美國2021版《妊娠期腎結(jié)石診治-單中心多學科指南》解讀
——提高臨床診斷能力，加強多學科協(xié)作管理

梁普照，田振濤*，吳鈺儀

數(shù)據(jù)顯示妊娠期腎結(jié)石的發(fā)病率在1/1 500～1/200［1］，并呈逐年上升的趨勢，尿路結(jié)石是妊娠期患者非產(chǎn)科因素住院的常見病因［2-3］，雖然結(jié)石本身對妊娠并無明顯不良影響，但患者容易出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐、腎功能下降、泌尿道感染等并發(fā)癥，處理不當會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。而妊娠是女性人生重要的特殊時期，隨著孕程的進展，孕婦體內(nèi)的生理病理改變會加大臨床管理的難度，如妊娠期患者血糖控制不僅涉及內(nèi)分泌科，還需要產(chǎn)科、新生兒科等臨床科室的協(xié)助；妊娠合并心臟病患者在妊娠分娩期可能會涉及心內(nèi)科、心外科、麻醉科、重癥醫(yī)學科及新生兒科等臨床科室，故為了能在孕期及時、精確地判斷患者病情，評估妊娠風險，提出最合適的臨床治療方案，臨床上提倡多學科綜合治療以及全程、全方位管理妊娠期患者，在此背景下2021年12月美國醫(yī)學中心多學科聯(lián)合，由泌尿外科、影像科、麻醉科、婦產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師制訂《妊娠期腎結(jié)石診治-單中心多學科指南》［4］（以下簡稱指南），以規(guī)范妊娠期腎結(jié)石的診治。本指南共形成10個指南推薦意見，其中4個用于指導診斷和影像學檢查，6個用于指導臨床治療。本文對以上內(nèi)容進行深度解讀，并分析與國內(nèi)外妊娠期腎結(jié)石治療指南的差異，希望對規(guī)范妊娠期尿路結(jié)石的診斷和治療有一定的幫助。

1 診斷和影像學檢查

診斷和影像學檢查部分是本指南重點闡述內(nèi)容之一，指南中強調(diào)初次接診患者的流程規(guī)范，建議盡可能完善妊娠期患者初步檢查，強調(diào)與其他相關科室的協(xié)作治療，診治流程見圖1。

圖1 疑似尿路結(jié)石的產(chǎn)科患者的初步評估及診治流程Figure 1 The initial evaluation of an obstetric patients presenting with nephrolithiasis

推薦1：對疑似尿路結(jié)石的妊娠期患者應強調(diào)多學科綜合管理治療，盡早通知放射科、產(chǎn)科、麻醉科協(xié)助治療。泌尿外科以及婦產(chǎn)科醫(yī)師應該關注患者并且隨時待命。住院期間，婦產(chǎn)科醫(yī)師可以根據(jù)病情需要酌情建議患者預防深靜脈血栓（臨床原則）。

推薦2：病情初步評估應詢問妊娠期患者既往病史、現(xiàn)病史、妊娠史，完善體格檢查、尿常規(guī)+尿培養(yǎng)、生化全項以及血常規(guī)等，并根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師建議決定是否需要進行胎兒監(jiān)護（臨床原則）。

出現(xiàn)尿路結(jié)石癥狀的妊娠期患者均應該接受全面的病史采集以及相關實驗室檢查。初步實驗室檢查應該包括白細胞計數(shù)、電解質(zhì)、尿素、肌酐、尿酸和血鈣水平，以及尿液分析和尿液培養(yǎng)等。但由于妊娠期激素水平變化會顯著影響尿液化學成分［5］，若想評估患者24 h尿液代謝水平，則應推遲到母乳喂養(yǎng)結(jié)束后。

推薦3：腎輸尿管膀胱超聲檢查（renal bladder ultrasound，RBUS）是疑似腎結(jié)石產(chǎn)科患者一線影像學檢查，一份高質(zhì)量的超聲報告應該涵蓋腎臟阻力指數(shù)（resistive indices，RI）以及輸尿管是否噴尿的動態(tài)評估；另外，經(jīng)陰道彩超對輸尿管下段結(jié)石診斷更具特異性（強烈推薦，證據(jù)強度：A）。

超聲檢查是結(jié)石一線輔助檢查，并且由于無電離輻射尤其適用于妊娠期腎結(jié)石患者。但是專家組指出超聲檢查對妊娠期梗阻性腎結(jié)石的靈敏度有限［6］，并且單純報告腎積液并不能協(xié)助臨床區(qū)分梗阻性尿石癥和生理性腎積液。RI以及輸尿管口噴尿評估有助于診斷結(jié)石［7］。除此之外，本指南同樣認為經(jīng)陰道超聲能夠更精確顯影輸尿管遠端結(jié)石，如果根據(jù)癥狀懷疑輸尿管遠端結(jié)石，可以考慮使用經(jīng)陰道彩超，但是理論上存在陰道脫垂等情況下禁用陰道彩超［8］。

推薦4：如果RBUS不能協(xié)助確診尿路結(jié)石，并且患者病情發(fā)生變化，出現(xiàn)如發(fā)熱、低血壓等緊急情況時，則應進行二線影像學檢查。病情緊急情況下，可以使用低劑量電子計算機斷層掃描（CT平掃）（強烈推薦，證據(jù)強度：A）。

在非緊急情況下，可以重復進行超聲檢查或者將泌尿系統(tǒng)核磁共振水成像（MRU）、低劑量CT平掃作為備選。專家組認為任何一種影像學成像檢查均有其利弊，需要與患者充分溝通共同做出對患者最好的決策（有條件推薦，證據(jù)強度：C）。

《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南：2019版》［9］（以下簡稱國內(nèi)指南）指出妊娠中晚期合并尿路結(jié)石較妊娠早期常見，B超為首選診斷方法，MRU可作為備選，并且不建議使用釓造影劑行增強核磁共振成像（MRI），妊娠期患者更要慎用放射線檢查，低劑量CT平掃僅作為復雜病例的最后備選方案。然而國內(nèi)指南并沒有指出如何區(qū)分普通病例及復雜病例。

與國內(nèi)指南不同，該指南專家組成員一致認為在患者臨床病情惡化且仍不能確定疾病性質(zhì)時（圖2），應提高低劑量CT平掃優(yōu)先級，將其作為超聲后的下一項輔助檢查。雖然對患者而言，低電離輻射的輔助檢查是臨床更好的選擇，但根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）目前的觀點，妊娠期間＜50 mGy的輻射劑量對胎兒是安全的，并不會增加自然流產(chǎn)或胎兒異常的風險［10］。因此在腹部/盆腔CT成像規(guī)定的劑量（＜50 mGy）下，胎兒致畸、認知障礙等風險非常低［11］。美國放射學會（ACR）和ACOG建議，低劑量CT平掃電離輻射不良反應較低，如有必要可以使用腹部/盆腔CT協(xié)助臨床檢查。除此之外指南專家組認為MRI對結(jié)石的靈敏度較差，且并不能像CT一樣方便快捷，并且使用MRI理論上存在損傷胎兒聽力以及組織熱化的可能性，妊娠期前3個月應盡量避免使用MRI。

圖2 二線成像指南Figure 2 Flowchart detailing the second-line imaging guidelines

2 臨床治療

推薦5：如果患者的臨床癥狀可以通過藥物控制，并且沒有出現(xiàn)特殊病情變化，則可以繼續(xù)嘗試藥物排石及鎮(zhèn)痛治療。通過藥物治療仍未排出結(jié)石的患者應與隨訪泌尿科醫(yī)師討論輸尿管鏡檢查（強烈推薦，證據(jù)強度：B）。

指南指出如果患者病情穩(wěn)定并且癥狀可控，保守治療是一個合理的選擇，因為妊娠期間50%～80%的尿路結(jié)石可自行排出［12-13］。選擇性α-腎上腺素受體阻滯劑是妊娠期B類藥物，可以安全使用，并且一項回顧性研究證實了坦索羅辛協(xié)助孕婦排石的安全性，在孕婦以及胎兒最終結(jié)局方面無顯著差異［14］。藥物排石治療一定程度上是安全可取的。

如指南所言，由于自身孕酮分泌導致平滑肌松弛和輸尿管擴張，孕婦自然排石成功率較普通人要高（81%與47%）［15-16］，而國內(nèi)指南提出約90%的妊娠期患者可自行排出結(jié)石，但根據(jù)梅奧診所臨床研究，妊娠期尿石癥的自然通過率實際上要比數(shù)據(jù)顯示的低得多，僅為48%［17］（90例患者中有43例患者自然排出）。本指南并沒有介紹或推薦孕婦自然排石這一治療方案，這可能與妊娠期自然排石率真實數(shù)據(jù)存疑相關。在歐洲泌尿外科學會（EAU）腎結(jié)石治療指南中更是建議無論是保守治療還是外科干預治療，在整個妊娠期間均應采用連續(xù)超聲監(jiān)測患者病情變化直至分娩［18］。

除了坦索羅辛之外，通過增加尿量促進結(jié)石排出的方法也是安全可取的。此外妊娠期患者需謹慎選用鎮(zhèn)痛藥物，非甾體抗炎藥（NSAIDs）適用于腎功能正常的、非妊娠人群的鎮(zhèn)痛治療，但是存在對胎兒腎臟產(chǎn)生不良影響、羊水過少、動脈導管閉合過早的風險，通常不在妊娠期間使用，可待因也已被證實在妊娠早期服用會產(chǎn)生明顯不良反應［19］，如新生兒戒斷癥狀等。對于妊娠期合并疼痛患者，通常選用短效解痙止痛類藥物［20］，如哌替啶。

其次，指南專家組中雖推薦使用藥物促進排石，并談到坦索羅辛的使用，事實上α-腎上腺素受體阻滯劑坦索羅辛和鈣離子通道阻滯劑硝苯地平均是臨床常見的排石藥物，可一定程度協(xié)助普通人群自然排出結(jié)石。硝苯地平作為妊娠期高血壓患者常用藥，同樣可以作為選擇之一。但是筆者認為仍需要更加嚴格的臨床證據(jù)支撐其藥物選擇，臨床上應充分告知患者此類藥物對于妊娠期腎結(jié)石的治療效果以及不良反應仍在研究當中。

大部分結(jié)石患者會并發(fā)泌尿道感染，孕婦也不例外，指南中并沒有特別指出妊娠期結(jié)石合并泌尿道感染使用抗生素。腸桿菌科是泌尿道感染最常見的病原體，根據(jù)長期觀察，妊娠期安全抗生素包括頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類以及呋喃妥因，這些可以作為妊娠期尿路結(jié)石泌尿道感染主要的治療藥物，但具體用藥需根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果在微生物學專家建議下使用［21］。

推薦6：建議如果考慮膿毒性梗阻性結(jié)石，無論胎齡多大均可以放置輸尿管支架管進行腎臟減壓。此外，由于妊娠子宮的機械變化和孕激素的影響，包括胃動力和食管下括約肌張力受損以及體位的影響，存在誤吸的風險，外科引流首選經(jīng)尿道輸尿管支架管置入術（圖3）而不是經(jīng)皮腎造瘺術（PCN）（專家意見）。

圖3 手術干預Figure 3 Flowchart detailing the interventional guidelines for obstetric patients with nephrolithiasis

經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會診后建議進行術中胎兒監(jiān)護的患者應在麻醉科、產(chǎn)科和新生兒科等?？漆t(yī)師的共同協(xié)作下放置輸尿管支架管（臨床原則）。

對于有過尿路重建病史，如新膀胱、移植腎或結(jié)石大到需要做經(jīng)皮腎鏡取石術的患者，應當首選超聲定位下PCN。并且術前應當同時做好經(jīng)尿道輸尿管支架管置入術以及PCN的準備，以便自然腔道置管失敗后直接行PCN（專家意見）。

除泌尿外科之外，產(chǎn)科醫(yī)師應確定是否需要術中胎兒監(jiān)護，并且術前應盡可能獲取緊急剖宮產(chǎn)的知情同意，安排分娩設備，通知新生兒重癥監(jiān)護室（專家意見）。

推薦7：經(jīng)尿道輸尿管支架管置入術后，應每4周更換1次輸尿管支架管，直到最終處理結(jié)石（強烈推薦，證據(jù)強度：C）。

關于這兩種外科引流方式，指南專家組認為目前并沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明其中某種方法優(yōu)于另一種方法［22］，但在一項包含3 904例腎結(jié)石產(chǎn)科患者的回顧性研究中，接受PCN的患者早產(chǎn)率為19.6%，接受輸尿管鏡手術的患者早產(chǎn)率為11.2%，保守治療的患者早產(chǎn)率為9.1%［23］。因此出于慎重考慮，專家組建議將輸尿管支架管置入術作為妊娠期腎結(jié)石患者外科引流的第一選擇。實際上不管是哪種方式的外科引流方式，孕婦自身的代謝變化導致高尿酸、高尿鈣，引起體內(nèi)輸尿管支架管表面結(jié)晶沉積，會增加日后二次手術處理難度，必須定時隨訪，確保及時取出，并推薦置管期間每4周更換一次輸尿管支架管。

當結(jié)石發(fā)生梗阻時，不外乎體內(nèi)留置輸尿管支架管以及體外放置腎造瘺管兩種選擇，這兩種方式各有其優(yōu)缺點，具體選用哪種方式取決于當下臨床條件、醫(yī)療資源、醫(yī)生以及患者意愿等，并且每一種方式均存在感染、引流管移位、阻塞等意外情況。至于輸尿管支架管更換周期沒有規(guī)定，臨床默認是4～8周［24］。相比來說，輸尿管支架管是首選，因為沒有外管，護理起來更方便、安全，但是輸尿管支架管會引起患者膀胱不適的刺激癥狀。而膿毒癥患者通常應首選PCN，因為此時最好避免過多的輸尿管操作［25］。對于腎造瘺管的護理，專家建議定期沖洗腎造瘺管［26］。RAHIMI［27］提出妊娠前22周發(fā)生尿路結(jié)石可以優(yōu)先選擇PCN，妊娠后期可以選擇輸尿管支架管置入［28］，6～8周更換一次腎造瘺管。但是這些建議是基于各臨床醫(yī)師自身的經(jīng)驗，仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)驗證其真實有效性。

推薦8：如果保守治療失敗，在非特殊情況下（特殊情況見圖3）應當將輸尿管鏡手術作為一線治療（強烈推薦，證據(jù)強度：B）。

指南專家組認為輸尿管鏡手術是安全的，還可以一次性解決結(jié)石，理論上也可以減少麻醉劑和胎兒的接觸，并且只要尿液沒有感染，甚至可以避免留置尿管。多項研究證實，妊娠期輸尿管鏡檢查是安全可取的，其術后并發(fā)癥發(fā)生率與非產(chǎn)科患者相當［29-31］。并且對比之下，42.1%輸尿管支架管置入術患者在妊娠38周時需要早期引產(chǎn)，10.9%的患者在輸尿管支架管置入術后24 h內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)［32］。這一觀點與國內(nèi)指南相似，但該指南并沒有提及輸尿管鏡術后是否應該留置輸尿管支架管以及支架管留置時間，TAN等［33］指出輸尿管鏡碎石術安全有效，且單次清石率可達91%，術后應留置輸尿管支架管72 h以上，以緩解結(jié)石梗阻所致的疼痛、發(fā)熱等癥狀。指南中推薦保守治療失敗患者選擇輸尿管鏡手術，但是未涉及碎石需要的激光光纖，根據(jù)文獻檢索，鈥激光［34-36］適用于妊娠期腎結(jié)石患者。

推薦9：如果條件允許，患者首選神經(jīng)阻滯麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合麻醉），因為妊娠的生理變化會增加誤吸發(fā)生率和氣道管理困難，神經(jīng)阻滯麻醉也會減少胎兒接觸麻醉劑和藥物。然而，在必要時亦可選擇全身麻醉，因為并沒有明確證據(jù)表明全身麻醉對胎兒的危害更大。不管規(guī)劃任何類型的麻醉方式均應充分考慮和預測氣道管理和抽吸困難的可能性（中等推薦，證據(jù)強度：B）。

ACOG關于妊娠期非產(chǎn)科手術的意見指出，并沒有證據(jù)證明，妊娠期使用麻醉劑會增加致畸或胎兒傷害的風險［37］。在此基礎上，專家組認為妊娠期間可以安全地進行全身和局部（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合麻醉）麻醉，但是妊娠期間呼吸和胃腸系統(tǒng)的生理變化增加了氣道管理和抽吸困難的風險。因此，在可行的情況下，妊娠期間應首選在局麻下放置輸尿管支架管。并且更重要的是需要在整個麻醉過程中保持對血流動力學和血氧飽和度的監(jiān)控，避免出現(xiàn)低血壓、缺氧、高碳酸血癥和低碳酸血癥的情況。母體缺氧會導致子宮胎盤功能不全，導致胎兒的低氧血癥、酸中毒等情況，揮發(fā)性麻醉劑會減少子宮的活動，必要時可進行胎兒監(jiān)護。外科手術麻醉方式的選擇應根據(jù)個人情況進行考慮，比如感染性休克是局部麻醉的禁忌證，因此亦可選擇局部麻醉下或全身麻醉下緊急放置腎造瘺管。

推薦10：泌尿外科及產(chǎn)科醫(yī)師應該定期隨訪留置輸尿管支架管或腎造瘺管患者，并建議患者在妊娠結(jié)束后應進行輸尿管鏡檢查（專家意見）。

3 小結(jié)

該指南是國內(nèi)外首次將妊娠期腎結(jié)石作為獨立病種并制訂治療指南，簡化并規(guī)范了以往臨床妊娠期腎結(jié)石患者的治療流程，更加強調(diào)醫(yī)院多學科協(xié)作、全方位地管理患者。并且該指南從循證醫(yī)學的角度證實了低劑量CT平掃的安全性及其相較于RBUS的診斷精確性，此外，對于出現(xiàn)腎結(jié)石梗阻的患者，指南推薦優(yōu)先選擇輸尿管支架管置入術。但該指南仍存在不足之處，其一：該指南參考的研究證據(jù)主要來源于西方人群，與我國妊娠期腎結(jié)石患者的臨床特點和臨床診療習慣存在諸多差異，在低劑量CT平掃的優(yōu)先級上，國內(nèi)外專家存在比較大的分歧；其二：藥物保守治療方面，該指南并沒有深入去探索及研究妊娠期腎結(jié)石可能應用到的藥物，如妊娠期腎結(jié)石患者合并泌尿道感染的抗生素使用、妊娠期腎結(jié)石患者合并高血壓或糖尿病的相關藥物使用等；其三：手術治療方面，指南推薦在保守治療療效不佳的情況下可選擇輸尿管鏡手術治療，但并沒有談及手術相關事項，如患者體位、手術時間、術中沖洗液溫度、術中碎石激光的選擇。另外國內(nèi)指南中特別提出妊娠期腎結(jié)石患者禁止使用體外沖擊波碎石（ESWL），這并沒在該指南中體現(xiàn)；因此臨床醫(yī)師應在此基礎上參考國內(nèi)相關專家共識及治療規(guī)范，進一步完善妊娠期腎結(jié)石患者多學科綜合治療準則，跟進治療的最新動態(tài)，以制訂最適合此類患者的診療方案，減少疾病復發(fā)及急性發(fā)作，也是未來研究的重點及方向之一。

作者貢獻：梁普照進行文章的構思及設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；梁普照、吳鈺儀進行論文及英文的修訂；田振濤負責文章的質(zhì)量把控及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。