應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中的問題與對(duì)策

趙秀娟 趙月明 徐麗潔 張偉

2015年11月，國家教育部、發(fā)改委、財(cái)政部等3部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于引導(dǎo)部分地方普通本科高校向應(yīng)用型轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)意見》指出：“推動(dòng)轉(zhuǎn)型發(fā)展的高校把教學(xué)思路真正轉(zhuǎn)到服務(wù)地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)上來，轉(zhuǎn)到產(chǎn)教融合、校企合作上來，轉(zhuǎn)到培養(yǎng)應(yīng)用型技術(shù)技能型人才上來”。近年來，山東等地積極推進(jìn)普通醫(yī)學(xué)院校向應(yīng)用型轉(zhuǎn)型發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)著力培養(yǎng)基本理論、專業(yè)知識(shí)和臨床操作技能過硬，能熟練診治常見病、多發(fā)病和部分疑難復(fù)雜疾病的合格醫(yī)學(xué)生，以保障人民群眾心身健康，助力地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。其中，實(shí)踐能力是其根本目標(biāo)要求，但因各種因素的影響，普通醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型為應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校后其教學(xué)理念和模式基本沒有變化，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)特色不鮮明，畢業(yè)生臨床能力不足，距離應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)還有較大距離。

1 轉(zhuǎn)型后應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展?fàn)顩r

應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校重在“應(yīng)用”二字，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的應(yīng)該是具有為群眾防病、看病、治病的實(shí)際能力的醫(yī)生，是推動(dòng)健康中國建設(shè)進(jìn)程的主要力量。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)定位上，必然要求以服務(wù)于地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民健康為目標(biāo)，以提升臨床診斷治療實(shí)踐能力為導(dǎo)向。與之相適應(yīng)，必然要求應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校從傳統(tǒng)的人才培養(yǎng)理念、課程標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)方法等方面進(jìn)行精準(zhǔn)轉(zhuǎn)型，真正把臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)作為人才培養(yǎng)的著力點(diǎn)。

從實(shí)際情況看，應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型發(fā)展不深入因素是多方面的。一是應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校放不下架子，“不想轉(zhuǎn)”，有的醫(yī)學(xué)院校，特別是一些臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)科研基礎(chǔ)和成果比較好的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)院校，認(rèn)為應(yīng)用型的定位與醫(yī)學(xué)職業(yè)院校幾近齊名，降低了學(xué)校的身份和檔次。二是應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型發(fā)展在國內(nèi)沒有成熟的路徑和模式可借鑒，對(duì)轉(zhuǎn)什么、怎么轉(zhuǎn)等問題模糊，導(dǎo)致“不會(huì)轉(zhuǎn)”。三是教育主管部門對(duì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校的評(píng)審、考核等標(biāo)準(zhǔn)缺少分類管理，如教育部對(duì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校的審核評(píng)估及臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)認(rèn)證，其標(biāo)準(zhǔn)和要求與研究型、教學(xué)研究型院校等沒有明顯區(qū)別，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院?！安桓肄D(zhuǎn)”，害怕轉(zhuǎn)了就不能在考評(píng)中取得好成績。因此，雖然應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型發(fā)展推進(jìn)了5年多時(shí)間，但應(yīng)用型的特色不鮮明，實(shí)踐教學(xué)著力點(diǎn)不突出，總體上畢業(yè)生就業(yè)后實(shí)踐能力短期內(nèi)達(dá)不到臨床診療工作要求。

2 應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中存在的問題

2.1 實(shí)踐教學(xué)沒有貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程

由于轉(zhuǎn)型發(fā)展不到位，應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)在課程設(shè)計(jì)上沒有很好地把實(shí)踐教學(xué)融入整個(gè)醫(yī)學(xué)教育全過程中。當(dāng)前應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制基本是5年制，從教學(xué)內(nèi)容看，1至3年級(jí)基本沒有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)課程，除了第6學(xué)期有診斷學(xué)、外科總論課程的見習(xí)外，大多是大學(xué)生社會(huì)性的實(shí)踐活動(dòng)。4年級(jí)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行臨床理論學(xué)習(xí)階段，并設(shè)置了臨床見習(xí)實(shí)踐課，但由于應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招后學(xué)生比較多，加上教學(xué)醫(yī)院一般承擔(dān)著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，臨床教師見習(xí)教學(xué)精力不足，多采用教師床邊講、學(xué)生床邊聽的形式，學(xué)生缺少親自問診、查體等接觸病人的實(shí)踐學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，見習(xí)實(shí)際成為一種理論教學(xué)輔助方法。5年級(jí)學(xué)生進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)后，才正式在老師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床問診、查體、手術(shù)等實(shí)踐鍛煉，但由于學(xué)生考研等因素的影響，實(shí)習(xí)態(tài)度、實(shí)習(xí)時(shí)間和輪轉(zhuǎn)的專業(yè)科室都不能達(dá)到最佳狀態(tài)。由此可見，實(shí)踐教學(xué)沒有貫穿教學(xué)全過程，學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)意識(shí)差、學(xué)習(xí)質(zhì)量不高，難以培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的臨床思維和問診、查體、治療等綜合能力。

2.2 實(shí)踐教學(xué)基地層次和教學(xué)質(zhì)量不高

2.2.1 實(shí)踐教學(xué)基地層次影響實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量

1999年教育部公布《面向21世紀(jì)教育振興行動(dòng)計(jì)劃》后，應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校迅速擴(kuò)招，部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模達(dá)千人左右。擴(kuò)招前，學(xué)生基本在直屬附屬醫(yī)院或三級(jí)非直屬附屬醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，擴(kuò)招后，直屬附屬醫(yī)院和三級(jí)非直屬附屬醫(yī)院難以承受如此大規(guī)模的見習(xí)和實(shí)習(xí)任務(wù)，于是各醫(yī)學(xué)院校急于發(fā)展實(shí)踐教學(xué)基地，忽視了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，部分縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展成了非直屬附屬醫(yī)院。從我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布規(guī)律看，醫(yī)院層級(jí)與醫(yī)療水平、臨床教學(xué)質(zhì)量一般呈正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)院層級(jí)越高，醫(yī)療水平越高，臨床教學(xué)質(zhì)量越好，反之亦然。因此，縣級(jí)附屬教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療水平在一定程度上影響了學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

2.2.2 臨床教師教學(xué)意識(shí)和水平影響實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量

教學(xué)是一門科學(xué)，臨床教學(xué)更是一項(xiàng)專業(yè)技能，對(duì)臨床教師的整體素質(zhì)和教學(xué)水平要求很高，從教學(xué)實(shí)際看，存在以下幾方面的問題：一是臨床教師日常診療工作繁忙，教學(xué)投入的精力不夠；二是臨床教師對(duì)醫(yī)療融合、教學(xué)相長的認(rèn)識(shí)不足，教學(xué)意識(shí)和積極性相對(duì)較弱，有的甚至把教學(xué)作為臨床診療工作的“副業(yè)”來對(duì)待，不能規(guī)范地按照臨床教學(xué)要求備課和講課；三是臨床教師缺少系統(tǒng)的教學(xué)能力培訓(xùn)，對(duì)臨床教育教學(xué)規(guī)律及先進(jìn)的教育教學(xué)方法學(xué)習(xí)、研究得不夠深入透徹，教學(xué)效果不理想；四是醫(yī)院的教學(xué)激勵(lì)政策不足，如績效考核、職稱晉升等指標(biāo)主要是醫(yī)療工作量，教學(xué)工作量占比很小，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)教學(xué)任務(wù)敷衍了事，質(zhì)量不能得到很好地保障。

2.3 學(xué)生沒有處理好考研與實(shí)踐學(xué)習(xí)的關(guān)系

當(dāng)前我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的博士、碩士研究生教育蒸蒸日上，高學(xué)歷臨床專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)迅速增多，致使應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校的本科醫(yī)學(xué)生就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力差，導(dǎo)致普遍考研的現(xiàn)象凸顯。臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段本是醫(yī)學(xué)本科教育提高實(shí)踐能力的黃金階段，但學(xué)生為了備考研究生過度專注于理論學(xué)習(xí)，忽視實(shí)踐能力學(xué)習(xí)訓(xùn)練，主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是對(duì)見習(xí)和實(shí)習(xí)投入精力不足，臨床實(shí)踐的時(shí)間少；二是對(duì)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室和專業(yè)有選擇性，如婦科、兒科理論和實(shí)踐知識(shí)沒被列入研究生考試大綱，學(xué)生對(duì)這些科室專業(yè)的實(shí)習(xí)不重視；三是對(duì)臨床技能操作訓(xùn)練不主動(dòng)、不系統(tǒng)，動(dòng)手能力差。這種考研與實(shí)習(xí)關(guān)系處理不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象非常突出，影響了畢業(yè)生就業(yè)后的臨床思維能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合運(yùn)用能力、實(shí)踐操作能力。國家公布的2020年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)通過率為40.14%，也就是說近60%的畢業(yè)生達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，分析其原因，主要是學(xué)生本科學(xué)習(xí)階段缺少知識(shí)的融會(huì)貫通，臨床思維、醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合運(yùn)用、操作技能等實(shí)踐能力不足。

3 提升應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策

應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校要充分認(rèn)識(shí)培養(yǎng)“應(yīng)用型”人才對(duì)國家和地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要意義，從被動(dòng)的“要我轉(zhuǎn)”變?yōu)橹鲃?dòng)的“我要轉(zhuǎn)”，并積極創(chuàng)新探索“怎么轉(zhuǎn)”，增強(qiáng)轉(zhuǎn)型發(fā)展自信，深入研究應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的規(guī)律和辦學(xué)模式，采取有力的措施，加快實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)型，切實(shí)把實(shí)踐能力作為應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的著力點(diǎn)，積極探索轉(zhuǎn)型后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)思路和模式。

3.1 深化人才培養(yǎng)方案和課程體系改革

改革當(dāng)前應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院?！按蠖钡慕虒W(xué)課程體系，立足培養(yǎng)合格醫(yī)生的人才培養(yǎng)目標(biāo)，按照“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的要求，整合相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)課、主干課、核心課、專業(yè)技能應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)實(shí)踐課，更加專注培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐和創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)能力?？蓮囊韵聨追矫孢M(jìn)行探索：第1，要強(qiáng)化醫(yī)學(xué)通識(shí)課程與臨床課程的緊密融合，在低年級(jí)通識(shí)教育階段通過見習(xí)課、醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)等形式，培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣和探究欲。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)實(shí)踐課教學(xué)，使學(xué)生消化課堂知識(shí)，掌握一般操作技能。第2，要合理遴選基礎(chǔ)課程，立足應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)需要，適當(dāng)刪減無機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)等與臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)性弱的基礎(chǔ)課程學(xué)時(shí)，加大診斷學(xué)、外科總論等實(shí)踐性強(qiáng)的橋梁課程的理論和實(shí)踐學(xué)時(shí)，不能眉毛胡子一把抓，平均用力，畢竟總學(xué)時(shí)數(shù)是有限的。第3，要切實(shí)抓好臨床課程的教學(xué)，密切基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床課程的融合與銜接，大力探索完善“以器官或病種為中心”的教學(xué)體系，讓學(xué)生建立整體醫(yī)學(xué)的觀念，切實(shí)提升學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，使學(xué)生扎實(shí)地掌握臨床操作技能，從而增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生診斷治療的實(shí)際能力。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)用型人才培養(yǎng)不排斥科學(xué)研究，科學(xué)研究的過程會(huì)提升學(xué)生的思辨能力和創(chuàng)新意識(shí)，有助于實(shí)踐能力的提升。

3.2 強(qiáng)化附屬教學(xué)醫(yī)院實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)督評(píng)估

3.2.1 強(qiáng)化附屬教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)職能

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求明確指出，三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)任務(wù)，高等醫(yī)學(xué)院校的高年級(jí)臨床教學(xué)基本都在附屬教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，附屬教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)能力和水平直接關(guān)系到學(xué)生實(shí)踐能力的高低。因此，要切實(shí)加強(qiáng)附屬教學(xué)醫(yī)院教學(xué)的內(nèi)涵建設(shè)，從對(duì)教學(xué)工作的重視程度、激勵(lì)政策、辦學(xué)條件、教學(xué)能力和質(zhì)量等方面加強(qiáng)附屬教學(xué)醫(yī)院，特別是非直屬附屬教學(xué)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)踐教學(xué)督導(dǎo)和考核，實(shí)行附屬教學(xué)醫(yī)院資格淘汰機(jī)制，切實(shí)引起附屬教學(xué)醫(yī)院對(duì)教學(xué)工作的重視。

3.2.2 提升臨床教師教學(xué)能力和水平

要大力提高臨床教師的教學(xué)意識(shí)和對(duì)教學(xué)工作的認(rèn)識(shí)，處理好臨床和教學(xué)工作的關(guān)系，醫(yī)教融合，教學(xué)相長，把教學(xué)作為自己的重要本職工作之一。要有計(jì)劃地加強(qiáng)對(duì)臨床教師教學(xué)能力的培養(yǎng)與提升，以器官或疾病為中心，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)相結(jié)合，積極開展新的教學(xué)方法，大力開展CBL即基于案例、PBL即基于問題、TBL即基于團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐教學(xué)方法，開展Mini-CEX即臨床演練評(píng)估、DOPS即臨床操作技能評(píng)估等測(cè)評(píng)考核方式，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力、綜合運(yùn)用理論知識(shí)的能力和臨床操作能力。強(qiáng)化臨床技能中心的高仿真建設(shè)，建立設(shè)施先進(jìn)、功能齊全的虛擬訓(xùn)練中心，并配備高水平臨床技能教師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐操作訓(xùn)練。

3.3 教育引導(dǎo)學(xué)生處理好考研與實(shí)習(xí)的關(guān)系

實(shí)踐教學(xué)，特別是5年級(jí)實(shí)習(xí)教學(xué)階段是醫(yī)學(xué)生本科教育階段的最后1公里，也是實(shí)踐能力培養(yǎng)最寶貴的黃金階段。建議完善以下幾方面的管理：第1，要對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育引導(dǎo)，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到考研和實(shí)習(xí)間相互促進(jìn)的關(guān)系。實(shí)習(xí)班主任、輔導(dǎo)員和教師要認(rèn)真分析學(xué)情，因勢(shì)利導(dǎo)，把實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容與考研輔導(dǎo)結(jié)合起來，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱結(jié)合起來，增強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)與兩者的融合度和針對(duì)性，提高學(xué)生主動(dòng)實(shí)習(xí)的積極性，增強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)的成效，克服因?yàn)閭淇佳芯可鴳?yīng)付實(shí)習(xí)的現(xiàn)象。第2，要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生實(shí)習(xí)考勤管理制度和出科考試制度，確保實(shí)習(xí)出勤率和實(shí)習(xí)內(nèi)容的考核，不能支持和放任學(xué)生因考研規(guī)避實(shí)習(xí)。第3，要探索能提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的模式，積極采取一對(duì)一緊密型“導(dǎo)師制”，強(qiáng)化“師傅帶徒弟”實(shí)踐教學(xué)模式，讓學(xué)生全程參與導(dǎo)師的門診、病房和手術(shù)室等診療活動(dòng)，使臨床實(shí)習(xí)真正成為從“學(xué)生”向“醫(yī)生”身份過度的淬煉期。

3.4 完善對(duì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校分類管理機(jī)制

醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型涉及方方面面的政策、制度和考核等問題，是否能夠順利轉(zhuǎn)型發(fā)展不是院校自身可以解決的問題。醫(yī)學(xué)院校具有自身的教育發(fā)展規(guī)律和要求，當(dāng)前只有國家和省級(jí)教育主管部門層面關(guān)于大學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展的指導(dǎo)意見，但沒有關(guān)于應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校管理的具體實(shí)施意見和措施，到底如何轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)型后如何發(fā)展、如何考核等一系列的問題沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求，這是制約應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)型發(fā)展的瓶頸問題。因此，教育主管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型后的分類管理，明確應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校的課程體系、辦學(xué)模式、考評(píng)模式等，進(jìn)行差異化管理，這樣才能從根本上破解應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院?！安桓肄D(zhuǎn)”的問題，調(diào)動(dòng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院?！拔乙D(zhuǎn)”的積極性，否則無論如何推進(jìn)，也難以從根本上調(diào)動(dòng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)型發(fā)展的積極性，最終導(dǎo)致“應(yīng)用型”有名無實(shí)，與應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。

醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型是一項(xiàng)綜合系統(tǒng)工程，在黨中央、國務(wù)院制定的大學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展的宏觀指導(dǎo)意見下，希望盡快制定有針對(duì)性、具體化的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)型發(fā)展意見和配套政策，指導(dǎo)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校的順利轉(zhuǎn)型發(fā)展，為推進(jìn)健康中國建設(shè)、保障人民群眾心身健康、培養(yǎng)高質(zhì)量的應(yīng)用型精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才做出努力。