重點問題專家解答

基層臨床實踐中，針對哪些危險因素的患者需要考慮做肺功能檢查

陳燕 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

肺功能檢查是一種無創(chuàng)傷性檢查，可用于評估受試者的呼吸功能，明確肺功能損害程度以及通氣/血流平衡情況，從而判斷疾病的嚴(yán)重程度、明確診斷、評估患者的療效及預(yù)后情況，還可用于勞動能力的鑒定、患者的病情變化追蹤［1］。臨床常用的肺功能檢查技術(shù)包括：肺通氣功能檢查（肺量計檢查）、肺彌散功能檢查、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、氣道阻力檢查、運動心肺功能檢查等，其中以肺通氣功能檢查最為常用［2］，用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）是肺功能檢查的重要指標(biāo)［3］。肺功能檢查主要用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和評估，尤其是慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）和支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）等。我國開展肺功能檢查應(yīng)用情況的首次調(diào)研結(jié)果顯示肺功能檢查應(yīng)用失衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本沒有開展肺功能檢查；二級醫(yī)院較三級醫(yī)院少，接近90%的二級醫(yī)院尚未開展彌散功能檢查，75%的二級醫(yī)院沒有開展氣道反應(yīng)性測定［4］。同時在我國肺功能檢查的概念尚未深入人心，對于肺功能的知曉率欠佳，尤其在基層，醫(yī)生更缺乏主動進(jìn)行肺功能檢查的意識，這就需要廣大醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)生主動識別需要進(jìn)行肺功能檢查的患者。在臨床實踐中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員需要針對具備哪些危險因素的患者開展肺功能檢查，根據(jù)相關(guān)共識、指南文件總結(jié)如下。

1 慢阻肺

慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，這種疾病是由于大量接觸有毒顆?；驓怏w而引起的呼吸道和肺泡的異常，并受到包括肺發(fā)育異常在內(nèi)的宿主因素的影響。嚴(yán)重的合并癥可能會影響發(fā)病率和死亡率［5］。肺功能不僅是診斷慢阻肺的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且對于治療、評估預(yù)后等意義重大［6］。陳亞紅等［7］認(rèn)為，由于我國存在無癥狀慢阻肺患者比例較高、知曉率較低的現(xiàn)狀，基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過慢阻肺人群篩查工具篩選出具有氣短、咳痰、由于呼吸問題活動量明顯減少、吸煙、高齡的危險因素人群進(jìn)行肺功能檢查，以加強慢阻肺的篩查和管理。同時，慢阻肺全球倡議（GOLD）文件在2019版更新就已提出［8］，部分慢阻肺患者早期可無任何癥狀，且肺功能檢查在基層臨床實踐中難以普及，可以利用電子病歷系統(tǒng)中的年齡、吸煙狀態(tài)、呼吸困難情況、沙丁胺醇與抗生素的使用情況進(jìn)行風(fēng)險評分，篩選高?；颊撸偻ㄟ^肺功能檢查來診斷疾病。FANG等［9］通過對40歲及以上人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國普通人群中，吸煙、職業(yè)相關(guān)的粉塵暴露、室內(nèi)或室外污染、嚴(yán)重肺部感染史、結(jié)核病史與慢阻肺的發(fā)生密切相關(guān)，可以對具有這些危險因素的人群進(jìn)行肺功能檢查。由王辰院士牽頭的“中國成人肺部健康研究”的首項成果顯示［10］，在接受肺活量測定的慢阻肺參與者中，只有2.6%的患者知道他們的病情，大多數(shù)慢阻肺患者并不知道自己的病情，且先前很少接受過肺功能檢查。因此，對具有危險因素的人群進(jìn)行肺功能檢查，實現(xiàn)對慢阻肺的早期篩查和早期診斷十分重要。2022年GOLD文件明確建議具有以下危險因素的慢阻肺患者，均應(yīng)考慮進(jìn)行肺功能檢查，包括存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰史、反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染、慢阻肺家族史或兒童時期因素（如低出生體質(zhì)量、兒童時期呼吸道感染）、有任意慢阻肺危險因素暴露史（如煙草煙霧、燃料燃燒和可吸入粉塵等）及年齡＞40歲［5］。

2 哮喘

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性呼吸道炎癥為特征，臨床表現(xiàn)為喘息、呼吸急促、胸悶、咳嗽，以及可變的呼氣氣流受限，并且會受到運動、過敏原或刺激性暴露、天氣變化和呼吸道感染等因素的影響［11］?！冻Ｒ?guī)肺功能檢查基層指南（2018年）》［2］提出，臨床上懷疑哮喘的患者均應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能檢測，如通氣功能提示阻塞性通氣改變，即可以行支氣管舒張試驗；如舒張試驗陽性，結(jié)合臨床病史進(jìn)行哮喘診斷；如舒張試驗陰性，且FEV1預(yù)計值＞70%者，有條件的單位可以行支氣管激發(fā)試驗。在哮喘管理中，肺通氣功能檢測同樣很重要，F(xiàn)EV1%預(yù)計值及呼氣流量峰值（PEF）變異率是哮喘病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也是哮喘嚴(yán)重程度分級的重要指標(biāo)，哮喘患者經(jīng)規(guī)范治療后FEV1會明顯改善。哮喘加重的危險因素有過敏性鼻炎、胃食管反流病、慢阻肺、支氣管擴張、吸煙、接觸過敏原等環(huán)境觸發(fā)因素和肥胖等［12］，具有以上任一危險因素的哮喘患者，應(yīng)當(dāng)在治療開始前進(jìn)行肺功能檢查，在控制治療3～6個月后測量個人最佳FEV1，并定期進(jìn)行肺功能檢查以進(jìn)行風(fēng)險評估［11］。KITCH等［13］研究表明，F(xiàn)EV1與其測量后3年內(nèi)的哮喘發(fā)作風(fēng)險顯著相關(guān)，是哮喘發(fā)作的獨立預(yù)測因子，可以用肺功能檢查作為哮喘嚴(yán)重程度和不良結(jié)局風(fēng)險的評估方式。

3 其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病

除上述疾病外，在其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病中，也有一部分患者需要考慮進(jìn)行肺功能檢查?！队乜茖W(xué)會成人支氣管擴張指南》提出［14］，肺功能檢查有助于對支氣管擴張的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價，以及預(yù)測支氣管擴張未來惡化的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，較低的FEV1/FVC比值、FEV1、FVC%預(yù)計值與支氣管擴張患者死亡率密切相關(guān)，肺功能較差的患者住院頻率更高、生活質(zhì)量更差［15］。COTTIN等［16］證實，大多數(shù)針對間質(zhì)性肺疾病患者的臨床試驗和觀察性研究均根據(jù)FVC下降來定義疾病進(jìn)展，在特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者中，F(xiàn)VC下降是死亡率的公認(rèn)預(yù)測因素。

總而言之，肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷、嚴(yán)重程度評估及療效評估的重要工具。為了使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍具備開展肺功能檢查的能力，我國在2020年開展了“國債項目”，加強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)的能力，逐步提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查干預(yù)、健康管理、疾病監(jiān)測等能力。在基層臨床實踐中普及肺功能檢查是實現(xiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查的重要方法，有利于對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減緩疾病進(jìn)程。

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像量血壓一樣測肺功能，如何評價和改善肺功能質(zhì)控？

宋元林 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

蓋曉燕 北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

肺功能檢查是臨床了解肺呼吸功能最直接的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，對早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，評定藥物或其他治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位，評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動強度耐受力及對危重患者的監(jiān)護(hù)等方面有重要的指導(dǎo)意義。近年來肺功能檢查越來越受到重視，肺功能檢查明顯提高了肺部疾病的檢出率，可客觀準(zhǔn)確的評估肺功能，但是肺功能在我國的知曉率并不高。我國政府已經(jīng)認(rèn)識到了問題的嚴(yán)重性，并在我國的“十三五”規(guī)劃中，將肺功能檢查加入到常規(guī)體檢項目中去［1］。王辰院士強調(diào)，要對老百姓進(jìn)行宣傳教育，對慢性呼吸系統(tǒng)疾病一定要正確認(rèn)識，人們已經(jīng)普遍理解高血壓、糖尿病需要終身管理，慢性呼吸系統(tǒng)疾病與高血壓、糖尿病一樣要長期管理，通過規(guī)范治療可以控制疾病發(fā)作、延緩病程、提高患者生活質(zhì)量，在一定程度上實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，保證患者生存質(zhì)量，“要像用血壓計測量高血壓一樣去普及肺功能的檢測”。

便攜式肺功能儀的發(fā)展從最初的Wright峰流速計開始，到現(xiàn)在廣泛運用的壓差式便攜式肺功能儀，不僅攜帶方便，操作也更加簡單，且具有良好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，被應(yīng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，用于有潛在肺通氣功能障礙人群的篩查以及肺功能體檢［2］。

但是，肺功能檢查操作過程容易受到多方面因素干擾，從而可能會影響其檢測準(zhǔn)確性。凡是能影響呼吸頻率、呼吸幅度和氣體流速的生理、病理因素均可影響肺通氣功能，而這些因素有可能來源于儀器設(shè)備、受試者或操作技術(shù)人員。譬如檢查儀器定標(biāo)、質(zhì)控是否規(guī)范，會對檢查結(jié)果準(zhǔn)確性造成影響；實際檢查過程中，部分患者不能完全理解操作人員的引導(dǎo)亦會對檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響。肺功能檢查操作是一個需要在嚴(yán)格質(zhì)控指導(dǎo)下的檢測，這個跟量血壓有較大的區(qū)別，需要規(guī)范流程、反復(fù)培訓(xùn)才會掌握操作要領(lǐng)。在制定肺功能操作規(guī)范流程及解讀質(zhì)控的時候，列出了較多的技術(shù)指標(biāo)，包括開始的定標(biāo)（環(huán)境參數(shù)定標(biāo)、容積定標(biāo)和氣體定標(biāo)）等；而且，便攜式肺功能儀器的操作本質(zhì)上與大肺功能儀器是一樣的，并不因為是簡易的、便攜式的就會簡化質(zhì)控的要求，從這個意義上講，肺功能操作的質(zhì)控是較為復(fù)雜和專業(yè)的。另外，肺功能的操作需要患者和肺功能技師的配合，是一個需要在嚴(yán)格質(zhì)控指導(dǎo)下的檢測，肺功能檢查操作的準(zhǔn)確性和患者的配合程度直接影響到結(jié)果的可信度，要嚴(yán)格按照美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸病學(xué)會（ATS/ERS）的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。要求操作人員掌握基本理論、技術(shù)熟練，能正確指導(dǎo)患者按要求配合好測試工作，患者必須坐位端正接受檢查，接上咬口，加上鼻夾，密閉不能漏氣，用口通過咬口呼吸。推薦每次肺功能檢查完成后均應(yīng)對檢查質(zhì)量進(jìn)行評級，并將評級在結(jié)果中標(biāo)注。在標(biāo)準(zhǔn)化報告中使用檢查質(zhì)量評估分級可提高對檢查質(zhì)控的關(guān)注，也是肺功能檢查規(guī)范化的重要工作之一。

今后在推廣普及肺功能的過程中，需要注意到肺功能操作的特點，未來盡量采取智能化技術(shù)，內(nèi)置定標(biāo)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，以降低肺功能檢查操作的復(fù)雜程度，使基層醫(yī)務(wù)人員能較快掌握肺功能檢查操作的要領(lǐng)。未來具有物聯(lián)網(wǎng)功能的便攜式肺功能儀，可實時上傳數(shù)據(jù)及進(jìn)行遠(yuǎn)程質(zhì)控，適合于基層肺功能篩查及慢性病診斷及分級診療、偏遠(yuǎn)地區(qū)患者肺功能隨訪等臨床應(yīng)用。

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慢阻肺社區(qū)專病特色科室在基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項目建設(shè)中如何發(fā)揮示范作用？

陳亞紅 北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2020-2Z-40917）；國家自然科學(xué)基金資助項目（82090014，81970037）

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2018年數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上成人慢阻肺患病率高達(dá)13.7%，具有患病率高、死亡率高、誤診漏診率高、疾病負(fù)擔(dān)重的特點［1］。疾病早期篩查與干預(yù)是開展高危人群干預(yù)、早期發(fā)現(xiàn)，提高疾病診斷、治療、干預(yù)與管理水平，降低疾病住院、致殘、死亡率的重要措施。肺功能檢查是慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查、干預(yù)的關(guān)鍵措施和手段，是慢性呼吸病綜合防治的基礎(chǔ)。

我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病的早期篩查與干預(yù)相對薄弱，40歲以上居民肺功能檢查率為4.5%，慢阻肺患者肺功能檢查率為5.9%，患病知曉率不足1%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人員慢性呼吸病防治能力普遍不足，缺乏肺功能檢查評估的硬件條件，基層人員慢性呼吸病預(yù)防、診斷、治療等能力缺乏，慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控聯(lián)動機制未建立，無法滿足健康管理需求［2］。

為切實提升基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病監(jiān)測、高危人群干預(yù)、患者管理等能力，2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會共同發(fā)起基層呼吸規(guī)范化建設(shè)（PCCM）項目，推動基層呼吸疾病規(guī)范化防治，提升呼吸疾病規(guī)范化照護(hù)能力，促進(jìn)人人享有呼吸初級保健“呼吸小康”，目前項目取得了巨大成果。2020年抗疫國債支持的公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項目中設(shè)立基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項目，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺功能儀的配備數(shù)量、質(zhì)量、招標(biāo)采購過程及經(jīng)費使用等評估指標(biāo)，每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)選派1～2名專業(yè)人員到指定基地實踐與學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)時間1～2周，內(nèi)容包括肺功能檢查操作、支氣管舒張試驗、肺功能報告解讀、肺功能檢查注意事項等，肺功能檢查工作中的消毒與安全防護(hù)等，考核通過給予實踐培訓(xùn)合格證書，實習(xí)基地，各省優(yōu)先選擇PCCM項目認(rèn)證的醫(yī)療機構(gòu)，或由各省級牽頭單位推薦當(dāng)?shù)?家呼吸診治最強的醫(yī)院，并且要有獨立的肺功能檢查室和肺功能操作人員，能夠手把手指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員實踐操作，如果不具備這個基本條件就要到其他附近地市學(xué)習(xí)［3］。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基石，在人群預(yù)防和常見病、慢性病診治領(lǐng)域具有重要作用。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)一批具有慢阻肺診治能力的特色科室對于開展慢阻肺的早期篩查、診斷、治療、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、降低疾病負(fù)擔(dān)具有非常重要的意義，同時有利于推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能，方便居民享受特色科室醫(yī)療服務(wù)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的服務(wù)能力和服務(wù)水平。

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