剜除術(shù)在胰腺良性和低度惡性腫瘤中的應(yīng)用及創(chuàng)面處理

徐業(yè)成，楊峰，傅德良

（復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 胰腺外科/復(fù)旦大學胰腺病研究所，上海 200040）

隨著對胰腺疾病認識提高和影像學檢查的廣泛應(yīng)用，近年來胰腺癌的發(fā)病率明顯上升[1]，胰腺良性和低度惡性腫瘤的檢出率也隨之提高[2]。傳統(tǒng)的胰腺腫瘤切除方式主要包括胰十二指腸切除術(shù)、遠端胰腺切除術(shù)和全胰切除術(shù)，這些術(shù)式對胰腺腫瘤的根治性效果較為理想，但創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3-5]，且遠期易出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不全[6]。功能保留性手術(shù)在胰腺良性和低度惡性腫瘤治療中的應(yīng)用越來越受到重視，主要術(shù)式有胰腺腫瘤剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)和保留十二指腸胰頭切除術(shù)。其中，胰腺腫瘤剜除術(shù)的報道越來越多，與傳統(tǒng)胰腺切除術(shù)相比，其優(yōu)勢在于：手術(shù)時間短，出血少，無需進行消化道重建和胰腺殘端處理；術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)病死率低；同時新發(fā)糖尿病和胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率大大降低[6-7]。即使與胰腺中段切除術(shù)和保留十二指腸胰頭切除術(shù)相比，胰腺腫瘤剜除術(shù)仍具有手術(shù)時間短、無消化道吻合口和胰腺殘端等優(yōu)勢，且保留了更多胰腺實質(zhì)[8]。但值得注意的是，胰腺腫瘤剜除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率并不低，可達13.3%～70.6%[9-11]，術(shù)中創(chuàng)面處理是影響胰瘺發(fā)生率的關(guān)鍵因素。縫合關(guān)閉可實現(xiàn)胰腺創(chuàng)面的物理閉合，但增加手術(shù)操作，縫合張力過大可導致胰腺組織撕裂，反而引起或加重胰瘺，因此對創(chuàng)面大小有一定要求。開放引流雖簡便易行，但要求術(shù)中創(chuàng)面止血徹底，且與主胰管間距不宜過小。本文中，我們對胰腺良性和低度惡性腫瘤中剜除術(shù)的應(yīng)用和創(chuàng)面處理進行綜述。

1 手術(shù)指征

盡管胰腺腫瘤剜除術(shù)應(yīng)用報道日益增多，但目前其適應(yīng)證尚缺乏明確和公認的標準[12-13]。結(jié)合文獻和我中心臨床經(jīng)驗，胰腺腫瘤剜除術(shù)的手術(shù)指征主要從腫瘤位置、大小，病灶性質(zhì)及其與主胰管間距四方面考慮。

（1）腫瘤位置。位置深在、胰腺背側(cè)、緊鄰膽胰管或脾血管的腫瘤會增加剜除的難度[14]，是胰腺腫瘤剜除術(shù)的相對禁忌證。有報道認為左側(cè)腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)因距主胰管近，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率較右側(cè)剜除術(shù)高[15]，故對位于左側(cè)的胰腺腫瘤尤其是胰尾腫瘤應(yīng)審慎行剜除術(shù)[10]。

（2）腫瘤大小。腫瘤大小對剜除術(shù)中胰腺創(chuàng)面處理和術(shù)后胰瘺發(fā)生有重要影響，其標準因腫瘤的性質(zhì)而異。通常無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，PNET）建議不超過4 cm[12]，胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）＜5 cm[16]，分支胰管型導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）＜3 cm[17]，其他良性的囊性腫瘤可放寬至6 cm[13]。在某些情況下，例如腫瘤呈外生性生長且與胰腺接觸面不大時，若能排除腫瘤惡性，腫瘤超過以上界值也可考慮行剜除術(shù)[13]。

（3）病灶性質(zhì)。剜除胰腺腫瘤時常規(guī)不進行淋巴結(jié)清掃，因此適用于胰腺原發(fā)性良性或低度惡性腫瘤，如漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、分支胰管型IPMN、部分PNET（包括＜2 cm良性胰島素瘤）[18]和SPTP[19]。若MCN囊壁增厚、囊內(nèi)有結(jié)節(jié)樣或乳頭狀突起伴強化征象時，慎行該術(shù)式[20]。SPTP具有潛在惡性，當腫瘤偏大或包膜不完整時，是否合適行剜除術(shù)尚存爭議[21]。盡管分支胰管型IPMN剜除后遠期復(fù)發(fā)率較低（約3%），若伴有主胰管擴張（＞5 mm）、管腔內(nèi)有乳頭狀突起而不排除惡變時，不宜行剜除術(shù)[17]。而PNET不管大小，腫瘤包膜侵犯和肝轉(zhuǎn)移屬于剜除術(shù)禁忌證。此外，胰腺的非腫瘤性病變?nèi)缌馨蜕掀幽夷[和副脾等也可行剜除術(shù)[15]。盡管也有轉(zhuǎn)移性胰腺癌（主要是腎透明細胞癌）行剜除術(shù)報道，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7，22]。

（4）腫瘤與主胰管間距。若主胰管受累，一般不推薦行剜除術(shù)[23]。多項研究表明腫瘤與主胰管間距＜2～3 mm為胰瘺獨立危險因素[7，18，23-26]，因此對于這些患者術(shù)前可于內(nèi)鏡下置入胰管支架；而間距＞3 mm者，剜除術(shù)較為安全[25]。

2 術(shù)前評估和預(yù)防

術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腹部增強C T、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或磁共振胰膽管顯影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等檢查，對腫瘤部位、大小和性質(zhì)進行初步判斷，其中MRI和MRCP對腫瘤與主胰管關(guān)系和胰管形態(tài)判斷有明顯優(yōu)勢[26-27]。對鑒別診斷困難者，可借助超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）或EUS引導下細針穿刺活檢（endoscopic ultrasound-fine needle aspiration，EUS-FNA）明確性質(zhì)。同時，EUS對判斷腫瘤與主胰管間距可能比傳統(tǒng)CT和MRI更有優(yōu)勢[2]。

盡管目前尚無有效方法預(yù)防剜除術(shù)后胰瘺的發(fā)生，對病灶位置深且與主胰管間距近（＜2 mm）的患者，術(shù)前通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）置入胰管支架對降低胰瘺的嚴重程度可能有幫助。Xu等[25]對16例腫瘤距主胰管＜2 mm者術(shù)前置入胰管支架，與未置胰管支架者（63例）相比剜除術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率明顯降低（37.5%vs71.4%，P=0.028）?？紤]到ERCP相關(guān)胰腺炎可引起胰腺水腫，導致腫瘤與周圍胰腺邊界模糊，增加剜除難度和術(shù)中出血，且易傷及主胰管而增加胰瘺概率，建議僅對胰瘺高?；颊卟捎肊RCP[18]。

3 胰腺創(chuàng)面處理

隨著微創(chuàng)外科器械設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進步，國內(nèi)外越來越多的胰腺中心已常規(guī)開展胰腺微創(chuàng)手術(shù)。相應(yīng)地，腹腔鏡或達芬奇機器人完成胰腺腫瘤剜除術(shù)的報道越來越多[11，18]。鑒于目前尚缺乏前瞻性隨機對照研究，微創(chuàng)技術(shù)在胰腺腫瘤剜除方面的優(yōu)劣勢有待進一步驗證。對位于淺表或距主胰管較遠的腫瘤進行剜除時，可使用電凝或超聲刀進行止血，明確的出血點也可行結(jié)扎或縫合；對于距主胰管較近的腫瘤進行剜除時，應(yīng)仔細進行鈍性分離，避免主胰管受到損傷[27]。若對病灶性質(zhì)有疑問，可行術(shù)中冰凍病理以決定是否需要擴大切除[7，19]。一些低度惡性腫瘤如PNET，可適當附加淋巴結(jié)清掃[12]。完整剜除腫瘤后，胰腺創(chuàng)面的處理是一道難題，相關(guān)比較性研究尚不多，孰優(yōu)孰劣亦無定論。目前已報道的創(chuàng)面處理方式種類繁多，大體可分為縫合關(guān)閉和開放引流兩大類。

3.1 縫合關(guān)閉

理論上創(chuàng)面縫合關(guān)閉相對于開放引流有以下優(yōu)勢：對主胰管起物理保護作用，細小胰管得以覆蓋封閉，以及減少術(shù)后出血的幾率。狹義的縫合關(guān)閉是指將胰腺創(chuàng)面兩端直接縫閉而無需其他處理。一般情況下，主胰管未傷及、創(chuàng)面深窄呈“V”字形時可直接縫合。當主胰管有損傷時，胰管支架可能會降低胰瘺發(fā)生率和嚴重程度。Kokudo等[28]剜除1例胰島素瘤時切除一段2 cm主胰管，置入支架后以6-0 PDS端端吻合胰管，同時將兩側(cè)斷面縫合關(guān)閉，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。廣義的縫合關(guān)閉是指應(yīng)用填充物或覆蓋物塞入殘腔或覆蓋創(chuàng)面后予以縫閉，具體有以下幾種方法：

3.1.1 胰腺創(chuàng)面-空腸Roux-en-Y吻合。此方法應(yīng)用較廣，尤其適用于術(shù)中主胰管明確或不排除是否受損、腫瘤偏大、創(chuàng)面較寬、或位于胰頭或鉤突部等情況[19，23，27]。該吻合方式增加了手術(shù)操作的復(fù)雜性，改變了消化道解剖結(jié)構(gòu)，同時可能增加革蘭氏陰性桿菌的感染幾率[5]；但其利用腸管覆蓋創(chuàng)面，提供了相對自然的封閉環(huán)境，可作為預(yù)防胰瘺的一種措施[13，29]。

3.1.2 帶蒂肝圓韌帶覆蓋縫合。肝臟鐮狀韌帶及其游離緣內(nèi)的臍靜脈索（又稱肝圓韌帶）活動度大，血供豐富，已在胰腺手術(shù)中被用作自體補片，如胰十二指腸切除術(shù)中覆蓋胃十二指腸動脈殘端以減少假性動脈瘤形成和出血的概率[30]，胰體尾切除術(shù)中覆蓋胰腺殘端以降低延遲性出血的概率[31]。Hackert等[32]在7 例剜除術(shù)患者中將肝圓韌帶縫于胰腺創(chuàng)面，術(shù)后無一例發(fā)生胰瘺。

3.1.3 大網(wǎng)膜覆蓋縫合。在胰十二指腸切除術(shù)時，應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋胰腸吻合口后方可能會降低胰瘺的危害性和術(shù)后出血等并發(fā)癥[33]。Safioleas等[34]對3例行剜除術(shù)的患者采用了此方法，2例無術(shù)后并發(fā)癥，1例因C級胰瘺而再次手術(shù)。在剜除術(shù)中，此方法報道的不多，且多為個案報道，此方法能否減少術(shù)后并發(fā)癥有待進一步驗證[35]。

3.1.4 人工補片覆蓋縫合。人工補片在遠端胰腺切除術(shù)后預(yù)防胰瘺方面的獲益有限[36]，在剜除術(shù)中的應(yīng)用鮮有報道。我中心曾嘗試以腦膜補片覆蓋縫合1例SPTP（約4 cm）剜除后的創(chuàng)面，術(shù)后仍有B級胰瘺發(fā)生。

3.1.5 封閉劑或生物膠填充。盡管研究表明生物膠用于遠端胰腺切除術(shù)殘端可降低胰瘺發(fā)生率[37]，薈萃分析顯示封閉劑在胰十二指腸切除術(shù)中并不能避免胰瘺[38]。在胰腺腫瘤剜除方面，封閉劑或生物膠的填充效果尚不清楚，但若胰腺創(chuàng)面處理不十分滿意時，可用此方法作為縫合關(guān)閉的補充，起到一定的物理保護作用[19]。

3.2 開放引流

當胰腺腫瘤剜除后，創(chuàng)面較大時強行關(guān)閉縫合易切割胰腺組織，甚至扭曲主胰管。此時若創(chuàng)面止血徹底，除了可以行創(chuàng)面-空腸Roux-en-Y吻合外，還可考慮開放引流。我們認為以下情況可行開放引流：創(chuàng)面較寬縫合張力大，止血徹底，與主胰管有安全距離，術(shù)中確保未傷及主胰管，預(yù)期胰瘺發(fā)生概率不高或危害性不大。Giuliani等[18]對10例術(shù)前置入胰管支架的患者采用此法，術(shù)后6例發(fā)生B級胰瘺，1例C級胃排空延遲。

總之，腫瘤剜除術(shù)后創(chuàng)面的處理原則比較靈活，每種方法的優(yōu)劣尚無定論，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)驗、病灶部位、創(chuàng)面大小和深淺，以及術(shù)中處理滿意度來綜合判斷創(chuàng)面需縫合關(guān)閉還是開放引流。

4 胰瘺的術(shù)中預(yù)防及補救措施

胰腺腫瘤剜除術(shù)后并發(fā)癥主要為胰瘺，其余并發(fā)癥也多與胰瘺相關(guān)，如出血、感染和胃排空延遲等。為了減少并發(fā)癥，當腫瘤位置深、靠近主胰管[18]，或預(yù)期胰瘺風險高者可采取一些術(shù)中預(yù)防措施。

術(shù)中超聲檢查（intraoperative ultrasonography，IOUS）對剜除術(shù)的作用包括定位深部腫瘤、測量與主胰管間距、輔助選擇胰腺切口[35]，判斷主胰管完整性[9]，以及明確有無殘留病灶（多灶性腫瘤尤為適用）[11]。另外，肉眼觀察創(chuàng)面有無胰液滲出也可作為判斷主胰管完整性的補充手段[14]。在距主胰管較近的創(chuàng)面操作時，盡量避免使用電刀或超聲刀，妥善處理胰腺創(chuàng)面。若主胰管確認受損，可用6-0 或7-0 PDS縫合修補或切除受損段后置入胰管支架，創(chuàng)面縫合關(guān)閉，也可行保護性空腸Roux-en-Y吻合[28]。分支胰管型IPMN剜除后的胰管創(chuàng)面推薦應(yīng)用單股縫線縫合或鈦夾夾閉[17]。

盡管標準胰腺切除術(shù)中是否需要放置引流存在一定爭議[39]，剜除術(shù)中一般常規(guī)放置引流，一方面可以引流胰周滲出，另一方面用來判斷有無胰瘺。不過長期留置引流管可引發(fā)局部炎癥和細菌污染，延緩組織愈合能力，反而增加胰瘺發(fā)生率[40]，因此術(shù)后拔管時機選擇非常重要。

5 胰瘺的危險因素及術(shù)后處理

現(xiàn)已報道的剜除術(shù)后胰瘺危險因素主要有：腫瘤與主胰管間距小于2～3 mm[7，18，23-26]、胰腺質(zhì)地軟[12]、鉤突部[27]和囊性腫瘤[10]等。鑒于胰瘺發(fā)生率居高不下，其預(yù)防顯得尤為重要。除了前文提及的術(shù)前和術(shù)中預(yù)防措施，術(shù)后早期可予生長抑素類似物減少胰液分泌。胰瘺的治療原則是保持引流通暢和預(yù)防感染，胰液積聚引流不暢時可行經(jīng)皮B超或EUS引導下穿刺引流；若胰液流量大，可考慮內(nèi)鏡下放置胰管支架予以控制；必要時進行二次手術(shù)[12，41]。值得注意的是，胰頭部腫瘤剜除后可能會合并膽瘺，易激活胰酶產(chǎn)生自身消化，需警惕術(shù)后出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

6 小結(jié)

盡管胰腺腫瘤剜除術(shù)相對操作簡單、用時短、出血少，能較好地保全胰腺的內(nèi)外分泌功能，其居高不下的胰瘺發(fā)生率需引起重視。胰腺創(chuàng)面處理和胰瘺有一定關(guān)系，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗在充分進行術(shù)前評估后，合理地選擇預(yù)防措施和創(chuàng)面處理方式，最大程度地減少胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥。