針刺在新型冠狀病毒肺炎防治中的應(yīng)用

李儀丙,彭茂菡,吳幫啟,王旭慧

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 301617;3.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)是一種急性呼吸道感染疾病,以發(fā)熱、干咳和乏力為主要癥狀[1]。截至2021年6月9日,中國累計(jì)確診病例115 229例,累計(jì)治愈出院病例86 285例,死亡病例4 636例[2]。多數(shù)患者在住院治療后可通過自身免疫功能修復(fù)炎性損傷、消滅病毒而痊愈,少數(shù)患者病情進(jìn)展快,無法控制,最終死亡[3]。多個(gè)研究[4-6]表明抗病毒藥物對于新冠肺炎患者預(yù)后改善不明顯。本次疫情中醫(yī)藥療效顯著,在湖北省新冠肺炎確診病例中醫(yī)藥使用率達(dá)91.5%[4-7]。新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。針刺作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,曾在以往抗疫過程中扮演重要角色。特將疫情爆發(fā)以來針刺在新冠疫情中的臨床應(yīng)用報(bào)道如下,為抗擊疫情提供參考。

1 新冠肺炎臨床治療期的針刺干預(yù)

針刺治療疫病最早見于《素問·刺法論》,其記載“即刺疫法,只有五法,即總其諸位失守,故只歸五行而統(tǒng)之也”。明清時(shí)期,《針灸大成》《針灸逢源》中總結(jié)了歷代醫(yī)家治療疫病的針刺經(jīng)驗(yàn)。民國時(shí)期,針刺曾用于治療霍亂且療效顯著[8]。

1.1 縮短病程,減少住院天數(shù)

針刺治療新冠肺炎患者時(shí),即時(shí)效應(yīng)和累計(jì)效應(yīng)明顯,研究[9]顯示接受針刺治療的患者病程和住院天數(shù)明顯短于未接受針刺治療的患者,提示針灸能縮短新冠肺炎患者病程,減少住院天數(shù)。

尹鑫等[10]針?biāo)幝?lián)合治療17例重型新冠肺炎患者,針刺太溪等穴,根據(jù)患者癥狀虛實(shí)采取提插補(bǔ)瀉法,補(bǔ)法留針2 min,瀉法不留針,每日針刺1次,治療期間僅3例患者由重型轉(zhuǎn)為危重型,其余患者均按診療標(biāo)準(zhǔn)出院,平均住院時(shí)間15 d,所有患者癥狀改善有效率為82.4%,CT感染灶較前吸收患者占比41.2%。段云珊等[11]中西醫(yī)結(jié)合治療60例新冠肺炎患者,在西醫(yī)治療與中藥湯劑治療基礎(chǔ)上,根據(jù)患者癥狀不同選取后溪、太溪、太淵、內(nèi)關(guān)、神門、天突、陽陵泉、三陰交、中脘、天樞、氣海等穴位針刺治療,治療期間死亡3例,其余57例患者均符合新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[12]出院標(biāo)準(zhǔn)出院。龔亞斌等[13]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療33例新冠肺炎患者,針刺列缺、合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里和太沖,留針30 min,隔日治療1次,結(jié)果顯示所有患者平均住院天數(shù) 9.24 d,胸悶、乏力、心慌等癥狀較治療前均明顯改善。

1.2 控制感染,改善肺部癥狀

針灸作為炎性疾病的治療手段之一,目前已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)炎性疾病的臨床指南中[14]。針灸治療新冠肺炎,不僅能有效控制肺部感染情況,促進(jìn)胸腔積液吸收,還能極大地改善發(fā)熱、呼吸急促和胸悶等肺系臨床癥狀。

侍鑫杰等[15]使用管針聯(lián)合中藥湯劑為主中西醫(yī)結(jié)合治療33例普通型、9例重型新冠肺炎患者,針刺合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、列缺、足三里和太沖穴,行平補(bǔ)平瀉手法,留針 30 min,每日針刺一側(cè)肢體穴位,次日取對側(cè)穴位,經(jīng)治療后所有患者的胸悶、胸痛、乏力和心慌等癥狀均得到明顯緩解,達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院,且治療過程中無任何不良反應(yīng),亦無職業(yè)暴露。

龔亞斌等[16]針?biāo)幗Y(jié)合治療2例新冠肺炎臥床患者,針刺足三里、三陰交、太沖、合谷、列缺、內(nèi)關(guān)和曲池穴,留針30 min,每日針刺1次,12 d為1個(gè)療程,2個(gè)針刺療程間隔3 d,1例以發(fā)熱和雙下肢無力起病的普通型患者在針刺治療3 d后發(fā)熱癥狀消失,針刺7 d后,患者可以站立行走,3次核酸檢測陰性,胸部 CT提示肺炎較前吸收。另外1例以胸悶、呼吸急促,血氧飽和度低為主要癥狀的重型患者,針刺2周后,上述癥狀明顯緩解,血氧恢復(fù)正常,胸部 CT顯示肺部炎癥及胸腔積液較前明顯好轉(zhuǎn)。

陶蘭亭等[17]報(bào)道1例武漢市的新冠肺炎患者在接受奧司他韋等藥物治療胸悶、呼吸急促等癥狀仍未緩解后,予針刺聯(lián)合中藥、莫西沙星治療,針刺太溪、曲澤、大陵等穴,施以提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法,至患者有酸脹、麻木、疼痛,四肢或全身放射感,不留針,患者在改變治療方案第 3天后,自覺勞累后呼吸短促癥狀較前改善,在治療第10天后,患者自覺完全康復(fù),胸悶等不適癥狀消失,查胸部 CT示病情較前明顯吸收,新型冠狀病毒核酸試驗(yàn)陰性。

劉力紅等[18]針?biāo)幉⒂弥委?1例新冠肺炎患者,取穴右側(cè)內(nèi)關(guān)透外關(guān)、太淵透陽溪?jiǎng)蛩龠M(jìn)針,不予特殊行針和補(bǔ)瀉手法,留針45 min,每日1次。在初次針灸治療后患者胸悶、脅痛癥狀較前好轉(zhuǎn),針刺7個(gè)療程后,胸悶、脅痛癥狀基本消除,次日出院。以上均體現(xiàn)了針刺在治療時(shí)即刻效應(yīng)明顯。

1.3 控制膿毒癥休克,改善意識狀態(tài)

膿毒癥休克是重癥新冠肺炎的常見并發(fā)癥,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過糖皮質(zhì)激素來緩解癥狀,但激素不良反應(yīng)明顯,甚至?xí)档托鹿诓《镜那宄俣萚19]。一項(xiàng)納入811例患者的Meta分析顯示針灸聯(lián)合常規(guī)治療能顯著降低膿毒癥患者炎性反應(yīng),降低死亡率[20]。

YEH B等[21]報(bào)道1例73歲危重型新冠肺炎患者,在3次核酸檢測陰性后第3天突然出現(xiàn)心動過緩、膿毒性休克合并缺血性卒中,在入院后第 5天開始對患者進(jìn)行針刺治療,針刺承筋、下巨虛和梁丘穴,留針30 min,每周針刺3次,在第1次針灸治療后,患者出現(xiàn)不自主睜眼,并逐漸恢復(fù)意識,針刺 2周后,患者停用呼吸機(jī)及抗生素,胸部CT顯示雙肺磨玻璃影和實(shí)變逐漸消退。

1.4 改善合并癥,迅速緩解痛苦

由于針灸防治疾病的有效性和廣泛性,在面對新冠肺炎患者諸多合并癥時(shí),針灸能迅速改善相關(guān)癥狀,緩解痛苦,提高患者生活質(zhì)量。

史鎖芳等[22]報(bào)道在江夏方艙醫(yī)院治療新冠肺炎患者時(shí),2例2次以上核酸檢測陽性的患者在采用太極六氣針法結(jié)合三因司天方治療后核酸 2次轉(zhuǎn)陰,有患者出現(xiàn)便血、咳嗽、頭暈、胃痛、頸椎痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時(shí)使用太極六氣針法在初次針刺后癥狀迅速緩解。

2 新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期的針刺干預(yù)

《素問·刺法論》中記載“不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣,天牝從來,復(fù)得其往,氣出于腦,即不邪干”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽峒啊瓣幤疥柮?精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。認(rèn)為自身正氣充足,陰陽平衡,可免除疫氣侵?jǐn)_?，F(xiàn)代研究[23-24]也證明針刺能調(diào)節(jié)血清免疫水平。針刺干預(yù)新冠肺炎密切接觸的人員,有助于其提升正氣,調(diào)節(jié)免疫力,避免疫氣侵襲。

鐘國就等[25]采用薄氏腹針結(jié)合胸腺肽對100余例新冠肺炎密切接觸人員預(yù)防性治療,針刺中脘、氣海、下脘、關(guān)元等穴,每日1次,治療7 d后,所有患者核酸檢測結(jié)果陰性。可能與針刺可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力相關(guān)[26]。

3 新冠肺炎相關(guān)心理障礙的針刺干預(yù)

早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期,即有“郁”之概念,認(rèn)為情志致郁,“思則心有所存,神有所歸,正氣流而不行”。新冠病毒傳播速度快,傳染力強(qiáng),預(yù)后不詳,故部分患者因郁而病或因病而郁[27]。一項(xiàng)Mete分析表明針刺能有效減低患者抑郁程度,改善相關(guān)癥狀[28]。

ZHAO F等[29]使用針刺百會、內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合中醫(yī)情志療法治療 30例新冠疫情下老年酒精依賴性抑郁癥患者,發(fā)現(xiàn)針刺組能明顯降低患者漢密爾頓抑郁量表評分,緩解疼痛,提升生活質(zhì)量,且與對照組(僅使用中醫(yī)情志療法)相比均具有顯著性差異。NORONHA L K等[30]在巴西使用針刺治療340例新冠肺炎所致的心理疾患,其中 66%的患者并發(fā)疼痛障礙,經(jīng)治療后患者的癥狀均得到改善。李衛(wèi)林等[31]使用十三鬼穴、靈龜八法、調(diào)臟腑三聯(lián)針刺法治療新冠肺炎疫情期心理應(yīng)激障礙患者8例,隔日治療1次,針刺7次為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后判定療效,治療后有效率為 87.5%,所有患者均停用安眠藥。針刺具有多重效應(yīng),不僅能舒緩情緒,改善心理障礙,還能減輕其合并的疼痛障礙。

4 針刺治療新冠肺炎的可能作用機(jī)制

一項(xiàng)基于生物信息學(xué)的研究[32]揭示了針灸治療新冠肺炎的多靶點(diǎn)機(jī)制,針刺后產(chǎn)生的兩種活性化合物和180個(gè)蛋白質(zhì)靶點(diǎn),提示針刺治療新冠肺炎可能與抑制炎癥應(yīng)激、提高免疫力和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān),包括激活神經(jīng)活性配體-受體相互作用、鈣信號通路、癌癥通路、病毒致癌、金黃色葡萄球菌感染等。

新型冠狀病毒感染后會激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生天然免疫與適應(yīng)性免疫,適度的天然免疫與炎癥反應(yīng)會產(chǎn)生抗病毒效果并激發(fā)適應(yīng)性免疫抵御病毒感染[33],但過度的天然免疫與炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致免疫過激、炎癥因子風(fēng)暴及微血栓形成,引起急性呼吸衰竭、膿毒癥休克及多器官衰竭[34]。已有研究[24,35]證明針灸可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),促進(jìn)體液免疫和細(xì)胞免疫以及NK細(xì)胞活性。針刺時(shí)穴位中的大量肥大細(xì)胞會聚集脫顆粒,激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應(yīng)[36-37]。羅偉等[38]研究發(fā)現(xiàn)針刺肺俞穴能明顯降低病毒性肺炎大鼠的炎癥因子水平,從而降低免疫病理損害。針刺亦能激活中樞下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)炎性反應(yīng),與體液抗炎通路相比,神經(jīng)抗炎通路調(diào)節(jié)炎性因子更快速、直接、且特異性更強(qiáng)[39],這可能是針刺即時(shí)效應(yīng)明顯的因素之一。

5 針刺治療的安全防護(hù)措施

針刺作為一種侵入性的有創(chuàng)操作,研究[40]發(fā)現(xiàn)針刺可能將皮膚表面菌群帶入體內(nèi),但細(xì)菌大多數(shù)為非致病菌,數(shù)量也遠(yuǎn)低最小感染量。而針刺誘發(fā)感染主要與疾病類型、器具消毒滅菌處置、操作誤刺、銳器處置不當(dāng)、操作人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置和針灸環(huán)境等相關(guān)因素有關(guān)[41-42]。盡管針刺的感染率極低[43],但考慮新冠肺炎傳染性較強(qiáng),在針刺操作過程中應(yīng)避免醫(yī)源性交叉感染。

醫(yī)務(wù)人員在接觸每個(gè)患者前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生或手消毒[44],針刺部位皮膚需采用碘伏或乙醇棉球消毒,每次2遍,以患者腧穴為中心,由內(nèi)向外消毒,消毒面積大于5 cm2。醫(yī)者其他部位被患者體液分泌物、排泄物或者血液污染時(shí),必須對污染部位進(jìn)行消毒處理[45]。進(jìn)針時(shí)避免手直接接觸針身,針刺過程中保證一針一穴一棉球?；颊咧委熗戤?使用棉球?qū)⑨樋讐壕o,避免出血引起患者間交叉感染。使用后的廢棄針灸針置入利器盒中,三分之二滿,封盒,避免銳器傷[44]。病房內(nèi)定時(shí)進(jìn)行空氣消毒[46]。

目前臨床醫(yī)師在針刺時(shí)多使用努勁單手進(jìn)針法(以右利手為例),即用右手拇、食指持針,露出針尖0.5～1寸,中指指尖緊靠穴位,針刺時(shí)拇、食指快速向下努勁,使針尖迅速穿透皮膚。此法操作簡便,但在針刺過程中手接觸針體的部位也進(jìn)入了患者體內(nèi)。在新冠病毒肆虐之際,此針刺法可能會增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。因此針刺在應(yīng)用于新冠肺炎時(shí),針刺方法亦應(yīng)符合無菌原則。經(jīng)查閱文獻(xiàn),推薦以下幾種無菌針刺法供臨床使用。第一,飛針單手進(jìn)針法。用右手拇、食、中三指捏緊針體,根據(jù)穴位針刺深度露出針身適當(dāng)長度,針尖對準(zhǔn)穴位,懸腕,使針尖距穴位皮膚1～2 cm處,運(yùn)用腕臂力量突然發(fā)力,將針尖迅速刺透穴位皮膚,并使針體刺入筋肉之中,隨即松手,整個(gè)過程各指尖不與皮膚接觸[47],操作過程中需注意穴位針刺深度要小于手指捏緊針體位置與針尖的距離,避免手指接觸針體的位置進(jìn)入皮膚內(nèi)部。第二,彈指速刺進(jìn)針法。右手拇、食二指夾持針身,針尖朝向穴位并保持與皮膚2～3分的距離,沉肩、垂肘、懸腕,保持針體垂直于皮膚,屈曲持針的拇指指間關(guān)節(jié)及食指的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),之后迅速發(fā)力彈指使拇指指間關(guān)節(jié)和食指的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直,使針迅速彈出垂直刺入皮下,此過程中始終保持針身夾持在二指之間[48],操作過程中也需注意穴位針刺深度不可大于手指夾持針體位置與針尖的距離。以上兩種針刺方法均符合嚴(yán)格的無菌原則,但對各手指間的協(xié)調(diào)配合和關(guān)節(jié)的力量控制要求較高,存在一定的操作難度,須多加練習(xí)才可運(yùn)用自如。除了傳統(tǒng)的進(jìn)針方法外,亦可結(jié)合現(xiàn)代技術(shù),通過運(yùn)用針灸進(jìn)針器達(dá)到無菌進(jìn)針的目的。目前國內(nèi)的針灸進(jìn)針器主要包括管針進(jìn)針器、毫針夾持進(jìn)針器、機(jī)械彈刺進(jìn)針器和高速自動進(jìn)針器[49]。管針進(jìn)針器的操作為用長短適宜的毫針置入管內(nèi),針尾略露出 0.4～0.5 cm,將針管以進(jìn)針角度放置于穴位上,左手壓緊針管,右手食指指腹對準(zhǔn)在針管上端的針柄,快速打擊或彈壓,將針尖刺入穴位皮下,然后退出針管,將針刺入穴內(nèi)。毫針夾持進(jìn)針器需右手持夾持進(jìn)針器,夾持部夾取適宜長度的毫針,使針尖外露約1 cm,對準(zhǔn)消毒好的穴位,手腕用力帶動夾持進(jìn)針器將針尖快速刺入皮下,隨后退除夾針器,將針刺入穴位。機(jī)械彈刺進(jìn)針器操作時(shí)將毫針放入進(jìn)針器內(nèi),左手壓緊進(jìn)針器保持直立,右手按壓進(jìn)針器軸柄,并迅速放開,毫針便會受到進(jìn)針器內(nèi)部彈簧的彈力快速刺入皮下,隨后提起進(jìn)針器,將針刺入穴位。高速自動進(jìn)針器的進(jìn)針原理與機(jī)械彈刺進(jìn)針器相同,但其針盒內(nèi)可容納多只毫針,能連續(xù)針刺多個(gè)穴位,僅需針孔對準(zhǔn)穴位即可,操作更為便捷。使用進(jìn)針器進(jìn)針能保證醫(yī)者始終不接觸針身,符合無菌操作的要求,能有效地避免交叉感染。

6 討論與展望

新冠肺炎已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。在2020年2月中國針灸學(xué)會發(fā)表了《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(第一版)》[50],指出艾灸在新冠肺炎疑似病例、輕型、普通型及恢復(fù)期患者的使用方法,旨在提升患者免疫力,改善癥狀,調(diào)節(jié)情緒,但該指南中并未提出針刺在新冠肺炎中的具體應(yīng)用方案。2020年3月中國針灸學(xué)會迅速發(fā)表《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(第二版)》[51],該指南較上一版更為全面,增加了不同針刺療法在新冠病毒肺炎醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期和恢復(fù)期3個(gè)階段的應(yīng)用,并將在針刺處方、針刺手法、留針時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化。兩版新冠肺炎針灸干預(yù)意見的發(fā)表給一線針灸醫(yī)師在治療新冠肺炎時(shí)提供相關(guān)參考及循證證據(jù)。

中醫(yī)藥在本次疫情中做出了重大貢獻(xiàn),多版新型冠狀病毒肺炎診療方案[52-53]均將中藥作為常規(guī)治療方案。研究表明藿香正氣方、連花清瘟膠囊在治療新冠肺炎時(shí)亦能調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,消除相關(guān)炎性因子[54-55]。相比中藥治療,針刺在治療新冠肺炎過程中仍有獨(dú)特的優(yōu)勢,針刺治療新冠肺炎患者并發(fā)癥如關(guān)節(jié)痛、頸椎病、頭暈等起效速度較中藥更快,這可能與針刺能激活迷走神經(jīng)中樞效應(yīng)、外周膽堿能效應(yīng)和交感-腎上腺效應(yīng)有關(guān)[56],故針刺即時(shí)效應(yīng)明顯,并持續(xù)累計(jì)效應(yīng)。一項(xiàng)關(guān)于中醫(yī)藥治療新冠肺炎患者的病程和住院天數(shù)的回顧性研究顯示[9]接受針刺治療的患者病程明顯比未接受針刺治療的患者短,住院天數(shù)也短于未接受針刺治療的患者,但該項(xiàng)研究納入樣本量少,結(jié)果可能存在偏差。

由于新冠肺炎在全球范圍內(nèi)的蔓延,迫切需要有效的新冠肺炎治療策略。針灸可能是新冠肺炎的另一種治療選擇。臨床上可以鼓勵(lì)患者主動進(jìn)行穴位按摩、穴位敷貼、耳穴等進(jìn)行新冠肺炎的防治,醫(yī)生可以通過微信或視頻等借助互聯(lián)網(wǎng)的方式對患者進(jìn)行具體操作的指導(dǎo)。此外,可對針刺防治新冠肺炎進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究,總結(jié)針灸的選穴規(guī)律及特點(diǎn)。

臨床試驗(yàn)應(yīng)該為客觀評估新冠肺炎治療和預(yù)防的潛在療法提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。針刺因其獨(dú)特優(yōu)勢治療新冠肺炎各個(gè)階段療效顯著,但仍存在一些不足(現(xiàn)有文獻(xiàn)較少、樣本量不足和多為個(gè)案報(bào)道)。針刺治療新冠肺炎的基礎(chǔ)研究匱乏。目前關(guān)于針刺治療新冠肺炎的研究多為中西并用、針?biāo)幗Y(jié)合的綜合療法,導(dǎo)致針刺治療新冠肺炎缺乏高質(zhì)量的臨床研究。不同醫(yī)家針刺治療新冠肺炎過程中針刺手法、留針時(shí)間不甚相同。今后仍需更多高質(zhì)量的臨床研究為針刺治療新冠肺炎提供高級別的循證證據(jù)。