工傷保險待遇支付常見風險及防控探究

文/漳平市社會勞動保險管理中心 黃碧蓉

工傷保險對于保障職工合法權益、分散用人單位的工傷風險，促進社會和諧穩(wěn)定、促進經濟和社會發(fā)展具有重大作用。本文圍繞漳平市工傷保險待遇支付工作開展情況，指出目前工傷保險待遇支付常見風險，并提出相應的風險防控措施。

一、工傷保險概述

工傷保險是指勞動者在工作中或法律、行政法規(guī)規(guī)定的特殊情況下，遭受意外或因職業(yè)病完全（部分）喪失勞動能力甚至是死亡時，勞動者或其遺屬可從國家以及社會得到物質幫助的一種社會保障制度。我國境內的企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶都應當為本單位全部職工繳納工傷保險費。當職工發(fā)生工傷或者確認職業(yè)病時，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治，并通過工傷認定、勞動能力鑒定、工傷報銷等流程，為受傷職工及工亡家屬爭取應有的經濟補償。

二、工傷保險基金來源及使用現(xiàn)狀

（一）工傷保險基金來源。工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息以及依法納入工傷保險基金的其他資金構成。工傷保險費是根據以支定收、收支平衡的原則確定費率，用人單位按照費率繳納工傷保險費。漳平市根據省人社廳、財政廳的文件要求，全市所有參保單位根據不同行業(yè)的工傷風險程度，由低到高，依次將行業(yè)工傷風險類別劃分為一類至八類，執(zhí)行行業(yè)差別費率。在基準費率的基礎上，根據用人單位的工傷保險支繳率、核定費率浮動檔次。用人單位應當按時繳納工傷保險費，繳納的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積，職工個人不繳納工傷保險費。

（二）工傷保險基金使用現(xiàn)狀。工傷保險基金存入社會保障基金財政專戶，用于工傷保險待遇支付、勞動能力鑒定、工傷預防的宣傳、培訓等費用，以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支付。近年來，隨著工傷保險政策宣傳工作的推進以及工傷保險參保擴面工作力度的加大，工傷保險參保人數(shù)逐年上升，工傷保險基金收入也在逐年提高。但由于工傷保險待遇享受人數(shù)增加以及待遇標準的不斷提高，工傷保險基金支付壓力越來越大。按照使用情況來看，工傷保險基金主要用于工傷保險待遇的支付。

三、工傷保險待遇的主要構成

參保職工經行政部門認定工傷后，享受的工傷保險待遇從工傷保險基金支付：第一，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療可享受工傷醫(yī)療待遇，治療所產生的費用，包括醫(yī)藥費、住院的伙食補助費、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿等費用，在治療結束后可提供發(fā)票和清單以及相關醫(yī)療材料到社保經辦機構報銷。第二，職工發(fā)生工傷經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，可進行勞動能力鑒定。第三，經勞動能力鑒定委員會鑒定，職工的勞動功能障礙程度或生活自理障礙程度達到傷殘等級，根據評定的傷殘等級可領取一次性傷殘補助金，或按月領取傷殘津貼、生活護理費。因工致殘（傷殘等級達5～10級）不能在原單位繼續(xù)工作與單位解除勞動關系，可從社保經辦機構領取一次性工傷醫(yī)療補助金。第四，工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經勞動能力鑒定委員會鑒定，可以申請安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。第五，參保職工因工死亡，近親屬可領取喪葬補助金和一次性工亡補助金，遺屬可按月領取工亡撫恤金。

四、工傷保險待遇支付常見風險

（一）工傷保險基金收支不平衡，收不抵支。以漳平市為例，近年來，漳平市工傷保險參保人數(shù)逐年增加，2019年參保人數(shù)為35817人，2020年參保人數(shù)為38849人，2021年參保人數(shù)為39860人。工傷保險基金收入總體也在增長，2019年工傷保險收入1515萬元，2020年工傷保險收入475萬元（因疫情實施社會保險費減免政策），2021年工傷保險收入1814萬元。但是享受工傷待遇的人數(shù)也在增加，2019年領取工傷保險待遇991人，2020年領取工傷保險待遇915人（疫情期間企業(yè)停產工傷事故減少），2021年領取工傷保險待遇1102人。工傷待遇的標準在逐年提高，工傷基金支付壓力越來越大。漳平市2019工傷保險待遇支出2087萬元，2020工傷保險待遇支出2786萬元，2021年工傷保險待遇支出2971萬元，連續(xù)3年工傷保險基金收不抵支。2020年新冠疫情暴發(fā)，為紓解企業(yè)困難，推動企業(yè)復工復產，國家實施階段性減免企業(yè)社會保險費的政策，造成工傷基金收入和結余大幅度減少。近兩年，疫情反復，很多中小企業(yè)經營出現(xiàn)困難，為降低成本，減少繳納社保費，不給員工繳納工傷保險費或者按照最低的工資標準繳納，甚至欠繳，工傷保險基金正常支出受到影響，加大了工傷保險基金的運行風險。

（二）工傷治療費用自費部分難界定導致基金流失。受傷職工在治療結束后，需提交治療的發(fā)票和清單以及相關治療材料至社保中心報銷，治療所產生的費用須扣除醫(yī)保目錄外的藥品以及非工傷部位的治療費用。但是，由于社保中心工作人員通常未具備相應的醫(yī)學知識和醫(yī)療能力，常常無法準確判斷治療過程中所使用的藥品、物品或者涉及的手術是否治療工傷部位所需。因無法準確扣除非工傷部位的治療費用，存在工傷保險基金流失的風險。

（三）冒領工傷保險待遇危及工傷基金安全。按月領取生活護理費、傷殘津貼以及工亡遺屬撫恤金等長期工傷保險待遇人員在死亡后，家屬未及時到社保經辦機構辦理相應的死亡手續(xù)，導致社保經辦機構持續(xù)發(fā)放工傷保險待遇。甚至出現(xiàn)家屬偽造生存證明，長期冒領工傷保險待遇。因待遇領取人居住在異地，路途遙遠，家屬無法聯(lián)系或經濟困難及疫情等原因，導致部分被冒領的工傷保險待遇很難追回，極大影響了工傷保險基金的安全。

（四）工傷認定造假騙取工傷保險待遇。單位經辦人未及時給員工參保工傷保險，員工在參保前受傷或死亡，單位為轉嫁賠償責任，減輕經濟負擔，偽造材料，隱瞞事實，騙取行政部門的工傷認定，或者員工非因工受傷或死亡，單位或家屬為騙取工傷保險待遇，工傷認定造假，若未在待遇支付前及時發(fā)現(xiàn)，很可能導致工傷保險基金的流失。

（五）社保經辦機構工作人員監(jiān)守自盜。社保經辦機構工作人員利用職務之便，利用政策、經辦流程、信息系統(tǒng)、內控監(jiān)督的漏洞和工作薄弱環(huán)節(jié)作案，為一己私利侵占工傷保險基金。收受賄賂，協(xié)助工傷職工或單位經辦人偽造材料，捏造虛假信息，騙取工傷保險待遇，嚴重危及工傷保險基金的安全，極大損害黨和政府的公信力。

五、工傷保險待遇支付風險防控措施

工傷保險待遇支付是為了保證工傷（亡）人員的基本生活、撫恤、醫(yī)療等，很大程度上解決了員工及其家庭的后顧之憂，體現(xiàn)了國家和社會對員工的尊敬，有助于激發(fā)勞動者的工作熱情。同時，也減輕了企業(yè)的人力資源成本和經濟負擔。針對工傷保險待遇支付中存在的風險，建議從以下幾方面進行防控。

（一）推進工傷保險參保擴面工作，增加工傷保險基金收入。第一，與市場監(jiān)管部門、稅務部門建立聯(lián)動機制，對于新登記的單位，通過系統(tǒng)及時推送社保經辦機構。簡化參保單位開戶流程，提高單位參保的積極性，單位登記注冊后及時為員工辦理工傷保險，從而增加工傷保險參保人數(shù)，增加工傷保險基金儲存量，提升基金支撐能力。第二，深入企業(yè)開展工傷保險政策宣傳，普及有關安全生產和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，安全衛(wèi)生規(guī)程和標準，預防工傷事故的發(fā)生，避免和減少職業(yè)病的危害，提高企業(yè)參保的積極性。工傷事故的減少不僅對企業(yè)的正常運轉有重要保障作用，也直接降低了工傷保險待遇的支出，減輕工傷保險基金的支出壓力。第三，社保經辦機構聯(lián)合稅務和財政部門，加大對企業(yè)職工工傷保險參保情況的稽核力度。對于欠繳、少繳或不繳工傷保險的企業(yè)采取相應的懲處措施，督促企業(yè)按時足額為員工繳納工傷保險費，切實保障職工的權益以及工傷保險基金收入安全。第四，工傷保險基金按“以收定支”的原則支付工傷待遇，縣級財政無力承擔連年增長的工傷保險待遇，造成工傷保險基金缺口逐漸增大。建議省市縣科學分擔，緩解地方支付壓力。在當年征繳收入存在缺口的情況下補助資金，保證工傷待遇按時發(fā)放，保障工傷職工及工亡遺屬的基本生活、治療等權利，維護社會和諧與穩(wěn)定。

（二）多措施并舉保障。為保護工傷保險基金的安全，社保機構工作人員在受理審核工傷職工或單位提交的醫(yī)療報銷單據時，需嚴格按照醫(yī)保目錄，準確扣除醫(yī)保目錄外的藥品、物品及非工傷部位的治療費用。在業(yè)務經辦的過程中，社保機構工作人員應不斷提升自身業(yè)務能力，與定點醫(yī)院、輔助器具協(xié)議機構、醫(yī)保中心建立長期聯(lián)動機制，針對有爭議的治療項目和費用，組織相關專業(yè)人員展開討論，必要時請教主治醫(yī)生或相關專業(yè)醫(yī)療機構。建議醫(yī)院的費用清單上顯示自費項目，如此社保機構工作人員能夠準確扣除標準外的治療費用，確保工傷保險基金能真正用在工傷職工治療方面。

（三）完善信息系統(tǒng)建設，防范冒領工傷保險待遇行為。建議對生存認證系統(tǒng)進行換代升級，加強對工傷保險待遇領取人員資格認證工作，提高認證率。常態(tài)化開展工傷待遇領取人生存認證工作，避免死亡人員繼續(xù)領取工傷待遇。建立舉報獎勵制度，制訂舉報獎勵辦法，并向社會公布，對舉報他人冒領工傷待遇的，一經查實，給予舉報人相應的獎勵，同時對冒領者加大處罰力度。協(xié)同公安、民政、醫(yī)療、衛(wèi)計等部門設立大數(shù)據共享平臺，共筑工傷保險基金“安全網”。利用現(xiàn)有全國聯(lián)網的信息網絡系統(tǒng)建設，實現(xiàn)全國信息資源共享，打破信息割據現(xiàn)狀。通過大數(shù)據平臺，及時了解掌握工傷待遇領取人死亡、戶籍注銷等情況，防范冒領工傷保險待遇行為的發(fā)生，堵塞冒領漏洞。同時，加強對企業(yè)和員工的法制教育宣傳，杜絕騙領行為發(fā)生。

（四）防控聯(lián)動機制預防工傷認定造假。建議工傷保險經辦機構與工傷認定部門、勞動監(jiān)察部門形成防控聯(lián)動機制，從源頭上切斷工傷認定造假騙取工傷保險待遇的風險。工傷認定部門在受理工傷認定時發(fā)現(xiàn)疑點，可會同社保經辦機構工作人員進行調查和討論，在前期即共同介入，避免錯誤認定的發(fā)生。構建工傷保險經辦一體化系統(tǒng)，對工傷認定、工傷待遇撥付和財務結算均在同一系統(tǒng)進行，各相關的業(yè)務數(shù)據即時加載，并建立各個業(yè)務過程的內部控制，實現(xiàn)對各個業(yè)務過程的管理。比如說，工傷認定申請超過30個工作日的系統(tǒng)自動操作不能報銷，未在參保期間內受傷系統(tǒng)會預警等，幫助經辦機構員工識別各種風險點，不放過任何造假騙取工傷保險待遇的疑點，切實保障工傷保險基金的安全。

（五）建立常態(tài)化監(jiān)督機制，多方面開展監(jiān)督工作。第一，社會保險經辦機構內部必須建立常態(tài)化風險監(jiān)督機制，構筑業(yè)務、財務、風控稽核三道防線。規(guī)范繳費基數(shù)審核、基金征繳、待遇核定、待遇發(fā)放、基金支出、財務管理、稽核等經辦行為，加強內部基金風險管理檢查監(jiān)督。按照“社?；鸨O(jiān)督與社保業(yè)務、社保基金財務互為不相容崗位”的要求，設置崗位，配備人員，定期輪崗。第二，完善聯(lián)動監(jiān)管機制，實現(xiàn)多部門聯(lián)合監(jiān)督。人社、稅務、財政、審計等部門要定期或不定期對工傷保險基金進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布工傷保險基金收支運行情況，自覺接受社會監(jiān)督，促進工傷保險基金規(guī)范運行。對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，落實到位。第三，加強風險警示教育，做好工傷保險經辦人員的思想道德建設，做到警鐘長鳴，建設廉潔干部隊伍。將警示教育納入社保經辦人員上崗培訓和業(yè)務培訓必修課程，組織集體觀看“警示教育片”，開展經典案例分析討論，找弱點、查漏洞、舉措施。實行“誰受理、誰留痕、誰擔責”的業(yè)務經辦過錯責任追究機制，對社保機構工作人員在辦理待遇審核、發(fā)放等業(yè)務時把關不嚴、玩忽職守致使工傷保險基金損失的，依法給予行政處分。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

六、結語

我國的工傷保險體系建設起步較晚，在現(xiàn)階段尚處于摸索階段。同時，受社會和經濟發(fā)展的制約，以及當前復雜的工作環(huán)境和制度等因素的制約，我國的工傷保險待遇支付存在較多的風險點，嚴重制約了我國工傷保險體系的健全與發(fā)展。因此，近年來，我國已逐漸加大了對職工工傷保險的改革力度，盡可能消除潛在的風險。