遠程心電篩查助力分級診療的管理難點及瓶頸

張海澄，余新艷，王紅宇，薛濤，廖曉陽，范詠梅，張青宏

目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)療機構建設并使用著基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、檢驗信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學圖像存儲與通訊系統(tǒng)（PACS）等的信息與影像管理系統(tǒng)。但是作為檢查量最大的項目，心電圖檢查卻在多數(shù)醫(yī)療機構中仍停留在以單機檢查、單機打印、手寫報告為主的模式。在醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的今日，此種模式越發(fā)難以滿足醫(yī)院“多樣化”與“信息化”的工作要求。部分提前布局建設并實施心電網絡系統(tǒng)的醫(yī)療機構，自行或依托第三方廣為建設心電醫(yī)聯(lián)體，常以三級醫(yī)院為龍頭，輻射到各二級和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，心電網絡系統(tǒng)將各種心電檢查設備聯(lián)網，實現(xiàn)心電檢查資料的集中存儲和遠程共享、方便培訓與會診。而在數(shù)據(jù)存儲規(guī)劃、數(shù)據(jù)在線存儲年限、云數(shù)據(jù)安全和遠程數(shù)據(jù)調用的迅捷性等方面，全國尚缺乏統(tǒng)一的質控標準。此外不同心電圖設備的傳輸格式、心電算法不統(tǒng)一，導致心電數(shù)據(jù)的兼容性存在問題。因此目前國內遠程心電網絡系統(tǒng)的采集終端以心電采集盒為主，兼容性好，使用便捷，但缺點是采樣率參差不齊，如采樣率過低則會導致波形描記點過少，易造成圖形失真。

對于急性胸痛患者來說，部分患者的胸痛可能預示著嚴重的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺動脈栓塞等，此類疾病若不能盡快明確診斷并采取規(guī)范治療，將隨時威脅患者生命?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構由于缺乏通過快速檢驗協(xié)助診斷的渠道，而主要依靠心電圖改變及動態(tài)演變結合癥狀和病史進行早期識別與診斷。因此心電圖檢查不僅是診斷疾病的主要依據(jù)，對急性心肌梗死的定性、病變部位判斷以及病情評估等也具有無可替代的作用。

由于心律失常是心源性猝死的重要原因之一，而心電圖檢查是診斷心律失常的“金標準”，對于潛在的心律失常患者及存在可能誘發(fā)心律失常的疾病的患者進行遠程心電監(jiān)測具有重要意義，可及早發(fā)現(xiàn)并干預心律失常，減少猝死發(fā)生。遠程心電監(jiān)測可長時間記錄海量心電數(shù)據(jù)，基本不影響患者的日常生活，還能通過人工智能算法及早發(fā)現(xiàn)異常心電并發(fā)出警報，使醫(yī)生能對患者進行及時處理。在慢性病管理中，心房顫動是一種常見的心律失常，更是缺血性卒中最主要的獨立危險因素之一。《中國心血管健康與疾病報告 2021 概要》報告顯示，2019年心血管疾?。–VD）患者達3.3億，其中心房顫動患者便超過487萬［1］。但是，目前我國對缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者合并心房顫動的診斷率仍偏低。國外研究顯示，無心房顫動病史的缺血性腦卒中及 TIA 患者心房顫動的診斷率僅為1.3%，陣發(fā)性心房顫動的診斷率尤其低，因陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時可無癥狀或癥狀輕微，診斷相對困難［2］。指南推薦對不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或考慮心源性卒中但未查到其他病因時，應進行24 h常規(guī)動態(tài)心電圖監(jiān)測，延長心電監(jiān)測能進一步提高對陣發(fā)性心房顫動的檢出率［3］。

CVD患病率和發(fā)病率仍在持續(xù)增高，《中國心血管健康與疾病報告2021概要》報告顯示，2019 年農村和城市因CVD死亡人數(shù)分別占總死亡人數(shù)的46.74%和44.26%，即每5例死亡者中就有2例死于CVD［1］。隨著我國分級診療政策的有序落實，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔的慢性病管理工作增多，其中心律失常尤為常見。盡管心電圖是診斷心律失常最有效的工具，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺少分析心電圖的專業(yè)醫(yī)生，對動態(tài)心電圖大數(shù)據(jù)的分析尤其困難，易造成心律失常的誤診、漏診。遠程心電篩查是解決以上問題的重要手段，但隨著我國人口老齡化進程的加快、慢性病人群數(shù)量逐年增長，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構采集并上傳至遠程心電診斷中心的心電數(shù)據(jù)也呈幾何級增長。如何滿足社會日益增長的心電圖診斷需求、落實分級診療策略，已成為醫(yī)務工作者亟待解決的重要問題。就目前遠程心電篩查現(xiàn)狀，在張海澄院長的鼎力協(xié)助下，我刊邀請數(shù)位專家就“遠程心電篩查助力分級診療的管理難點及瓶頸”中的4個主要問題進行討論，（1）如何提高遠程心電篩查的知曉度、可信度以及居民的獲得感？（2）如何調動基層醫(yī)生的積極性，主動參與到篩查的工作中？（3）如何解決基層醫(yī)生管理能力與管理經驗不足，只能提供單一的篩查、溝通的服務？（4）如何解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院的雙向轉診中各級醫(yī)院之間缺乏協(xié)同機制，沒有持續(xù)運行的篩查團隊+診斷團隊+評估團隊+治療團隊+隨訪管理團隊的問題？本刊將專家觀點進行整合及梳理，現(xiàn)報告如下。

如何提高遠程心電篩查的知曉度、可信度以及居民的獲得感？

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心電圖診斷科

張青宏 銀川市第一人民醫(yī)院基層醫(yī)療服務部

1 合理高效利用各方資源，落實分級診療

◆ 首先，分級診療的落實需各界通力協(xié)作，政府是其中最重要的推動者。政府應對遠程心電篩查所能帶給患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及分級診療的益處給予充分認知和大力肯定。政策需給予遠程心電篩查可發(fā)展、可落地的空間，并引導學術界、媒體、企業(yè)等提供更多資源，幫助目標人群更及時、便捷地獲得診療服務。

◆ 其次，應賦予遠程心電篩查更多內涵，而不局限在僅提供遠程心電圖診斷服務上。應合理高效地利用資源，將實現(xiàn)患者就近檢查、權威診斷、?？聘深A的閉環(huán)管理模式作為最終目標［4］。因此需以遠程心電篩查項目為抓手、以各級遠程診斷云平臺為樞紐，與各相關單位緊密對接，最終完成對防控、救治CVD患者的網絡構建［5］。

◆ 最后，要實現(xiàn)診斷同質化、落實分級診療，需不同級別醫(yī)院承擔對應工作，如：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)遠程評估和健康宣教、二級醫(yī)院實現(xiàn)常規(guī)評估和常規(guī)干預、三級醫(yī)院實現(xiàn)疑難評估和疑難干預［6］。同時二級醫(yī)院做好基層培訓、三級醫(yī)院完成質控，在實現(xiàn)診斷同質化的基礎上，實現(xiàn)CVD和相關疾病的分級診療。

2 加大宣傳力度的同時提高診療水平

◆ 提高知曉度的關鍵是此項工作“有料” 遠程心電篩查能做到對CVD的早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高篩查的知曉率是相關工作順利開展的前提。現(xiàn)今心電篩查技術發(fā)展完備，如現(xiàn)有心電篩查硬件設備手持單導聯(lián)心電記錄儀已經上市，配套APP種類繁多，為遠程心電篩查助力分級診療提供了必備條件；5G發(fā)展時代+4G的全國普及也提供了必需的傳輸條件；相關指南及共識均認可了遠程心電監(jiān)測技術及設備對于診療及康復的促進作用［7-9］。但一項對山西省11個地市開展的調查顯示，患者對手持遠程心電監(jiān)測的知曉率僅為11.8%［10］。臨床工作中基層醫(yī)生對遠程心電篩查知曉度的重要性遠大于患者，因醫(yī)生宣傳廣度雖不及媒體，卻可起到引導、示范作用，所以由醫(yī)生將遠程心電監(jiān)測推薦給患者的效果要好于媒體。對基層醫(yī)生的培訓應是今后的工作重點，同時在不同醫(yī)療機構對遠程心電篩查進行多層次宣傳，如壁掛、橫幅、宣傳頁等方式，以進一步提升公眾知曉率。

◆ 提高可信度的關鍵是此項工作“有用” 切實做到早診斷，避免嚴重后果發(fā)生。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院應用竹信智能手持心電圖測量設備，納入志愿受試者9 259例，共檢測心電圖12 109份，記錄單導聯(lián)心電圖40 s，檢出心房顫動患者30例，占總人數(shù)0.32%，占異常心電圖5%［11］。中國人民解放軍總醫(yī)院在187 912例應用華為智能手環(huán)的人群中，篩查出262例“疑似心房顫動”患者，經醫(yī)療機構檢查確診227例心房顫動患者，陽性預測值達91.6%。此外有95.1%的患者確診心房顫動后獲得心房顫動整合管理，80%心房顫動高危人群獲得抗凝管理［12］。特別是解決常見的心悸、氣短、胸悶不適等癥狀與心電紊亂的相關性，發(fā)現(xiàn)問題并得到及時咨詢，解決了問題，可信度就會逐步上升。

◆ 提高居民的獲得感關鍵是“有效” 心電篩查是手段，創(chuàng)新了居民求醫(yī)問藥的途徑，自助檢查，遠程診斷，全科醫(yī)生解除了患者病痛，家門口解決問題，獲得感油然而生。2021年發(fā)表在《柳葉刀》的一項在上海開展的優(yōu)化篩查效率的AF-CATCH研究發(fā)現(xiàn)，中國老年人群中季度單導聯(lián)心電圖心房顫動篩查可顯著提高心房顫動檢出率［13］。應用心電篩查技術，加強對于普通及特殊人群的健康關護，會持續(xù)提升居民獲得感。

3 多方入手，分層推動

◆ 開拓視野 幫助項目管理者深入了解遠程心電篩查的重要作用，這關系到項目的推進和人群對項目的了解。

◆ 廣泛宣傳 與項目有關的醫(yī)務工作者，應對其傳播遠程心電篩查的作用與意義，促進項目推廣。

◆ 從人群出發(fā) 高文化程度人群接受新生事物快，可對其進行義診宣傳，提升影響；對于低收入人群則應在項目全程施行減免政策，減輕其疾病負擔。針對不同人群采取不同方針，能提升獲得感、提高遠程心電篩查的知曉度。

需要進一步研究的方向：

1.提升遠程心電檢測設備的便捷性，比較不同可穿戴設備安裝一鍵式篩查的可能性及患者接受度的研究。

2.大力研發(fā)人工智能自動診斷軟件，提高診斷靈敏度、特異度及診斷準確率的研究。

3.高效率、低成本的后續(xù)咨詢、治療流程，滿足心電異?；颊叩目旖菥驮\及轉運醫(yī)療服務研究。

如何調動基層醫(yī)生積極性，主動地參與到遠程心電篩查工作中？

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心電圖診斷科

薛 濤 臨清市人民醫(yī)院心內科

廖曉陽 四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學中心

范詠梅 湖南省人民醫(yī)院功能科

1 讓基層醫(yī)生被關注、被重視，有參與感

長期以來，基層醫(yī)生在社會上的存在感低，患者對基層醫(yī)生的診療能力認可度低?；鶎俞t(yī)生與患者的互信很少，導致基層醫(yī)生獲得感欠缺，無法滿含熱情地投入工作；同時面向基層醫(yī)生的激勵機制缺乏，導致基層醫(yī)生突破舒適圈、學習探索新的領域的積極性低，因此建議從以下方面改進：

◆ 讓基層醫(yī)生從精神層面和經濟層面受益，即讓基層醫(yī)生被關注被重視，有參與感。

◆ 合理化利益分配，績效等如能與基層的公共衛(wèi)生考核結合，工作人員積極性會提升。

◆ 在以上基礎上，讓基層醫(yī)生在此項工作中學習到專業(yè)知識，提升自己的業(yè)務能力，促進其主動參與到篩查及后續(xù)的工作中。通過以上措施，使患者早發(fā)現(xiàn)、早治療；醫(yī)院多發(fā)現(xiàn)、多服務、多效益；醫(yī)生多技能、多收入［5］，以充分調動基層醫(yī)生的積極性，主動參與到工作中。

2 干中學，學中干

提高心電圖識圖診斷技能可以增加基層醫(yī)生的自信心及積極性，在篩查工作中能同時收獲成就感及患者信賴。因此在篩查項目的全過程中，遠程心臟監(jiān)護中心需對覆蓋的區(qū)域醫(yī)師同步指導和培訓心電圖，干中學，學中干，既能篩查患者，又可提升基層醫(yī)生認知、鑒別及診斷能力。同時不定期舉辦技能比賽，頒發(fā)培訓合格證書，表彰先進集體或個人，通過精神鼓勵促使基層醫(yī)生主動參與篩查工作。

全科醫(yī)生慢性病管理工作要和簽約居民的健康保健工作相結合。心電篩查可以減低患者的死亡、猝死風險，可以發(fā)現(xiàn)急危重癥患者，通過早干預、早預警，降低死亡率。心電篩查療效持續(xù)提升，可更易獲取基層醫(yī)生的信任。

依據(jù)國家政策，篩查工作應“高效、低成本”地進行，而阻撓“高效率”的瓶頸為對巨量心電圖信息的診斷。針對源源不斷的心電信息，只有以“人工智能技術智能化的自動診斷為主、人工診斷為輔”的方式，才能滿足診斷需求，將心電圖診斷醫(yī)師有限的時間和精力解放出來。并且應開發(fā)自助心電篩查的規(guī)范及流程，將不同人群分類后再行篩查，如：絕大部分非急危重患者，定期或者按需自助心電篩查，70%～80%屬于心電圖正?；蛘叽笾抡?，不需要看醫(yī)生；5/萬的嚴重心律失常需要立即看醫(yī)生；還有10%心電圖異常，可以在上班時間段到醫(yī)院就診?？梢詫I(yè)的心電診斷術語演化為卡通圖片，幫助居民了解心電篩查是否正常，進而提升患者主動性，減輕醫(yī)務人員不必要的負擔，促進此項工作開展及推廣。此外，降低心電篩查費用尤為重要，應將遠程心電篩查和基層慢病診療相結合以降低運營成本。

智能設備已被證實能有效降低不良預后的發(fā)生。2019年一項研究顯示，與常規(guī)治療組相比，mAFA干預組血栓、再發(fā)心房顫動及相關癥狀、心力衰竭和再入院事件發(fā)生率均降低（P＜0.05）；mAFA使用者缺血性卒中/系統(tǒng)性血栓、全因死亡及再入院復合終點事件發(fā)生率均降低（P＜0.05）。在智能設備依從性上，2020年一項研究發(fā)現(xiàn)：在mAFA B路徑（更好的癥狀管理）支持下，配對智能設備自我監(jiān)測管理心房顫動患者，依從性超過70%，持久性為92%。2021年發(fā)布10 374名使用華為手表或手環(huán)患者，監(jiān)測6個月，人工智能預警心房顫動發(fā)作風險第1周69.6%，第6周58.83%，心房顫動風險降低10.77%［12］。

3 多方共贏方能同頻共振發(fā)展

診斷能力不足導致的早期延誤是造成CVD院外死亡率居高不下的主要原因。除開辟綠色通道外，協(xié)同救治是縮短救治時間的關鍵?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的積極性直接影響急性CVD的死亡率、心力衰竭發(fā)生率，為此需：

◆ 政府或縣級醫(yī)院投資購買心電采集設備，免費發(fā)放到基層衛(wèi)生醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室等），并免費培訓設備使用方法。

◆ 基層心電診斷醫(yī)生能遠程診斷患者，并可遠程電子簽名，享受“零風險、純收益”。

◆ 醫(yī)院通過向患者宣傳典型案例中遠程心電及基層醫(yī)生對救治成功所起到的重要作用，增加患者對基層醫(yī)生的信任感、感激感，提高基層醫(yī)生自身的榮譽感。

◆ 縣級醫(yī)院等相關領導共同對遠程心電設備使用的數(shù)量、質量進行長期的追蹤和督導，設備出現(xiàn)問題及時維修、更換。

4 提高全科醫(yī)生崗位吸引力

全科醫(yī)生是居民健康的守門人，遠程心電的推廣和應用離不開基層全科醫(yī)生的主動參與。研究發(fā)現(xiàn)遠程心電篩查帶來的額外工作量阻礙了其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的使用［14］，如何有效調動基層全科醫(yī)生的積極性尤為重要。崗位吸引力依賴于全科醫(yī)生對自身能力和價值的認可，重要措施如：

◆ 通過提高疾病防控知識和技能水平增強職業(yè)榮譽感。

◆ 優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務。

◆ 調整薪酬分配激勵全科醫(yī)生。

基層全科醫(yī)生對CVD，特別是對心房顫動、心房撲動等心律失常的診斷和治療能力嚴重不足。以心房顫動為例，一項來自澳大利亞的橫斷面研究表明，91.6%的全科醫(yī)生不會選用移動心電設備篩查心房顫動，甚至1/3的全科醫(yī)生不知道心房顫動管理指南［15］。一項來自上海浦東新區(qū)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，只有38.5%的全科醫(yī)生知曉心房顫動管理指南，僅有17.5%全科醫(yī)生使用指南管理過心房顫動患者［16］。基層全科醫(yī)生心電圖診斷能力普遍較低，研究發(fā)現(xiàn)其通過12導聯(lián)心電圖診斷心房顫動的敏感性僅為80.0%［17］。但只有具有更高的心房顫動知曉度和更強的心電圖診斷能力的全科醫(yī)生，才能更加有信心參與到心房顫動的篩查和管理工作中［15］。因此急需加強對基層全科醫(yī)生CVD防控能力的培訓，認識到心房顫動篩查和管理的必要性，不斷提升自身能力，提高職業(yè)獲得感，增強崗位榮譽感。

與居民聯(lián)系的緊密與否是基層全科醫(yī)生能否獲取信賴感的重要一環(huán)，家庭醫(yī)生簽約服務是基層全科醫(yī)生與居民建立的契約關系。如果將遠程心電篩查納入個性化簽約服務包，在拓展基本服務包的同時，為居民提供個性化醫(yī)療服務，能夠吸引更多居民簽約；同時也能增加基層全科醫(yī)生收入，吸收更多醫(yī)生加入。

5 自上而下進行政策支持

遠程心電篩查縮短了醫(yī)患時間與空間的距離，緩解了廣大農村和邊遠地區(qū)等醫(yī)療資源分布不平衡，因此發(fā)展勢在必行。目前各地心電信息采集系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，心電圖采集過程不夠規(guī)范，心電系統(tǒng)無法調取患者病例信息，基層醫(yī)生對心電危急值識別不夠準確等問題。根據(jù)國家發(fā)布的《遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設統(tǒng)一技術指南》［18］，建議如下：

◆ 在國家層面上明確國家級和省級心電遠程醫(yī)療服務與資源監(jiān)管中心及各遠程醫(yī)療服務站點的基本功能、技術架構和建設標準。建設統(tǒng)一規(guī)劃，分層次、分階段建設，有效推動各級醫(yī)療機構間的合作和醫(yī)療資源共享；堅持統(tǒng)一標準，摒除人為設置的技術限制與壁壘，打破現(xiàn)有政策的桎梏，建設開放體系，實現(xiàn)各級遠程醫(yī)療系統(tǒng)之間信息、資源和業(yè)務的互聯(lián)互通；將心電遠程醫(yī)療建設納入政府工作計劃和考核指標，同時鼓勵社會力量積極參與，共同推進遠程醫(yī)療的建設和應用。

◆ 出臺遠程心電篩查服務系統(tǒng)的收費標準，并將遠程心電篩查服務納入醫(yī)保，提供經濟支持。

◆ 衛(wèi)生健康管理部門在政策制定、經費撥款、評級評優(yōu)等方面有所傾斜。

需要進一步研究的方向：

1.主動參與篩查的基層醫(yī)師職業(yè)技能提升程度與合理的績效增長的研究。

2.遠程心電技術的應用與基層醫(yī)師工作時長及勞動強度的相關性研究。

3.應用遠程心電系統(tǒng)與心血管病防治效率、效果及成本效益比的研究。

如何解決基層醫(yī)生管理能力與管理經驗不足，只能提供單一的篩查、溝通的服務？

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心電圖診斷科

1 加強團隊分工協(xié)作

◆ 首先，將篩查團隊納入慢性病管理體系，護理團隊與醫(yī)生團隊分工協(xié)作。篩查工作由護理團隊完成，醫(yī)生團隊完成初步診斷及資料、管理工作。

◆ 其次，拓展管理團隊服務能力和延伸服務，能轉來，能接住，管理循序漸進。

◆ 最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要為篩查隊伍添置便攜、高效的設備。在篩查工作中，基層醫(yī)生不僅需要指導患者正確佩戴設備，也需掌握診斷技術以制定適宜的管理方案，才能在實現(xiàn)強基層的基礎上落實分級診療。

2 充分發(fā)揮護理和公共衛(wèi)生團隊的能力，制訂不同篩查方案

借鑒國外經驗，將各團隊納入慢性病管理體系，醫(yī)生團隊在進行診療活動的同時，積極運用護理團隊進行基層的心電監(jiān)測及篩查。現(xiàn)階段心房顫動等心律失常的管理手段較為成熟［13］，運用手機 APP 對患者的危險因素、治療和康復進行管理，提高患者進行心電監(jiān)測的主動性和依從性。

上級醫(yī)院還應加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術支持，包括心電圖診斷和后續(xù)治療指導；減少上級醫(yī)院直接面對的社區(qū)患者，代替基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理，以免浪費醫(yī)療資源。開發(fā)人工智能診療技術，提高系統(tǒng)非危急患者的診斷效率。此外還需制訂不同的篩查方案，對不同人群進行分診，降低醫(yī)療成本和基層醫(yī)生的負擔。將應用遠程心電系統(tǒng)的簽約患者按行政區(qū)域進行劃分，將患者的管理與負責的基層醫(yī)生的績效掛鉤，均可以促進管理效率。

需要進一步研究的方向：

1.開發(fā)分級診療一鍵通軟件，研究上級醫(yī)療機構幫扶的制度、人員支持的合理流程及公益與非公益界值和區(qū)間。

2.慢性病管理和遠程心電服務對于患者預后的效果研究。

3.亞健康人群遠程心電服務滿意度及效果研究。

如何解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院的雙向轉診中各級醫(yī)院之間缺乏協(xié)同機制，沒有持續(xù)運行的篩查團隊+診斷團隊+評估團隊+治療團隊+隨訪管理團隊的問題?

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心電圖診斷科

廖曉陽 四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學中心

范詠梅 湖南省人民醫(yī)院功能科

張青宏 銀川市第一人民醫(yī)院基層醫(yī)療服務部

1 多方協(xié)調，多方共贏

◆ 首先，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院的利益平衡，使各級醫(yī)院間成為“風險共擔，贏利共享”的利益共同體，防止“虹吸”效應，實現(xiàn)多方共贏的運營管理機制［19］。

◆ 其次，以人為中心進行管理，而非以疾病為管理。促進形成患者持續(xù)、綜合、專業(yè)的管理路徑，并能節(jié)約人力資源，更好地形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院的協(xié)同，更好地落實雙向轉診。

◆ 再次，三級醫(yī)院醫(yī)生要提高服務意識、基層醫(yī)生要提高專業(yè)水平。雙方均要能轉來，能接住。

◆ 最后，組建團隊，人員統(tǒng)一調度、明確分工，建章立制，協(xié)調統(tǒng)籌。

2 各級醫(yī)院協(xié)同發(fā)展是方向

沒有持續(xù)運行的篩查團隊+診斷團隊+評估團隊+治療團隊+隨訪管理團隊的問題，是因為缺乏持續(xù)的運作機制。各級醫(yī)院之間創(chuàng)新協(xié)同機制，需要明確各方的職責及改進多方的績效管理。解決瓶頸的問題在于上層設計，流程和績效考核應該試點后推廣。

3 “互聯(lián)網+基層醫(yī)療”賦能雙向轉診

通過雙向轉診，達到“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的目的。一方面，雙向轉診過程中常缺乏持續(xù)運行的團隊，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院間缺乏協(xié)作，轉診患者疾病信息不能共享。另一方面，社區(qū)全科醫(yī)生篩查出患者后無進一步評估和治療疾病的配套條件，許多配套檢查需要在上級醫(yī)院完成，然而雙向轉診路徑不通暢，出現(xiàn)管理的情況。四川大學華西醫(yī)院與成都市雙流區(qū)西航港社區(qū)醫(yī)院通過“互聯(lián)網+基層醫(yī)療”賦能雙向轉診，以“心房顫動-卒中一體化管理門診”為載體，搭建信息共用平臺，實現(xiàn)了“居民-基層全科醫(yī)生-三級醫(yī)院全科醫(yī)生-三級醫(yī)院?？漆t(yī)生”四級聯(lián)動［20］。

同時開發(fā)“心房顫動-卒中一體化管理信息共用平臺”，基層全科醫(yī)生、三級醫(yī)院全科醫(yī)生、三級醫(yī)院?？漆t(yī)生均可在平臺讀取患者的歷次病歷信息，避免團隊間信息割裂問題，提高服務效率。另一方面，通過雙向轉診的短信自動通知功能，避免院間缺乏協(xié)作的問題。再者，以“心房顫動-卒中一體化管理門診”為固定轉診通道，疏通雙向轉診路徑。最后，通過信息平臺積累大量的病歷資料，基層全科醫(yī)生可以實時瀏覽學習，起到臨床知識培訓作用。

4 構建病例大數(shù)據(jù)庫

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院的雙向轉診中，各級醫(yī)院之間尚缺乏協(xié)同機制?？梢酝ㄟ^開發(fā)利用率更高、更知名的網絡服務平臺，將更多相關專業(yè)的專家納入診斷團隊。在診療過程中收集數(shù)據(jù)，構建病例大數(shù)據(jù)庫，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供學習、借鑒的平臺。同時予以一定經費支撐，對上級醫(yī)院的參與者予以補助，提高其對接診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構患者的積極性。將團隊建設作為醫(yī)療機構間合作的發(fā)展重點。

5 構建醫(yī)療健康集團，分工協(xié)作

◆ 從行政的手段入手，按區(qū)域劃分，構建醫(yī)療健康集團，擬定出一套管理制度，共享檢查項目。

◆ 專業(yè)的人做專業(yè)的事。課題項目的篩查、診斷治療、隨訪以及宣傳教育等具體工作，可以讓各個團隊的醫(yī)生協(xié)同完成，具體的電子網絡遠程系統(tǒng)，可以交給第三方網絡醫(yī)院開發(fā)軟件運行。

2006年，我國首個遠程心電監(jiān)測網絡體系的建設在北京正式啟動。經過10余年的發(fā)展，其在CVD的篩查管理中的作用愈加顯著。尤其是2016年后，隨著國家遠程醫(yī)療政策的逐漸破冰及5G、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網、區(qū)塊鏈、人工智能等技術的逐漸夯實，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構紛紛進行利用遠程心電進行心血管相關疾病的篩查以落實分級診療。但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)了諸多問題。

需要進一步研究的方向：

1.醫(yī)師領銜統(tǒng)籌5個團隊工作的可行性、可及性、可控性的研究。

2.設計基層醫(yī)院與上層醫(yī)院的雙向轉診的雙邊最大績效與風險控制框架及流程的研究。

3.開發(fā)管理軟件，責權利一鍵式鏈接、流轉及服務時效控制、質量管控的研究。

本次問道全科組織了相關專家學者進行了探討。大家認為，首先從政府層面，要給予更加寬松的、持續(xù)的、全方位的政策支持是解決目前瓶頸的關鍵；其次基層醫(yī)生要突破舒適圈，主動提升自身業(yè)務能力，這樣不僅能提升自身價值，還能更好地起到患者和上級醫(yī)院紐帶作用；第三，要根據(jù)國家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位，選擇適宜的檢查設備和診斷技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣應用，這樣才能調動基層醫(yī)生的積極性的同時、落實分級診療；第四，要突破單一心電圖的概念、賦予遠程心電篩查更多內涵，針對居民最關注的健康問題、進行綜合評估，實現(xiàn)患者從篩查到診斷、評估、急救、治療、隨訪的閉環(huán)管理路徑；最后需要建立合理的協(xié)同及分配機制，防止虹吸作用、實現(xiàn)上下聯(lián)動、橫縱聯(lián)合，合作共贏。

本文無利益沖突。