從《金匱要略》探討自身免疫性疾病調(diào)治思路

白 星，陳翻娥，景燕燕，李衛(wèi)強(qiáng)，2

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏少數(shù)民族醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，銀川 750004）

自身免疫性疾病是指機(jī)體自身免疫應(yīng)答紊亂，從而引起抗原抗體復(fù)合物廣泛產(chǎn)生，造成機(jī)體自身組織器官損害的病變。此類疾病多起病隱蔽、病程較長(zhǎng)，診斷以自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性為主，臨床發(fā)病率較高，治療主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥物、激素和免疫抑制劑，但長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生諸多毒副作用，且部分患者會(huì)產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致療效下降，甚至無(wú)效，給患者帶來(lái)較大的痛苦。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)自身免疫性疾病的病名，但其中許多類似疾病早在《金匱要略》中已有記載。本文就《金匱要略》中涉及自身免疫性疾病的方證進(jìn)行歸納，并從中總結(jié)影響自身免疫性疾病的主要臟腑及中醫(yī)核心病機(jī)，分析相關(guān)診療用藥，以期為臨床應(yīng)用經(jīng)方治療此類病證提供思路。

1 方證探析

1.1 白塞氏病

白塞氏?。˙ehcet disease，BD）是一種不明原因的以自體炎癥性血管炎為主的全身免疫系統(tǒng)疾病，可累及多組織臟器，其主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰爛及眼睛葡萄膜炎、皮膚病變等，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素的易感性、環(huán)境因素及免疫有關(guān)[1]。目前以臨床表現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，參以自身抗體檢測(cè)，主要選用激素、免疫抑制和調(diào)節(jié)及局部對(duì)癥藥物治療[2]。

BD 與《金匱要略》中所載之狐惑病臨床表現(xiàn)相似，“狐惑之為病……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……甘草瀉心湯主之”。“蝕于下部則咽干”，表明該病以咽喉及二陰的潰爛為主要表現(xiàn)。張仲景選用調(diào)和脾胃功能之甘草瀉心湯為治，表明其發(fā)病由中焦脾胃陽(yáng)氣損傷，脾虛運(yùn)化水濕無(wú)力，濕濁內(nèi)生，久而蘊(yùn)熱，濕熱于內(nèi)灼傷脾之所主——肌肉四肢，而見(jiàn)瘍證，即《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于火”，濕熱火毒上達(dá)于口表現(xiàn)為脾所主之口腔潰瘍。

同時(shí)，黃元御《四圣心源》曰：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽(yáng)明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣……脾升則腎肝亦升”[3]，“脾氣左旋，助肝氣上升”，若脾胃氣機(jī)升降失常，影響肝膽氣機(jī)疏泄，臨床可見(jiàn)濕熱下注肝經(jīng)則表現(xiàn)為肝經(jīng)所循行之二陰潰爛、其所在之目竅“目赤如鳩眼”與“目四眥黑”等眼部病變。

1.2 虹膜睫狀體炎

前葡萄膜炎（anterior uveitis）又名虹膜睫狀體炎（iridocyclitis），虹膜發(fā)生炎癥后常影響睫狀體，故單獨(dú)的虹膜炎或睫狀體炎較少見(jiàn)，二者常同時(shí)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為畏光、流淚、眼痛、視物模糊，虹膜紅腫熱痛[2-4]。此病與自身免疫因素密切相關(guān)。目前主要使用激素及免疫抑制劑治療。其病位在中醫(yī)為黃仁，居風(fēng)輪里層，即角膜之后，為足厥陰肝經(jīng)所屬[5]，其目赤腫痛癥狀與《金匱要略》狐惑病中赤小豆當(dāng)歸散證相似：“初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑?！?/p>

《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“東方色青，入通于肝，開(kāi)竅于目”。又《靈樞·大惑論》亦有：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，全身之精氣可通過(guò)肝之疏泄功能上注于目，又肝藏血，“目受血而能視”，肝精血充足方可滋養(yǎng)目睛使其功能正常發(fā)揮[6]。

赤小豆當(dāng)歸散證之目赤腫痛因于肝經(jīng)濕熱，上犯于目，目睛失養(yǎng)而現(xiàn)火熱之眼目腫痛流淚，甚則可瞳神縮小等癥。張仲景選方赤豆當(dāng)歸散，化濕清熱，解毒化膿，兼以養(yǎng)血柔肝?！督饏T玉函經(jīng)二注》曰：“用赤豆、當(dāng)歸治者，其赤小豆能消熱毒，散惡血，除煩排膿，補(bǔ)血脈，用之為君；當(dāng)歸補(bǔ)血、生新去陳為佐；漿水味酸，解熱療煩，入血為輔使也”。赤小豆芽清熱解毒而又能主肝氣生發(fā)，遵葉天士之“忌剛用柔”，避免苦寒直折之弊。

1.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是發(fā)于免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)以及內(nèi)臟出血。因自身免疫功能受損而致血小板破壞、減少，進(jìn)而引起出血性疾病，以糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等免疫抑制劑治療為主，部分患者則以脾切除術(shù)治療[7]。

《金匱要略》所論陰陽(yáng)毒病與此病癥相似：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖……”，此證以頭面部及身體發(fā)斑為主癥，與ITP 臨床表現(xiàn)相似。從本證所用之升麻鱉甲湯方中藥物升麻、當(dāng)歸、蜀椒、甘草、雄黃、鱉甲來(lái)看，本證當(dāng)為肝經(jīng)郁久化火，毒熱深入血分，血損毒結(jié)，熱迫血絡(luò)而血溢脈外，癥見(jiàn)身體皮膚之瘀點(diǎn)瘀斑。肝體陰用陽(yáng)，以血為用，該病選用升麻鱉甲湯為主方，以當(dāng)歸滋養(yǎng)肝體陰血為基礎(chǔ)，合以升麻、蜀椒、雄黃清散熱毒，取火郁發(fā)之之意。鱉甲滋陰潛陽(yáng)，引諸藥入血分而散火、活血散瘀。諸藥合用也體現(xiàn)出該病與肝經(jīng)毒熱相關(guān)，從肝而治之特點(diǎn)。

1.4 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽和支氣管高敏性為特征的疾病，表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間加重型干咳，遇冷空氣后加重，高發(fā)群體為兒童。目前認(rèn)為是由持續(xù)或間歇性過(guò)敏原暴露引起的慢性炎癥性疾病，其機(jī)制與過(guò)敏反應(yīng)和免疫反應(yīng)失調(diào)相關(guān)[8]，臨床以糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑治療，雖然可緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致肝腎功能的損傷。

CVA 與《金匱要略》中記載咳嗽上氣病相似：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿”[9]。從所論證候及方藥來(lái)看，該病與肺脾氣虛、痰飲稽留有關(guān)。脾為生痰之源，脾虛不能溫化水飲，則飲邪內(nèi)留，胃氣不能助肺氣下降，飲邪循經(jīng)上犯于肺而見(jiàn)肺氣上逆之咳喘，故曰肺為儲(chǔ)痰之器。

射干麻黃湯重點(diǎn)在于生姜、細(xì)辛、五味子溫肺散寒化飲，合以大棗、半夏健脾補(bǔ)氣化痰飲。桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，重點(diǎn)在于干姜、細(xì)辛、五味子溫脾宣肺，茯苓、甘草健脾化濕。二者均在治療中應(yīng)當(dāng)緊扣肺脾本虛之機(jī)，注重健運(yùn)脾胃后天之本從而調(diào)動(dòng)自身正氣以祛邪。

1.5 潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是主要侵及結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎癥性腸病，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等[10]，其發(fā)病與自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，主要采用激素、免疫抑制劑等結(jié)合對(duì)癥或手術(shù)治療。UC 從臨床表現(xiàn)而言屬中醫(yī)學(xué)“下利”范疇，張仲景在《傷寒論》厥陰病篇專列下利治療，《金匱要略》亦有下利專篇，表明其發(fā)病與肝之氣機(jī)疏泄失常密切相關(guān)。

《靈樞·本輸》中載：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽(yáng)明也”，即腸道屬陽(yáng)明胃腑，秉承胃腑氣機(jī)通降之機(jī)。從張仲景在《傷寒論》《金匱要略》治療下利所論之方來(lái)看，涉肝經(jīng)陰寒之吳茱萸湯證、血虛肝寒之當(dāng)歸四逆湯及其類方、膽熱下迫腸腑之小柴胡湯證、肝經(jīng)濕熱下迫腸腑之白頭翁湯證以及厥陰寒熱錯(cuò)雜證之烏梅丸證。結(jié)合以上方證，我們可以看到張仲景所論之下利，特別是與UC相似之白頭翁湯證、烏梅丸證均屬于肝熱下迫腸道，火熱灼傷腸腑而化瘍瘡，即《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于火”。其中白頭翁湯中以白頭翁、秦皮、黃連清利肝經(jīng)濕熱，涼血解毒止利。烏梅丸中以烏梅酸斂柔肝養(yǎng)肝，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血，細(xì)辛、干姜、附子、川椒、桂枝、人參溫脾補(bǔ)氣散中焦之陰寒，黃柏、黃連泄下焦肝經(jīng)之濕熱。所以，對(duì)于我們臨證中治療UC，特別是難治性UC，從肝脾而治，養(yǎng)肝柔肝，健運(yùn)脾胃，具有較好的借鑒意義。

2 臟腑病機(jī)分析

人體的免疫功能是機(jī)體健康的重要保障，這與中醫(yī)學(xué)所言之正氣相似，即《素問(wèn)·刺法論》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。從以上張仲景在《金匱要略》中涉及自身免疫性疾病的相關(guān)方證分析來(lái)看，此類病證主要涉及肝、脾兩臟，兼及相表里之膽、胃。

2.1 從脾而論

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”。脾胃化生人體生長(zhǎng)所需之精氣，為后天之本，故《醫(yī)宗必讀》曰：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”。

脾為五臟之軸，胃為六腑之首，脾胃為水谷之海，氣血生化之源，在氣的生成過(guò)程中起著樞要作用。脾胃化生水谷精氣，為生命活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)又參與宗氣的生成，滋養(yǎng)先天之精氣。因此，后天之本所化之氣血是正氣之源，發(fā)揮重要的防御作用。人體氣和，則生機(jī)盎然，機(jī)能旺盛，抗病能力盛，故《醫(yī)門(mén)法律·先哲格言》曰“氣得其和則為正氣”。若氣不和則營(yíng)衛(wèi)不能各司其職，抵御外邪能力下降，易招邪氣侵襲為病。故《醫(yī)門(mén)法律·先哲格言》亦曰：“氣失其和則為邪氣”。人體之正氣主要表現(xiàn)在氣的防御功能上。

因此，在脾胃功能受損，氣血生化乏源，無(wú)力運(yùn)化水濕而濕濁內(nèi)留，甚則蘊(yùn)久化熱之際，機(jī)體的免疫功能就會(huì)下降，對(duì)外邪侵襲反應(yīng)較為激烈，進(jìn)而呈現(xiàn)出免疫反應(yīng)相關(guān)性病變。

2.2 從肝而論

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，將軍者，身負(fù)保家衛(wèi)國(guó)防御之責(zé)，表明肝是機(jī)體防御的重要臟器。人體以氣化而論，氣機(jī)運(yùn)行即體現(xiàn)出各臟腑之功能狀態(tài)，朱丹溪《格致余論》“陽(yáng)有余陰不足論”首次明確地提出“司疏泄者，肝也”。

人體是一個(gè)不斷發(fā)生著升降出入氣化作用的機(jī)體。肝主疏泄總關(guān)人體全身之氣機(jī)的調(diào)暢，即氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。肝之疏泄，平衡協(xié)調(diào)著各臟腑組織的升降出入變化。故《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。因此，肝氣以條達(dá)為暢，郁則病生。

又肝體陰而用陽(yáng)，藏血，以血為用。肝之體陰與用陽(yáng)為物質(zhì)與功能的關(guān)系，相互影響，用陽(yáng)以體陰藏血為基礎(chǔ)，即肝藏血有度，肝體得陰血柔養(yǎng)則肝氣不上逆、疏泄有度。若熬夜、久視所致眼睛干澀，正如清代劉鴻恩《醫(yī)門(mén)八法》所言：“肝之盛血，如筆之含墨，墨少則豪毫岔，血少則肝張”。過(guò)度、情緒失調(diào)等致肝血耗損，陰不制陽(yáng)，則會(huì)出現(xiàn)肝氣疏泄失常，氣逆上亢，且隨肝血損傷加重，血不制陽(yáng)，可逐漸出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢、肝陽(yáng)上亢等肝熱表現(xiàn)。

因此，肝藏血有度，氣機(jī)疏泄條達(dá)是正氣溫煦推動(dòng)有力，機(jī)體免疫功能正常之必要。若肝血損傷，肝氣疏泄失職，則易致機(jī)體免疫功能失調(diào)而發(fā)病。因此，張仲景在用藥之際多在補(bǔ)養(yǎng)肝體陰血、柔肝養(yǎng)肝基礎(chǔ)上，兼以疏肝理氣、清瀉肝膽濕熱。

3 張仲景用藥特點(diǎn)分析

3.1 補(bǔ)養(yǎng)脾氣

從張仲景所用甘草瀉心湯等方證來(lái)看，多以甘草、大棗、人參、茯苓、白術(shù)等健脾補(bǔ)氣，調(diào)理中焦，增強(qiáng)脾氣升發(fā)之性。脾胃為后天之本，得以健運(yùn)則全身氣血充足，正氣充足可抵御外邪侵襲?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明以上藥物均具有調(diào)節(jié)免疫的作用。甘草的有效成分主要為三萜類、黃酮及多糖類，此類化合物多通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性和增殖能力，刺激相關(guān)細(xì)胞因子的分泌，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用[11]。人參的主要成分人參多糖和人參皂苷可能通過(guò)細(xì)胞、免疫器官和免疫因子多種途徑來(lái)發(fā)揮其調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)人體免疫力的作用[12]。大棗的有效成分多糖類具有抗變態(tài)反應(yīng)，提高人體免疫作用[13]。茯苓中的多糖成分能夠促進(jìn)脾細(xì)胞增殖，刺激白介素產(chǎn)生，誘導(dǎo)抗體出現(xiàn)從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[14]。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明白術(shù)內(nèi)酯1 可能通過(guò)抑制JAK/STAT 信號(hào)通路修復(fù)自身免疫性肝損傷小鼠，逆轉(zhuǎn)其肝功能[15]。張仲景用藥與當(dāng)代藥理學(xué)研究成果相符合，因此經(jīng)方在當(dāng)代仍具有有效性，且應(yīng)該積極運(yùn)用于自身免疫性疾病的治療中。

3.2 溫脾散寒

從所用方證來(lái)看，主要體現(xiàn)在姜類藥物的使用上，特別是干姜，溫中暖脾、散寒化飲，蜀椒溫中散寒、加速體內(nèi)涼氣排出之力更甚。對(duì)于久病者，則通過(guò)添加附子補(bǔ)腎暖脾，增強(qiáng)脾運(yùn)之能。實(shí)驗(yàn)證明干姜、附子、花椒對(duì)于動(dòng)物熱性模型的病理有加重表現(xiàn)，對(duì)動(dòng)物寒性模型的病理有明顯的改善作用，同時(shí)這些熱藥能夠增加機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備，提高肝臟中酶的活性，從而提高自身免疫力，發(fā)揮對(duì)肝臟的保護(hù)作用[16]。

3.3 溫陽(yáng)化飲

對(duì)于脾虛飲停而致之癥，多以生姜或干姜配伍細(xì)辛、五味子，辛散化飲兼以收斂防氣耗損。此外，多以茯苓、白術(shù)、桂枝、甘草健脾化飲并調(diào)。實(shí)驗(yàn)表明五味子多糖能夠激活小鼠單核巨噬細(xì)胞，促使其釋放免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，對(duì)機(jī)體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[17]。

3.4 柔肝養(yǎng)肝

此法體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一則是肝陰不足，以烏梅、白芍酸斂柔肝養(yǎng)肝。烏梅具有抗過(guò)敏、抑制變態(tài)反應(yīng)作用；白芍總苷能夠改善小鼠的免疫功能，其機(jī)制可能通過(guò)下調(diào)小鼠脊髓組織中蛋白表達(dá)，抑制mTOR/HIF-1α 通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[18]。二則是肝血虧虛，多以當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)養(yǎng)肝體。研究表明當(dāng)歸多糖具有改善貧血、保肝作用，并且能夠促進(jìn)免疫細(xì)胞活性提高免疫力[19]。

3.5 溫肝散寒

張仲景在此法所用方證，主要以吳茱萸、細(xì)辛溫肝散寒，桂枝則以溫暖肝陽(yáng)，助肝氣生發(fā)。通過(guò)現(xiàn)代紅外線熱成像技術(shù)證實(shí)，在給大鼠用吳茱萸水煎液灌胃過(guò)程中，與正常大鼠相比較，其體表溫度偏高尤其偏于腹部，體重也增加，這證實(shí)了吳茱萸性屬熱，具有溫里散寒的功效[20]。細(xì)辛不僅具有抗過(guò)敏作用，而且能夠提高機(jī)體的免疫力。桂枝的主要成分桂皮醛能夠擴(kuò)張血管，這與其溫煦機(jī)體抵御外邪的作用一致?？梢?jiàn)張仲景所選用的中藥對(duì)于自身免疫性疾病的有效性。

3.6 清利濕熱

從涉及方證來(lái)看，張仲景多以白頭翁、黃連、秦皮、赤小豆芽清理肝經(jīng)濕熱，以黃連清瀉脾胃濕熱。同時(shí)其在用苦寒清熱藥物時(shí)，特別注意避免苦寒直折傷及肝氣之用而變生他證，以赤小豆芽清利濕熱而能升發(fā)肝氣，保障肝之疏泄正常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明白頭翁提取物能夠增加小鼠免疫器官重量，提高免疫器官指數(shù)，對(duì)特異和非特異性免疫均有調(diào)節(jié)作用[21]。黃連的有效成分黃連素能夠通過(guò)調(diào)控T 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞來(lái)發(fā)揮其對(duì)機(jī)體胃腸道黏膜的免疫調(diào)控作用[22]。秦皮的有效成分秦皮乙素，能夠提高紅細(xì)胞免疫黏附能力，其機(jī)制可能通過(guò)調(diào)節(jié)荷瘤小鼠紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，從而增加紅細(xì)胞的免疫能力[23]。

由上所述，張仲景在《金匱要略》中闡述了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自身免疫性疾病的診治，且選方用藥通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)研究多表現(xiàn)出免疫調(diào)節(jié)作用。我們通過(guò)深入研究，從中探尋出張仲景在診治自身免疫性疾病時(shí)多從肝、脾而論，緊扣病機(jī)，同時(shí)秉承臟腑特性而選擇用藥，總結(jié)出其相關(guān)用藥規(guī)律，為臨床診治自身免疫性疾病提供借鑒和思路。