮短患者出院結(jié)算時(shí)間為質(zhì)量管理小組的工作目標(biāo)。

1.2 影響因素

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查走訪及結(jié)算中心工作人員記錄，統(tǒng)計(jì)各類影響因素的發(fā)生頻率，其中病案首頁(yè)未提交、費(fèi)用清單信息不一致、患者自身原因?yàn)?個(gè)主要影響因素。結(jié)算中心反映在辦理出院結(jié)算過(guò)程中，因病案首頁(yè)未提交，結(jié)算中心工作人員需打電話催促醫(yī)生提交病案首頁(yè)及出院醫(yī)囑，如遇上醫(yī)生交班、查房、手術(shù)等情況時(shí)，患者需耗費(fèi)時(shí)間等待醫(yī)生提交病案首頁(yè)及出院醫(yī)囑之后，才可結(jié)算付款，因此，出院結(jié)算耗時(shí)較長(zhǎng)。其次，費(fèi)用清單信息不一致問(wèn)題也是發(fā)生頻率較高的影響因素之一。由于住院部護(hù)士打印費(fèi)用清單操作不規(guī)范，誤入其他清單途徑，導(dǎo)致所提供的費(fèi)用清單往往存在醫(yī)保類型及科室等信息不全，且存在金額與出院結(jié)算費(fèi)用清單金額誤差的問(wèn)題，導(dǎo)致結(jié)算中心需重新打印費(fèi)用清單，再次與患者復(fù)核結(jié)算金額，耗時(shí)較長(zhǎng)。此外，患者自身原因?qū)е鲁鲈航Y(jié)算時(shí)間長(zhǎng)的情況也經(jīng)常發(fā)生?；颊咦陨碓虬ㄎ⑿佩X包余額不足、微信閃退、多次輸錯(cuò)付款密碼等，患者經(jīng)常因以上原因?qū)е鲁鲈航Y(jié)算耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)。最后，利用5P即人員、材料、設(shè)備、方法、環(huán)境的原則繪制魚(yú)骨圖，通過(guò)魚(yú)骨圖對(duì)影響患者出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)的各方面原因進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1。

圖1 出院結(jié)算時(shí)間影響因素分析

1.3 制定計(jì)劃

QC小組進(jìn)行出院結(jié)算全流程觀察，繪制患者出院結(jié)算流程圖。針對(duì)各類影響因素，QC小組成員及相關(guān)科室人員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)存在原因，制定患者出院結(jié)算流程改善實(shí)施方案，制作《對(duì)策實(shí)施與檢討表》和《對(duì)策執(zhí)行效果確認(rèn)表》，并通知相關(guān)科室依照實(shí)施方案予以執(zhí)行、改善和反饋，并由QC小組成員對(duì)患者出院結(jié)算流程各環(huán)節(jié)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行效果評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)。

2 實(shí)施階段

2.1 實(shí)施方案

結(jié)合出院結(jié)算時(shí)間影響因素，對(duì)幾類發(fā)生頻率較高的問(wèn)題逐一提出解決方案，并由不同責(zé)任主體落實(shí)對(duì)應(yīng)改進(jìn)措施。首先，針對(duì)病案首頁(yè)未提交問(wèn)題，由信息中心工程師進(jìn)行系統(tǒng)功能升級(jí)改造，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)病案首頁(yè)界面，增設(shè)內(nèi)容暫存機(jī)制，醫(yī)生需填寫(xiě)出院結(jié)算必填選項(xiàng)，并通過(guò)系統(tǒng)后臺(tái)邏輯判斷，強(qiáng)制性要求醫(yī)生在給患者辦理出院時(shí)提交。同時(shí)，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行補(bǔ)充規(guī)定的通知》，將“當(dāng)日出院的患者，應(yīng)于出院前一天18點(diǎn)之前完成出院醫(yī)囑”寫(xiě)入通知要求，進(jìn)一步規(guī)范計(jì)劃性出院醫(yī)囑的開(kāi)具及執(zhí)行。其次，針對(duì)費(fèi)用清單信息不一致問(wèn)題，信息中心工程師優(yōu)化HIS系統(tǒng)內(nèi)費(fèi)用清單設(shè)置，簡(jiǎn)化及突出出院結(jié)算費(fèi)用清單的選取路徑，統(tǒng)一費(fèi)用清單提取操作規(guī)則。同時(shí)，我院開(kāi)展護(hù)理單元系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范出院業(yè)務(wù)辦理流程及打印費(fèi)用清單操作流程。此外，針對(duì)患者自身原因，醫(yī)院對(duì)住院部醫(yī)護(hù)人員提出具體要求，使其加強(qiáng)對(duì)患者的管理及宣教，將出院結(jié)算材料初核前置，由護(hù)士指導(dǎo)患者或其家屬提前備齊出院結(jié)算所需材料，做好醫(yī)保登記備案，填寫(xiě)意外就醫(yī)申請(qǐng)表，在病區(qū)核對(duì)費(fèi)用清單等。醫(yī)院還通過(guò)系統(tǒng)升級(jí)，增加支付方式，完善無(wú)卡結(jié)算的設(shè)備及系統(tǒng)，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)信號(hào)，提高結(jié)算支付的效率；安排志愿者維護(hù)結(jié)算排隊(duì)秩序、指導(dǎo)結(jié)算排隊(duì)取號(hào)；及時(shí)升級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)，加快醫(yī)保信息上傳速率；增加宣傳材料數(shù)量，豐富宣教形式，如擺放宣傳冊(cè)、張貼宣傳海報(bào)、新增指引牌等，加大對(duì)出院結(jié)算流程及手續(xù)、電子發(fā)票、醫(yī)保政策等相關(guān)事宜的正面宣教力度。改進(jìn)后的出院結(jié)算流程見(jiàn)圖2。

圖2 患者出院結(jié)算流程

2.2 監(jiān)督執(zhí)行

監(jiān)督執(zhí)行是項(xiàng)目中最重要的一步，為確保制定的改進(jìn)措施得到落實(shí)，我們按項(xiàng)分配監(jiān)督任務(wù)并將責(zé)任落實(shí)至QC小組成員個(gè)人，同時(shí)做好實(shí)施期限的規(guī)劃并記錄實(shí)際完成日期。在監(jiān)督過(guò)程中，真實(shí)記錄日期及完成度，及時(shí)反饋所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并調(diào)整措施后再進(jìn)行實(shí)施，見(jiàn)圖3。

圖3 項(xiàng)目執(zhí)行日程

3 檢查階段

3.1 一般結(jié)果

為了確認(rèn)實(shí)際效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，并確認(rèn)每項(xiàng)措施實(shí)施的有效性，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，將患者自取號(hào)排隊(duì)至結(jié)算離柜，包括二次排隊(duì)結(jié)算的時(shí)間作為出院結(jié)算時(shí)間，數(shù)據(jù)收集后經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)自2020年9月改進(jìn)措施實(shí)施后，相比改進(jìn)前，改進(jìn)后患者的結(jié)算時(shí)間分布更多集中于10分鐘內(nèi)，出院結(jié)算時(shí)間由流程改進(jìn)前的(21.48±17.74)分鐘降至改進(jìn)后的(14.36±12.11)分鐘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提高了出院結(jié)算效率。

3.2 明確效果

出院結(jié)算時(shí)間顯著縮短后，患者避免了二次排隊(duì)，減少了往返次數(shù)，也縮短了出院結(jié)算排隊(duì)時(shí)間。住院部醫(yī)生和護(hù)士需協(xié)助患者二次辦理出院結(jié)算的次數(shù)減少，在工作量、工作時(shí)間、人員精力上有明顯改善。結(jié)算中心工作人員不需要與各個(gè)科室頻繁溝通，工作量減少的同時(shí)也提高了出院結(jié)算辦理效率，由1天最多結(jié)算101例次提高至150例次。

4 處置階段

4.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

質(zhì)量管理小組在解決問(wèn)題的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行分析，及時(shí)反饋問(wèn)題和組織學(xué)習(xí)討論，提出改進(jìn)方法。在討論會(huì)上，針對(duì)出院結(jié)算普遍存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論并作為PDCA質(zhì)量管理的目標(biāo)，同時(shí)把有效的解決方案納入醫(yī)院出院結(jié)算流程中。通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)和人員培訓(xùn)的方式來(lái)鞏固成效，并開(kāi)展不定期抽查活動(dòng)，確保措施實(shí)施到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后不斷改進(jìn)，以此完善出院結(jié)算流程，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)問(wèn)題解決的良性循環(huán)。出院結(jié)算時(shí)間顯著縮短的成效表明，質(zhì)量小組方法及PDCA質(zhì)量管理方法是一種高效的管理方法，可以改善醫(yī)院出院結(jié)算服務(wù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化及標(biāo)準(zhǔn)化具有重大意義。

4.2 制定制度

質(zhì)量管理小組對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的部分有效做法進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范全院醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃性出院醫(yī)囑開(kāi)具及執(zhí)行，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員出院業(yè)務(wù)辦理的流程及操作；完善HIS系統(tǒng)中病案首頁(yè)提交、費(fèi)用清單、意外就醫(yī)等設(shè)置；優(yōu)化出院結(jié)算流程，并將定期組織質(zhì)量管理小組進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)作為醫(yī)院管理制度推行的方法。

5 討論

醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)是醫(yī)院管理不變的主題，出院結(jié)算是醫(yī)院業(yè)務(wù)流程中一個(gè)重要的組成部分，出院結(jié)算流程的優(yōu)化及出院結(jié)算效率的提高在提高整體服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、提高患者滿意度等方面具有重要意義。采用科學(xué)有效的現(xiàn)代管理方法和工具有助于推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和持續(xù)提升。精益管理、精實(shí)管理等管理理念已應(yīng)用在提高患者出院效率上。我院組建質(zhì)量管理小組緊扣“縮短出院結(jié)算時(shí)間”的主要目標(biāo)，將PDCA管理理念運(yùn)用于改進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)管理工作，同時(shí)針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出優(yōu)質(zhì)、高效、差異化等需求的問(wèn)題，找到了比較有效的解決辦法。質(zhì)量管理小組 + PDCA質(zhì)量管理工具共同運(yùn)用到醫(yī)療服務(wù)管理中，在提高效能的同時(shí)，可有效完善醫(yī)院管理制度，提高服務(wù)意識(shí)，提升綜合業(yè)務(wù)水平，并通過(guò)持續(xù)不斷地改進(jìn)，使預(yù)定的管理目標(biāo)在有效控制的狀態(tài)下有序開(kāi)展。