基層緊密醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的繼教促進(jìn)模式探索

郭松福,王曉棠（.杭州市老年病醫(yī)院（杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)）,浙江 杭州 30022;2.杭州博養(yǎng)醫(yī)院,浙江 杭州 30022）

1 緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的基本情況

1.1 習(xí)近平總書(shū)記明確提出了“健康中國(guó)戰(zhàn)略”，強(qiáng)調(diào)要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。隨著社會(huì)人口老齡化，老年人日益增多，老年養(yǎng)老醫(yī)療問(wèn)題也日趨明顯。杭州市人口老齡化的發(fā)展，為加快老年健康服務(wù)體系建設(shè)，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年健康服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，滿(mǎn)足老年人健康服務(wù)需求，利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源和市級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，形成業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、疾病診治連續(xù)化管理的合作機(jī)制，開(kāi)展緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體試點(diǎn)，積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，努力提升老年人健康水平，開(kāi)展緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體試點(diǎn)工作。建立以市級(jí)醫(yī)院為牽頭單位、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)組成的緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體。聯(lián)合體成員單位之間建立業(yè)務(wù)協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，制定和落實(shí)入(出）院標(biāo)準(zhǔn)與雙向轉(zhuǎn)診制度。同時(shí)，牽頭單位對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理指導(dǎo)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)扶持、質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)等，不斷提升其老年醫(yī)療服務(wù)能力。

1.2 醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體是一定區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，聯(lián)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，組成醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，將現(xiàn)代醫(yī)療、醫(yī)護(hù)技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)有效結(jié)合[2]。雙方以診療服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、健康信息等醫(yī)療業(yè)務(wù)的整合管理為紐帶，探索醫(yī)療協(xié)同、醫(yī)養(yǎng)康護(hù)服務(wù)一體化管理模式等改革，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，并促進(jìn)分級(jí)診療，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性、連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)“資源共享、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、技術(shù)扶持”等功能，使老年人能夠就近享受到便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的同質(zhì)化基本醫(yī)療服務(wù)。適應(yīng)當(dāng)前老齡化快速發(fā)展形勢(shì)，滿(mǎn)足老年人需求，提高老年人生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“有病治病、無(wú)病療養(yǎng)”的目標(biāo)，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式的協(xié)議合作，建立健全協(xié)作機(jī)制，堅(jiān)持互利互惠原則，明確雙方責(zé)任。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道，確保入住的老年人能夠得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治。

1.3 我院先后與四家民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體醫(yī)院進(jìn)行了簽約。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)相當(dāng)重視此項(xiàng)工作。書(shū)記親自?huà)鞄泝纱握匍_(kāi)專(zhuān)題工作會(huì)議，提出要契合政府要求，制訂好計(jì)劃，建好臺(tái)賬，找準(zhǔn)突破口，把緊密醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體落到實(shí)處。雙方應(yīng)制訂雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，建立聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，逐步實(shí)現(xiàn)有序合理轉(zhuǎn)診。上轉(zhuǎn)患者提供優(yōu)先預(yù)約專(zhuān)家、專(zhuān)科門(mén)診，優(yōu)先安排檢查，優(yōu)先安排住院的“三優(yōu)先”服務(wù)；下轉(zhuǎn)患者開(kāi)展延續(xù)服務(wù)，應(yīng)及時(shí)提供住院情況和后續(xù)治療方案，有效做好指導(dǎo)，確保治療的延續(xù)性，鼓勵(lì)醫(yī)生到社區(qū)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪(fǎng)指導(dǎo)。主動(dòng)將急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)成員單位的指導(dǎo)，通過(guò)專(zhuān)科共建、教育培訓(xùn)協(xié)同合作、科研項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，重點(diǎn)幫扶提升成員單位醫(yī)療服務(wù)能力與管理水平。加強(qiáng)聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理，制訂統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化水平。

2 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的必要性與重要性

2.1 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的傳統(tǒng)模式多為將基層醫(yī)院醫(yī)生派到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，或是組織學(xué)習(xí)班，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行短期針對(duì)性培訓(xùn)，或者是會(huì)議形式的學(xué)術(shù)交流等，通過(guò)這些方式，培養(yǎng)基層醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)伍骨干。但由于受到時(shí)間、距離或者日常工作繁忙等多因素的影響，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育無(wú)法覆蓋到區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員，這較大地限制了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的普惠性和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的效果。隨著時(shí)代的進(jìn)步，通訊方式的變革，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的模式也在逐漸發(fā)生變化。比如近幾年來(lái)，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程繼續(xù)教育得到發(fā)展，廣泛的基層醫(yī)務(wù)人員尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員得到更多的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)，但是目前遠(yuǎn)程教育也同樣存在一些問(wèn)題，比如教學(xué)方式以講授為主，互動(dòng)性不強(qiáng)，學(xué)員難以根據(jù)自身需求定制學(xué)習(xí)內(nèi)容，以及操作技能類(lèi)內(nèi)容的學(xué)習(xí)實(shí)踐性差等。

2.2 推動(dòng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育事業(yè)的發(fā)展仍是目前醫(yī)院管理體系的重點(diǎn)。各級(jí)醫(yī)療繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主的一種終身教育方式。通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)從業(yè)工作人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)理論知識(shí)的更新，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高了創(chuàng)新能力，提升了整體素質(zhì)，增強(qiáng)醫(yī)院和個(gè)人的競(jìng)爭(zhēng)能力，是醫(yī)院管理體系的重要組成部分。

2.3 醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理又是一項(xiàng)長(zhǎng)期的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在我國(guó)起步較晚，缺乏系統(tǒng)、成熟的經(jīng)驗(yàn)[3]。醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)人才的培養(yǎng)，隊(duì)伍梯隊(duì)的建設(shè)，醫(yī)養(yǎng)型醫(yī)院也需要人才的支撐。把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的定位點(diǎn)放在醫(yī)院人才培養(yǎng)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和整體建設(shè)上，把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育當(dāng)作一項(xiàng)長(zhǎng)期的戰(zhàn)略工程，是非常有必要的，務(wù)必要常抓不懈，久久為功。繼續(xù)教育使醫(yī)院職工樹(shù)立崇高的醫(yī)務(wù)道德風(fēng)尚，學(xué)習(xí)和掌握各項(xiàng)診療技術(shù)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒖茖W(xué)的醫(yī)療作風(fēng)，增加服務(wù)意識(shí)，真正做到為病人服務(wù)[4]。

3 醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院的繼教不足之處

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大部分醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)都是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)模不大，科室設(shè)置不全，衛(wèi)生技術(shù)人員流動(dòng)性大，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層也不是很注重醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人發(fā)展，不注重科研繼教，不注重人才的培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員缺乏安全感和歸屬感，繼教工作相當(dāng)薄弱。

3.2 醫(yī)院管理層面對(duì)繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)不足，資金投入相對(duì)偏低，缺乏相關(guān)的人才引進(jìn)，缺少良好的技術(shù)培訓(xùn)。有些院長(zhǎng)們認(rèn)為培訓(xùn)是個(gè)人行為，與單位無(wú)關(guān)。醫(yī)院也缺少相關(guān)繼續(xù)教育的強(qiáng)制性制度，與個(gè)人的職稱(chēng)晉升、工資待遇提高相關(guān)聯(lián)不大。

3.3 大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)偏低，兩極分化，一老一少。年資低的年輕人缺乏主動(dòng)繼教意識(shí)，衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷普遍偏低，技術(shù)水平普遍偏低，職稱(chēng)結(jié)構(gòu)不合理。年資較高的醫(yī)務(wù)人員大多年齡偏大或?yàn)橥诵萑藛T，知識(shí)更新慢。有存在當(dāng)一天和尚撞一天鐘的混日子現(xiàn)象，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏提升自己工作能力的意識(shí)，存在安于現(xiàn)狀或吃老本的心理現(xiàn)象，嚴(yán)重限制了醫(yī)院的發(fā)展。

3.4 尤其值得一提的是，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老護(hù)工人員素質(zhì)普遍偏低，文化層次大多是小學(xué)或初中學(xué)歷，對(duì)醫(yī)學(xué)類(lèi)基本常識(shí)不是很了解。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)需要有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)工作人員，因此對(duì)這批人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是有必要的，特別是對(duì)老年護(hù)理、患者間溝通專(zhuān)業(yè)技能方面。因此組織培訓(xùn)時(shí)應(yīng)考慮養(yǎng)老護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容的廣泛性與多樣性。

4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)選定B單位試行一年后的實(shí)踐

4.1 經(jīng)過(guò)雙方一年的合作成效較明顯，最根本的是思想上更加重視繼教理念，使其得到很大的提升。專(zhuān)技人員按要求完成了繼教學(xué)分；也參與了老年友善醫(yī)院的創(chuàng)建工作，并且圍繞主題開(kāi)展工作。有計(jì)劃、有組織地開(kāi)展院外各類(lèi)健教宣傳活動(dòng)，積極主動(dòng)地參與社會(huì)性健教宣傳，結(jié)合開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)等活動(dòng)，開(kāi)展義診和健康咨詢(xún)活動(dòng)，取得了積極的社會(huì)效應(yīng)。

4.2 院內(nèi)學(xué)術(shù)講座增多。緊密醫(yī)聯(lián)體的合作下，邀請(qǐng)了市一醫(yī)院的專(zhuān)家，為職工進(jìn)行學(xué)術(shù)講座10余次，內(nèi)容涉及臨床內(nèi)外科、醫(yī)療糾紛等方面；同時(shí)按照上級(jí)要求開(kāi)展了新冠肺炎診療方案（第八版）和《疫情常態(tài)化醫(yī)務(wù)人員如何開(kāi)展感染風(fēng)險(xiǎn)防控》的全員培訓(xùn)工作，這不僅提升了醫(yī)院的學(xué)術(shù)氛圍，還為職工提供了獲取院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分的機(jī)會(huì)。

4.3 選派進(jìn)修、學(xué)歷教育人員增多。選派專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員外出到醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)免費(fèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)。一年內(nèi)由原來(lái)的兩三位增加到十多位，提升了醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。2021年，B單位參加在職學(xué)歷教育共10余人，其中研究生2人，本科8人。

4.4 院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)增多。在醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家指導(dǎo)下B單位合理安排院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)課件認(rèn)真審閱，參加并檢查學(xué)習(xí)及授課情況。2021年共組織院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，包括《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院存在的現(xiàn)象》《膝關(guān)節(jié)疾病康復(fù)》《危重患者的早期識(shí)別》《臨床醫(yī)師如何讀片》《2020年心肺復(fù)蘇》《抗生素的合理使用》《淺談乳酸的臨床應(yīng)用》《血液流變學(xué)的臨床應(yīng)用》《緊密醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)講座醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)分享》等，全院青年臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技術(shù)的積極性增加，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

5 開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式探索

5.1 建立科教管理組織。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)經(jīng)協(xié)商成立醫(yī)聯(lián)體科教理事會(huì)，理事長(zhǎng)由主要醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，理事會(huì)成員由醫(yī)聯(lián)單位科教干部、相關(guān)職能科室及臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，理事會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠科教科，負(fù)責(zé)有關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育日常管理及具體實(shí)施，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃、組織學(xué)習(xí)、學(xué)分授予等工作。使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作逐步走上規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的管理軌道。

5.2 科室支持、全員參與是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的根本保證[3]?？剖抑С痔貏e重要，科室成立聯(lián)絡(luò)專(zhuān)管員，負(fù)責(zé)督促本科室業(yè)務(wù)人員的日常學(xué)習(xí)，及時(shí)傳達(dá)并落實(shí)上級(jí)及醫(yī)院安排的各項(xiàng)學(xué)習(xí)計(jì)劃，合理組織科室人員的學(xué)習(xí)，妥善解決“工學(xué)”矛盾。提高醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)參與醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，對(duì)不同專(zhuān)業(yè)、不同層次、不同水平的在職衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、科研和學(xué)科建設(shè)整體水平的提高，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。

5.3 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)題講座或?qū)W習(xí)班。舉辦了“大手牽小手·醫(yī)幫醫(yī)”首期培訓(xùn)活動(dòng)。拱墅區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)康教結(jié)合聯(lián)盟內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)，有五十多名醫(yī)務(wù)人員參加，現(xiàn)場(chǎng)學(xué)術(shù)交流氛圍濃厚。培訓(xùn)班上各位專(zhuān)家分別就壓瘡治療進(jìn)展、醫(yī)院感染的控制、醫(yī)院護(hù)工管理等方面作了精彩的演講，結(jié)合多年臨床實(shí)踐與在場(chǎng)的學(xué)員分享了積累的學(xué)術(shù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)建議。培訓(xùn)班的舉辦得到了參加人員的一致好評(píng)。根據(jù)上級(jí)部門(mén)審批后的各級(jí)繼教學(xué)習(xí)班，按計(jì)劃在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行舉辦，邀請(qǐng)外院有知名度的專(zhuān)家進(jìn)行授課，在內(nèi)容和方法上必須具有較強(qiáng)的新穎性和實(shí)用性，才能有效地吸引各類(lèi)人員參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。因此，需要在列項(xiàng)目計(jì)劃前，進(jìn)行深入調(diào)查，在內(nèi)容選擇和編排上，將新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展和研究成果納入教育計(jì)劃。

5.4 開(kāi)展特色幫扶，培育學(xué)科。在B單位中，近年來(lái)已經(jīng)開(kāi)展了特色學(xué)科幫扶和學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)工作。B醫(yī)院是以老年病為主的專(zhuān)科醫(yī)院，收治的患者約70%為80歲以上的老年人。阿爾茨海默癥患者又占住院患者的70%以上，需要精神心理科醫(yī)生對(duì)這些老人進(jìn)行有效的治療。我院派駐了精神科專(zhuān)家進(jìn)行臨床帶教，業(yè)務(wù)指導(dǎo)。建立起“阿爾茨海默癥”專(zhuān)科特色病房，大大減輕了阿爾茨海默癥患者的痛苦，培養(yǎng)了精神科專(zhuān)業(yè)人才1名，增強(qiáng)了B醫(yī)院的精神科人才力量，規(guī)范了精神科治療。此外，在我院專(zhuān)家的幫助下建立了危重?fù)尵仁?，并進(jìn)行了兩次專(zhuān)題培訓(xùn)。并在臨床中傳授了氣管插管新技術(shù)。

5.5 醫(yī)院與家政公司聯(lián)合舉辦護(hù)工培訓(xùn)，一月一次，內(nèi)容涵蓋鋪床與更換床單操作、無(wú)菌洗手操作、尿壺使用、翻身叩背、晨晚間護(hù)理、保護(hù)性約束帶操作、院感知識(shí)、消防知識(shí)等，加大了對(duì)在職養(yǎng)老護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，提高養(yǎng)老護(hù)理人員理論水平與實(shí)踐能力，從而提升養(yǎng)老護(hù)理質(zhì)量，滿(mǎn)足老年人日益增長(zhǎng)的健康需求，以促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)發(fā)展，緩解社會(huì)壓力。

5.6 建立長(zhǎng)效監(jiān)督制度。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合各自實(shí)際情況，建立統(tǒng)一的監(jiān)督管理制度，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，做好科教臺(tái)賬，對(duì)參加人員實(shí)行簽到并計(jì)入年度學(xué)分，將工作學(xué)習(xí)有效結(jié)合，系統(tǒng)化管理。通過(guò)上下監(jiān)督，讓繼續(xù)教育工作落實(shí)到位，使科教工作質(zhì)量得到全面有效的提升。