肥厚型心肌病患貓肝外門體分流矯正術的麻醉病例報告

張月佳，魏苗苗，李 慧，成安慰

(中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院，北京 海淀 100193)

肝外門體分流(Extrahepatic portosystemic shunts，EHPSS)因門靜脈與全身循環(huán)血管之間的異常連接，容易使動物發(fā)生肝硬化、肝萎縮和肝性腦病。截止目前，手術干預閉塞分流血管是治療門體分流的最終手段，手術時往往面臨較大的麻醉風險。如果該動物同時患有肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)將使麻醉風險顯著增加。本文將筆者參與的1例貓伴有HCM的EHPSS手術麻醉介紹如下。

1 病例介紹

英國短毛貓，2歲，雄性已去勢，體重4.2 kg，正常免疫驅(qū)蟲。2018年9月患貓開始出現(xiàn)流涎，2019年4月21日，患貓出現(xiàn)精神沉郁、流涎加重，頭部震顫并發(fā)生嘔吐，在其他醫(yī)院對癥治療未見好轉。3 d后轉診至中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院。通過對患貓進行體格檢查、生化檢查以及腹部超聲檢查，初步診斷為EHPSS，后經(jīng)計算機斷層掃描(CT)腹部血管造影，可見脾靜脈短路支向頭延伸至膈靜脈，并匯入后腔靜脈，短路支直徑約0.55 cm，與膈靜脈匯合處直徑約0.45 cm。后腔靜脈自右腎靜脈水平出現(xiàn)分支，左側腎靜脈匯入后腔左側支?；钾堊罱K被確診為脾-膈靜脈分流，并繼發(fā)引起肝性腦病。對患貓進行住院治療以調(diào)整體況，并持續(xù)監(jiān)測血氨、血常規(guī)、生化。18 d后患貓病情穩(wěn)定，故獸醫(yī)師在2019年5月22日對其進行開腹探查術，使用賽洛芬?guī)нM行短路血管的閉鎖。

2 術前臨床檢查

患貓心率為210 次/min，聽診心音奔馬音律，左側心雜音III-Ⅳ/Ⅵ級；呼吸急促，呼吸音無明顯異常。黏膜顏色粉白，毛細血管再充盈時間(CRT)為1.5 s。觸診股動脈充盈、脈搏良好，足背側動脈良好。

術前進行了血常規(guī)檢查和血清生化檢查，其中紅細胞壓積(HCT)為26.7%(參考范圍：30.3%～52.3%)，尿素氮(UREA)為1.4 mmol/L(參考范圍：5.7～12.9 mmol/L)，肌酐(CREA)為139 μmol/L(參考范圍：45～110 μmol/L)，總蛋白(TP)為62 g/L(參考范圍：57～89 g/L)，白蛋白(ALB)為22 g/L(參考范圍：22～40 g/L)，血氨(NH3)為25 μmol/L(參考范圍：0～95 μmol/L)，其他指標無異常。心臟超聲檢查提示室間隔及左室游離壁不均勻并呈向心性增厚，主動脈湍流，判斷主動脈動態(tài)狹窄，診斷為肥厚性心肌病。

3 麻醉過程

麻醉前預吸氧10 min，靜脈推注布托啡諾0.2 mg/(kg·bw)作為麻醉前用藥，使用丙泊酚2 mg/(kg·bw)及咪達唑侖0.1 mg/(kg·bw)靜脈注射進行誘導麻醉，然后進行氣管插管，使用1%～2%的異氟烷和0.2 mL/min的氧流量維持麻醉。連接監(jiān)護儀，監(jiān)測動物基本生命體征。圍手術期使用0.75%布比卡因和曲馬多分別以1 mg/(kg·bw)劑量進行硬膜外麻醉，布托啡諾0.1～0.2 mg/(kg·bw·h)恒速靜脈推注(Constant rate infusion,CRI)進行疼痛管理。術中使用0.45%生理鹽水、2.5%葡萄糖溶液1.5 mL/(kg·bw·h)靜脈滴注。在麻醉的第3分鐘發(fā)生低血壓，在5 min內(nèi)以3 mL/(kg·bw)劑量快速靜脈推注生理鹽水后，血壓沒有上升趨勢；增加輸注5 μg/(kg·bw·min)的多巴胺10 min后有創(chuàng)動脈血壓回升，收縮壓(Systolic artery pressure,SAP)為142 mmHg、舒張壓(Diastolic artery pressure,DAP)為110 mmHg、平均壓(Mean artery pressure,MAP)為128 mmHg，降低多巴胺速度為3 μg/(kg·bw·min)。5 min后有創(chuàng)動脈血壓SAP為120～165 mmHg，MAP為102～142 mmHg，停止輸注多巴胺。在麻醉過程中心率維持在100～165 次/min，呼吸頻率維持在9～18 次/min，血氧飽和度維持在99%以上，終末二氧化碳濃度維持在33～51 mmHg，2次血糖測量分別是8.6 mmol/L和8.9 mmol/L。術中使用手術溫水毯和輸液加熱進行保溫，患貓低體溫(34.3～35.7 ℃)。手術結束，關閉麻醉，患貓?zhí)K醒平穩(wěn)，除低體溫(35.7 ℃)外，未見其他麻醉并發(fā)癥。

4 后續(xù)治療與轉歸

術后12 h持續(xù)進行布托啡諾0.05～0.20 mg/(kg·bw·h) CRI進行術后鎮(zhèn)痛。住院期間，患貓精神良好、飲食正常，排尿排便正常，各項體征穩(wěn)定。術后3個月復查，患貓精神狀態(tài)良好，各項體征穩(wěn)定；復查血常規(guī)、血清生化未見異常，腹部超聲短路支未見明顯血栓影像。

5 討論

肝外門體分流會極大程度地影響肝臟灌注繼而影響肝臟功能[1]。在麻醉過程中盡可能選擇對肝臟功能影響較小的藥物，選用短效、肝外代謝、蛋白結合率低并且可逆轉的麻醉相關藥物是必要的。布托啡諾和咪達唑侖作用時間相對較短，一旦出現(xiàn)藥物代謝相關的問題可分別使用納洛酮和氟馬西尼進行拮抗。地西泮是依賴肝臟代謝的藥物，對于肝臟機能不全患者在較長時間內(nèi)會有很嚴重的影響[2]，因此患有肝臟疾病的動物不推薦使用地西泮作為麻醉前用藥。丙泊酚存在肝外代謝途徑，并且作用時間短，代謝完全，毒副作用小，故本病例選擇丙泊酚作為誘導麻醉藥物。在維持麻醉中選用異氟烷，這是因為七氟烷可能存在肝內(nèi)代謝途徑[3-4]。

門體分流動物在全身麻醉下可能會出現(xiàn)低血壓、低血糖、蘇醒延長、低體溫等多種并發(fā)癥[2]。其中以低血壓最為常見，并且對肝臟的血流供應影響最大，所以監(jiān)測動脈血壓是非常必要的。本病例采用有創(chuàng)動脈壓測量法，可以準確的測量患貓的動脈血壓。為減少麻醉并發(fā)癥，在本病例中使用了包括超前鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外麻醉和布托啡諾CRI的多模式疼痛管理方式來降低維持麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。有不同的文獻證明硬膜外麻醉可以阻滯膈后腹腔神經(jīng)傳導，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[5]。因此，膈肌以后的手術都可以考慮使用硬膜外麻醉進行鎮(zhèn)痛。本病例中異氟烷的維持濃度也較低，終末異氟烷濃度為0.8%～1.6%，同時布托啡諾CRI也維持在低劑量?；加懈闻K疾病的動物會由于肝糖原儲備不足或糖異生能力下降導致低血糖的發(fā)生，在術中需要定期監(jiān)測血糖。肝病動物由于藥物毒性蓄積可能會出現(xiàn)蘇醒延長，可通過使用肝外代謝或部分經(jīng)肝代謝的藥物來避免這一并發(fā)癥[2,6]。本病例在圍手術期采用輸液加熱夾以及加熱溫毯機的方式維持體溫，但手術過程中仍出現(xiàn)了低體溫(食道溫度<36.6 ℃)，術后使用熱風毯進行快速體溫回升。

本病例中患貓還患有HCM，給麻醉帶來了更多的挑戰(zhàn)。HCM的麻醉應避免使用增加心肌收縮力以及心肌耗氧量的藥物，避免嚴重的血管收縮或舒張[7]，避免心率過高以給予心臟充分的舒張。本病例中的患貓同時患有HCM與EPSS，應同時考慮2種疾病對麻醉的影響。本病例使用了多模式疼痛管理方式，有效降低了這些藥物和吸入麻醉藥物的副作用[8]。本次麻醉病例除了出現(xiàn)低體溫和暫時性的低血壓外，未見其他常見麻醉并發(fā)癥。在短暫性的低血壓管理中使用了多巴胺，多巴胺可以通過增加后負荷改善血壓，并且避免了心肌耗氧量增加進一步加重心肌肥厚[7]。

EPSS和HCM是在臨床麻醉病例中經(jīng)常遇到的2種疾病。麻醉是影響動物手術預后的關鍵因素之一，多模式疼痛管理和平衡麻醉可以降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率從而降低麻醉風險。本病例采用阿片類藥物以及CRI技術配合局部麻醉來進行鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛在人醫(yī)臨床上已廣泛應用，但在獸醫(yī)臨床的使用中仍然有限。這是獸醫(yī)麻醉師應該學習并且努力的方向，爭取在更多的病例中應用多模式鎮(zhèn)痛方式來降低麻醉風險。