李延從肝論治糖尿病腎病經(jīng)驗?

趙大鵬，顧欣悅，欒仲秋△，李 延，彭 澤，劉力嘉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040)

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，目前周知的病機(jī)為消渴日久，氣陰兩虛，病損及本，致陰陽兩虛，并兼瘀血、濕濁等實邪，病變臟腑主要在肺脾腎臟[1]。但隨著現(xiàn)代社會生活方式的更迭，肝對糖尿病腎病的影響日趨明顯。由于糖尿病腎病患者治療時間長，對生活習(xí)慣及日?；A(chǔ)治療都有嚴(yán)格的要求，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者較非腎臟病患者、普通人患情志病幾率增高，易引發(fā)各種心理疾病[2]。徐亞青等對糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型與焦慮、抑郁狀態(tài)的研究顯示，糖尿病腎病初期多見氣虛證、陰虛證，且多伴隨有抑郁、焦慮癥狀[3]。而肝腎同居下焦，精血互化，母子相生，故肝在糖尿病腎病治療中的地位應(yīng)引起重視。從肝論治在中醫(yī)臨床早有記載，清代確立其地位，周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中記載：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”[4]，可見肝乃百病之因，糖尿病腎病亦可從肝論治。

李延教授擅長運用中醫(yī)藥治療各種慢性腎臟疾病，尤其長于從肝論治糖尿病腎病，且臨床療效顯著?，F(xiàn)就李延從肝論治糖尿病腎病思想及經(jīng)驗簡述如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)，從肝立論

中醫(yī)稱糖尿病腎病為“消渴”，從肝論治消渴古代書籍早有記載。如《黃元御醫(yī)集》中言：“消渴之病，則獨責(zé)肝木而不責(zé)肺金。[5]”《金匱要略心典》記載：“夫厥陰風(fēng)木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實，臟燥無液，求救于水，則為消渴。[6]105-106”認(rèn)為糖尿病腎病其制在肝。

1.1 肝疏泄失職

李延稱糖尿病腎病發(fā)病因素中以肝郁氣機(jī)失調(diào)關(guān)系密切，人體的情志活動依賴肝的調(diào)達(dá)，依氣而動，疏泄不暢則郁，郁則氣機(jī)逆亂、沖和失調(diào)，臟腑壞已。木氣失疏，遏郁氣血，而“百病生于氣”。肝氣郁結(jié)，氣血津液疏布失常，肝腎母子相依，肝火下迫，灼劫腎陰，封藏失司，水谷精微外溢，消渴由生。恰如葉天士所言：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。[7]”

1.2 肝藏血失司

李延認(rèn)為血虛生渴，肝主藏血，若肝藏血失職，肝血不足，不能滋養(yǎng)全身，五臟六腑則失其充養(yǎng)?！案文I同源”，肝血虛不能滋養(yǎng)腎精，腎精不充，封藏失司發(fā)為消渴?。桓窝澤?，津血同源，血虧則津竭，津血化生有礙難以濡養(yǎng)所需亦發(fā)為渴。正如《中國醫(yī)學(xué)大成(四十三)》中言：“治渴必須益血，蓋血即津液所化，津液既少，其血必虛 ……益知渴病生于血虛也。[8]”

1.3 津虧則虛

李延認(rèn)為糖尿病腎病的病機(jī)，病初多以燥熱為主，燥勝則干，易傷津液。加之長期情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火熱熾盛，損傷陰津，日久難復(fù)，遂成陰虛，此乃發(fā)病之實質(zhì)?；饌獨?，所謂“壯火食氣”，元氣虧少，氣不化津，日久則氣傷津耗，造成氣陰兩虛。

津液的生成、輸布、轉(zhuǎn)化依賴于各臟腑的共同作用,李延言肝在其中尤為重要。肝主疏泄, 調(diào)達(dá)氣機(jī)，氣載津液布散有序，內(nèi)濡臟腑，外滋肌膚。故尤怡在《金匱要略心典》中言:“肝喜沖逆而主疏泄, 水液隨之而上下也。[6]117-118”肝疏泄功能正常, 水液敷布有常, 渴乃消已。

1.4 瘀貫始終

李延認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病是一個漸進(jìn)的過程，常始于微而成于瘀，是一種由淺入深、由輕轉(zhuǎn)重的疾病。久病入絡(luò)，血虛不運或氣機(jī)郁滯或津液耗傷，皆可導(dǎo)致血液循環(huán)受阻形成瘀血。腎病久羈，血絡(luò)瘀滯常在?！堆C論》中記載：“肝屬木,木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”[9]，言明血脈通暢亦依賴于氣機(jī)的調(diào)達(dá)，肝得調(diào)達(dá)則氣血和之，肝失調(diào)達(dá)則氣血瘀之，故瘀者治氣即可疏通腎絡(luò)。

因此，總結(jié)上述病因病機(jī)并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，李延認(rèn)為糖尿病腎病可從肝立治，使郁者舒之，虛者補之，瘀者行之，氣機(jī)調(diào)順，木氣沖和，津液自復(fù)，糖尿病腎病治愈。其所擬桃仁紅花煎加減方通過疏肝理氣、補血柔肝恢復(fù)肝臟功能，并配合滋陰、化瘀之法，使津血輸布如常，從而延緩病程改善預(yù)后。

2 立法依據(jù)

李延研習(xí)中醫(yī)經(jīng)典并結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為，糖尿病腎病的基本病機(jī)為肝失疏泄、藏血失司，沖和失調(diào)，津枯液涸。立法依據(jù)簡述如下:人體疏泄有常則氣血相安，肝失調(diào)控則氣血逆亂。糖尿病腎病總屬肝失其職所致，看似在津?qū)崉t在血，看似在血實則在氣，氣順則血和，血和則津旺。糖尿病腎病表面為津血之病，從肝治之則多為氣病，以氣機(jī)亂、血不藏導(dǎo)致氣血津液突變，故當(dāng)以“調(diào)肝養(yǎng)肝以和氣血”為主要治則，治以桃仁紅花煎加減方。

李延治療糖尿病腎病以桃仁紅花煎加減其意在于，一是糖尿病腎病氣血津并損，故以四物合黃芪、山藥、生地溯本治源，豐氣充血盈津潤脈；一是久病腎絡(luò)瘀而成著，僅以消瘀之法而無氣則血不走矣，故用紅花、桃仁、丹參合香附、青皮、延胡索行氣血消瘀，調(diào)氣機(jī)暢氣血行爾。桃仁紅花煎加減方使得氣機(jī)順?biāo)?，氣行有度，血行有道，津液得暢?/p>

3 用藥四訣

李延據(jù)肝致其病的病因病機(jī)，通過疏肝理氣、補血柔肝恢復(fù)肝臟功能，并配合滋陰、化瘀之法，在此基礎(chǔ)上輔以情志療法尋找肝郁之因，因人制宜，使氣血陰陽平衡調(diào)和，常有滿意療效。此次詳細(xì)分析桃仁紅花煎的理法方藥，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)與時俱進(jìn)，與同道共享。

3.1 青皮、延胡索與香附疏肝暢氣機(jī)

肝欲散，急食辛以散之，因而李延多用辛味藥散肝之郁滯，郁滯既除則眾法自調(diào)。延胡索味辛能行，宣通郁滯，《本草求真》言“以其性溫，則于氣血能行能暢；味辛，則于氣血能潤能散”[10]。此乃調(diào)氣和、氣血暢、血瘀散。實驗表明，延胡索可以有效抑制內(nèi)皮素的釋放，減輕血管緊張度，維持血管舒縮平衡，延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[11]。青皮乃橘之未黃而色青者，味苦而辛，主氣滯，善疏肝理氣，李延稱青皮“疏肝經(jīng)而行其氣”。香附下肝經(jīng)之氣，開郁快氣，為散郁滯之良藥。《本草正義》言：“香附辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病。[12]208-209”羅嘉等研究香附總黃酮對糖尿病大鼠血糖血脂及抗氧化活性的影響，闡明香附總黃酮具有良好的降血脂、血糖及調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激紊亂并延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[13]。

3.2 養(yǎng)血用四物，肝血即可補

李延言補其所耗，肝血自生，血生則氣旺，氣旺則津血得運，此乃塞因塞用，出奇制勝。四物即熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎，具有調(diào)益榮衛(wèi)、滋養(yǎng)氣血之功。熟地補氣血、益真陰，乃養(yǎng)血補虛之要藥；當(dāng)歸補諸不足，二藥配伍增強當(dāng)歸補血、活血之功；白芍入肝，擅補血滋肝，川芎治血有功，活血行氣除脈道陰凝黏滯之態(tài)。四藥合用皆為補血入肝之品，溫行柔和，動靜相宜，剛?cè)嵯酀?jì)，實為補血柔肝之良配。四物養(yǎng)血之中又可活血通脈，以消除因血虛脈道瘀滯凝結(jié)狀態(tài)。量微可漸補緩補，劑著則補血活血，血虛焉能補?，F(xiàn)代研究四物湯可減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，預(yù)防并延緩腎功能損害[14]。

3.3 生地護(hù)陰液，山芪益氣陰

李延指出益氣養(yǎng)陰乃是治療糖尿病腎病正本清源之法，其所擬“桃仁紅花煎加減方”亦基于此理。生地甘寒質(zhì)潤，為益陰津之上品，滋陰增液助氣暢水行?！侗窘?jīng)逢源》曰：“干地黃，味厚氣薄，內(nèi)專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤。[15]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生地可通過調(diào)節(jié)TGF-β1(糖尿病腎病腎小球硬化前期的重要細(xì)胞因子)的表達(dá)來抑制ECM(細(xì)胞外基質(zhì))的分泌，從而改善糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[16]；山藥平補氣陰，補五臟之虛，補而不膩，資源益氣；黃芪乃補藥之長，益氣止消渴。糖尿病腎病患者素體虧虛，一味行氣活血恐耗傷正氣，故李延于此方中加大黃芪用量寄補氣扶正治其本之意，二者一陰一陽，相輔相成，一使脾氣升，散精達(dá)肺，輸布津液；二使腎陰固，生化有源，陽升陰應(yīng)，云行雨恰之妙用也?，F(xiàn)代對黃芪和山藥微粉的研究表明，黃芪和山藥微粉具有降低血糖水平及腎重/體質(zhì)量比值、血糖和血清尿素氮、肌酐水平，減少尿微量白蛋白的排泄，并能夠改善腎臟病理學(xué)改變[17]。

3.4 血癥貴紅桃，丹參生新血

血也運行經(jīng)脈，灑陳臟腑，宜調(diào)暢、忌凝滯，李延認(rèn)為瘀血不清，新血難生。紅花總屬行血、破血之品，可用以治療因血阻日久、瘀停不消所致的癥瘕積聚；桃仁緩肝散血、破癥瘕、通血脈，《本草經(jīng)解》中記載：“桃仁甘以和血，苦以散結(jié)，則瘀者化、閉者通，而積者消矣。[18]”二藥合用使經(jīng)脈宣利，血行則復(fù)常度，疾意正安，身體自臻康泰?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃仁紅花藥對相須配伍較單個藥物能夠更好延緩腎間質(zhì)纖維化[19]；丹參擅祛瘀血生新血，生化之機(jī)未損則肝血自生。李延在治療中屢屢用之，直言癥積既去，正氣自伸，以通為補?！侗静菡x》言：“丹參專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯，故積聚消而癥瘕破。[12]37-39”丹參多酚酸鹽是中藥丹參的主要有效成分。王琳琳等實驗研究表明，丹參多酚酸鹽可顯著改善糖尿病腎病患者氧化應(yīng)激及腎功能指標(biāo)[19]。

4 典型病案

患者，女，54歲，2020 年 10月 7日初診：既往有2型糖尿病病史15年，長期皮下注射諾和靈(預(yù)混30R)總量22iu/d，空腹血糖控制在8.2～10.9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10～12 mmol/L。因“間斷性雙下肢浮腫半年，加重1周”就診。患者半年來每于情緒激動后出現(xiàn)雙下肢浮腫癥狀，嚴(yán)重時影響日常工作及生活?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，口干口苦，腰膝酸軟，乏力，視物模糊，頭暈耳鳴，肢體麻木，入睡困難，尿頻量多，大便干。月經(jīng)初潮15歲，月經(jīng)周期27～30 d，經(jīng)期7～9 d量多紫暗有血塊，絕經(jīng)年齡53歲。神志清楚，精神不佳，心情郁悶，面色萎黃，雙下肢中度浮腫，舌質(zhì)暗淡，舌邊有瘀點，少苔脈弦細(xì)。查雙下肢、足背有中度凹陷性浮腫，余無明顯陽性體征。輔助檢查肌酐146 μmmol/L，尿蛋白(++)，24 h尿蛋白量196 mg，糖化血紅蛋白8.1%。中醫(yī)診斷消渴，辨證屬氣陰兩虛兼肝郁，西醫(yī)診斷糖尿病腎病Ⅲ期，2型糖尿病。糖尿日久傷陰耗氣，肝陰不足，則肝木升發(fā)不利，肝失疏泄，日久氣郁化火，故見患者性急易怒；肝疏泄失職，氣機(jī)阻滯，氣郁則濕郁，故見肢腫；肝火熏蒸膽汁上泛故見口苦，肝火灼傷津液故口干；肝火傷及腎臟之陰則見腰膝酸軟；肝之生化不足，氣血虧虛則見乏力倦怠；筋為肝所主，目為肝之竅，肝血不足不能榮養(yǎng)筋脈則見肢體麻木，目精失榮則見視物模糊；氣機(jī)郁滯又氣血生乏源，無力推動血行致血行瘀滯，則舌質(zhì)暗淡，舌邊有瘀點。故該患者辨證當(dāng)屬氣血陰虛，肝郁氣滯化火傷津，兼有瘀血阻絡(luò)。中醫(yī)治以補血益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀之法，方選桃仁紅花煎化裁：桃仁10 g，紅花10 g，熟地20 g，當(dāng)歸20 g，川芍15 g，丹參15 g，山藥25 g，黃芪25 g，白芍20 g，青皮10 g，延胡索10 g，香附20 g，生地15 g，每日1劑水煎早晚分服，連服14劑。囑患者胰島素同前使用，忌食辛辣醇酒及肥甘厚味，適當(dāng)鍛煉，控制飲食，保持心情舒暢。10月21日二診：患者雙下肢浮腫較前減輕，呈輕度凹陷性浮腫，腰膝酸軟緩解，口干口苦好轉(zhuǎn)，肢體麻木不顯，失眠明顯改善，但頭暈耳鳴仍在，上法治療有效故不更方，但加菊花10 g、石決明10 g清肝瀉火，給予上方續(xù)服10劑。10月31日三診: 患者自覺頭暈耳鳴已除，諸癥減輕，寐可，二便調(diào)，復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(-)，肌酐86 μmmol/L，24 h尿蛋白量46 mg，糖化血紅蛋白5.9%。

按語：患者病久氣陰兩虛，加之平素性急易怒，肝失疏泄不能暢達(dá)陰津，津虧血虛，氣不行水，水病及血，故形成氣陰兩虛、肝氣郁結(jié)、血水互結(jié)之象。李延治以益氣養(yǎng)陰、疏肝化瘀，擬方桃仁紅花煎加減，使氣機(jī)暢、新血生、瘀血祛，如此疏而不傷正，補而不助邪，得邪去正安之效實為妙也。方中黃芪與山藥合用益氣且生津，生地清熱生津，祛肝之郁熱，如此相配生機(jī)得復(fù)，水液輸布如常；配合紅花、桃仁祛瘀通經(jīng)，暢通水道；丹參專入血分祛瘀生新，以通為用；香附、青皮、延胡索散肝之郁滯，以疏肝氣復(fù)其功；配合四物湯活血行氣、調(diào)暢氣血，使肝氣自和，血方歸經(jīng)。全方益氣養(yǎng)陰之品與疏肝活血之藥相配，標(biāo)本兼治，行疏肝理氣、利水活血之功，補而不助邪，使水濕瘀血得清，以收疾去正安之意。二診時水腫減輕，余證皆緩，藥已中的仍崇上法，加菊花、石決明清瀉肝火。李延辨治本病善從肝把握其發(fā)展過程中的氣血津液變化，如采用滋陰益氣以固本虛，疏肝解郁以暢其情，貫穿活血祛瘀之法以祛標(biāo)實，標(biāo)本兼顧，促進(jìn)肝臟恢復(fù)正常的生理功能。同時，李延在臨床中強調(diào)中醫(yī)情志療法的作用，給予患者心理疏導(dǎo)，消除其焦慮、抑郁等負(fù)性心理，通過情緒訓(xùn)練提高其對情緒的掌控力，并囑患者每日堅持中等強度的有氧鍛煉，加強飲食控制，忌生冷甜膩辛辣，萬不可偏廢。因糖尿病腎病患者個人體質(zhì)有異，仍需加強醫(yī)患協(xié)作，并繼續(xù)求索，為更多患者帶來希望的曙光。

5 結(jié)語

李延認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展多因肝藏血主疏泄功能失調(diào)，肝病致糖尿病腎病發(fā)展變化的原因是疏泄失職，沖和失調(diào)，氣血津液疏布有異，肝腎功能失衡，導(dǎo)致陰虛、血虛、氣滯、血瘀等一系列虛實變化，消渴乃成，變證已生，因而其病機(jī)亦虛亦實?！胺渌?先其所因”，故李延在長期臨床實踐過程中提出以治肝調(diào)控臟腑氣血津液辨治糖尿病腎病，其擬方“桃仁紅花煎”加減運用，并配合中醫(yī)情志療法療效顯著，其經(jīng)驗堪供斟酌。