針刺聯(lián)合梅花針循經(jīng)叩刺治療偏頭痛的療效觀察及彌散張量成像的應(yīng)用

王菲菲,韓偉,張虎

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300)

偏頭痛屬臨床常見(jiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,發(fā)病率高,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可伴有惡心、嘔吐等癥狀,頭痛一般呈搏動(dòng)性,臨床治療效果欠佳,對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為中央三叉神經(jīng)丘腦通路的敏化、腦干中抑制通路的功能障礙以及皮質(zhì)興奮性的增強(qiáng)學(xué)說(shuō)在偏頭痛機(jī)制研究中占據(jù)重要地位[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛的病機(jī)是外感風(fēng)邪,氣血逆亂,直沖犯腦后導(dǎo)致瘀阻腦絡(luò),臟腑功能失衡導(dǎo)致正氣不足,腦失所養(yǎng),不榮則痛。針刺治療是臨床常用的中醫(yī)外治法,通過(guò)針刺治療偏頭痛可以達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、通行氣血、調(diào)整陰陽(yáng)的效果,而且價(jià)格低,以及不良反應(yīng)少。核磁共振檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和療效評(píng)估具有重要的作用,但在針灸治療中采用磁共振檢查評(píng)價(jià)療效的說(shuō)法不一[2]。本研究旨在觀察梅花針循經(jīng)叩刺聯(lián)合針刺治療偏頭痛的臨床療效,同時(shí)評(píng)估采用核磁共振中彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)的參數(shù)預(yù)測(cè)療效的可能性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院治療的偏頭痛患者 120例,根據(jù)住院病號(hào)末位數(shù)的奇偶分為觀察組(63例)和對(duì)照組(57例)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019SYKY01-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①參照無(wú)先兆偏頭痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②近1個(gè)月內(nèi)每周頭痛發(fā)作次數(shù)2～6次,且未接受過(guò)相關(guān)治療;③年齡＞18歲;④病史≥1年;⑤簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近 1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)β受體阻斷劑、抗癲癇藥、5-羥色胺受體阻斷劑等藥物者;②合并有心血管、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;③有精神疾病史者;④妊娠期或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用梅花針循經(jīng)叩刺治療。用梅花針(19 mm×3.5 cm雙頭)沿患者手、足少陽(yáng)經(jīng)頭部循行部位自上而下均勻垂直叩刺,叩刺頻率為90～120次/min,時(shí)間為 5 min,至局部皮膚潮紅或可見(jiàn)輕微點(diǎn)狀滲血,治療后保持叩刺部位清潔,避免感染。每日治療1次,每周治療5次,共治療1個(gè)月。

2.2 觀察組

在梅花針循經(jīng)叩刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取風(fēng)池、率谷和阿是穴,穴位處常規(guī)消毒后,用0.3 mm×40 mm的一次性針灸針進(jìn)行針刺,行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉手法,捻轉(zhuǎn)角度 90°～180°,頻率 60～90次/min,得氣后留針30 min。針刺治療結(jié)束后,患者休息5 min,取側(cè)臥位,行梅花針循經(jīng)叩刺治療，治療方法同對(duì)照組。每日治療1次,每周治療5次,共治療1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 偏頭痛特異性生活品質(zhì)量表(migrainespecific quality of life questionnaire, MSQ)[4]評(píng)分

共有14個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題0～5分,總分70分;分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。

3.1.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療過(guò)程中,觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.1.3 DTI檢查

采用GE 0ptima MR360核磁共振成像系統(tǒng)開(kāi)展常規(guī)核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。4通道相控陣頭顱線圈,梯度場(chǎng)切換率調(diào)至150 mT/ms,開(kāi)展軸位掃描。橫軸位SE序列T1WI參數(shù)如下。TE為15 ms,TR為630 ms,FOV為230×230,矩陣為256×256,掃描間隔為 1 mm,掃描層厚為5 mm。橫軸位快速自旋回波(FSE)T2WI參數(shù)如下。TE為100 ms,TR為4 800 ms,FOV為230×230,矩陣256×256,掃描間隔1 mm,掃描層厚5 mm;橫軸位T1WI增強(qiáng)掃描,注射0.1 mmol/L泛影葡胺。DTI掃描,單次發(fā)射SE EPI序列橫軸位。TE為 76 ms,TR為 4 600 ms,FOV為240×240,矩陣為128×128,掃描間隔為0 mm,掃描層厚為3 mm,在13個(gè)方向施加彌散梯度,擴(kuò)散敏感系數(shù)取0和800,成像494層,采集時(shí)間為255 s。測(cè)定患者胼胝體體部、內(nèi)囊前肢和皮質(zhì)脊髓束各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy, FA)以及平均彌散率(mean diffusion ratio, MD)。所有數(shù)據(jù)均由兩名5年以上經(jīng)驗(yàn)的具有醫(yī)學(xué)影像診斷資格的醫(yī)生單獨(dú)閱片,存在意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí),由兩人共同商討并確定結(jié)論。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用孫氏標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者頭痛程度(0～6分)、疼痛持續(xù)時(shí)間(0～5分)、頭痛發(fā)作次數(shù)(0～6分)和伴隨癥狀(0～3分)進(jìn)行評(píng)分,4項(xiàng)相加為總分。

顯效:孫氏標(biāo)準(zhǔn)總分較治療前減少＞55%。

好轉(zhuǎn):孫氏標(biāo)準(zhǔn)總分較治療前減少20%～55%。

無(wú)效:孫氏標(biāo)準(zhǔn)總分較治療前減少＜20%。

總有效率＝[(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

有效患者例數(shù)＝顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 92.1%,高于對(duì)照組的 84.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后MSQ評(píng)分比較

治療前,兩組 MSQ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3個(gè)月,兩組MSQ評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組 MSQ評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后MSQ評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后MSQ評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 MSQ評(píng)分觀察組 63 治療前 45.56±9.65治療后3個(gè)月 20.45±5.581)2)對(duì)照組 57 治療前 44.10±8.25治療后3個(gè)月 29.89±6.101)

3.4.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療過(guò)程中,觀察組出現(xiàn)血腫 1例,針刺后遺痛1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%。對(duì)照組出現(xiàn)血腫2例,針刺后遺痛3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.84,P＝0.36＞0.05)。

3.4.4 有效患者和無(wú)效患者的DTI參數(shù)比較

所有患者中,有效患者胼胝體體部、內(nèi)囊前肢和皮質(zhì)脊髓束 FA值均高于無(wú)效患者(P＜0.05),有效患者 胼胝體膝部MD值低于無(wú)效患者(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 有效患者和無(wú)效患者的DTI參數(shù)比較 (±s)

表4 有效患者和無(wú)效患者的DTI參數(shù)比較 (±s)

注:與無(wú)效患者比較1)P＜0.05。

部位 FA值 MD值(×10-3 mm2/s)無(wú)效患者(14例) 有效患者(106例) 無(wú)效患者(14例) 有效患者(106例)胼胝體體部 0.56±0.15 0.70±0.121) 1.10±0.13 1.02±0.22胼胝體壓部 0.63±0.12 0.66±0.15 1.09±0.11 1.01±0.18胼胝體膝部 0.66±0.14 0.68±0.12 1.14±0.16 1.05±0.151)內(nèi)囊前肢 0.51±0.13 0.60±0.141) 1.06±0.12 1.03±0.11內(nèi)囊后肢 0.53±0.12 0.55±0.13 1.03±0.10 1.02±0.12皮質(zhì)脊髓束 0.50±0.14 0.62±0.121) 1.12±0.12 1.11±0.11

3.4.5 DTI參數(shù)預(yù)測(cè)價(jià)值

胼胝體體部、內(nèi)囊前肢和皮質(zhì)脊髓束FA值以及胼胝體膝部MD值預(yù)測(cè)治療無(wú)效的ROC曲線下面積分別為0.815、0.679、0.780和0.675,其中胼胝體體部和皮質(zhì)脊髓束FA值有預(yù)測(cè)價(jià)值(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 ROC曲線參數(shù)

4 討論

偏頭痛是原發(fā)性頭痛之一,病因尚未明確,常見(jiàn)誘因包括天氣變化、壓力、情緒、飲食等,好發(fā)于女性,患者需要長(zhǎng)期服藥,嚴(yán)重影響生活、工作和心理狀態(tài)[6]。西醫(yī)學(xué)考慮偏頭痛的發(fā)病與同皮層擴(kuò)布性抑制有關(guān),各種有害因素刺激大腦皮層后部皮質(zhì),出現(xiàn)神經(jīng)電活動(dòng)抑制帶,隨后擴(kuò)散到周?chē)べ|(zhì),皮層出現(xiàn)擴(kuò)布性抑制后延伸至腦底面,造成感受三叉神經(jīng)疼痛的分支支配區(qū)功能紊亂,引發(fā)頭痛[7]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)或三叉神經(jīng)節(jié)接收激活物質(zhì)時(shí)顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織受到電化學(xué)刺激,具有較強(qiáng)血管舒張作用的神經(jīng)遞質(zhì)增多,產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥,增強(qiáng)血管通透性,血管發(fā)生舒張形成無(wú)菌性炎癥,刺激三叉神經(jīng)的神經(jīng)末梢并通過(guò)三叉神經(jīng)上行傳導(dǎo)至中樞導(dǎo)致疼痛,此外還有研究發(fā)現(xiàn)血管活性物質(zhì)出現(xiàn)代謝紊亂也會(huì)引發(fā)偏頭痛[8]。

西醫(yī)學(xué)治療偏頭痛主要根據(jù)患者情況,急性期采用鎮(zhèn)痛藥物,慢性期則根據(jù)患者情況可以使用阿米替林一類(lèi)的抗抑郁藥物,但均容易出現(xiàn)不良反應(yīng),治療效果不佳。偏頭痛在中醫(yī)學(xué)中屬“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等范疇,認(rèn)為頭為諸陽(yáng)之首、清陽(yáng)之府,外感致病因素造成邪氣侵犯陽(yáng)經(jīng),兼夾寒、濕、熱等,形成風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等證,因血脈凝滯,抑遏陽(yáng)氣,脈絡(luò)拘急,風(fēng)濕困阻,蒙蔽清竅引發(fā)頭痛。因此,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛病久不愈者痰、郁、瘀三者互結(jié),虛實(shí)之間相互轉(zhuǎn)化,形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病性[9]。

風(fēng)池穴為足少陽(yáng)與陽(yáng)維的交會(huì)穴,具有祛風(fēng)解表、通達(dá)腦目、宣通經(jīng)氣及和氣血的作用;率谷穴為足少陽(yáng)經(jīng)與足太陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴,具有疏經(jīng)通絡(luò)、清利頭竅之功;針刺風(fēng)池、率谷和阿是穴可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,活絡(luò)止痛[10-12]。梅花針是皮膚針的一種,屬叢針淺刺法,集合多支短針淺刺人體的部位和穴位。本研究采用梅花針循經(jīng)叩刺頭頸部皮膚區(qū)域,刺激從皮部傳送至孫絡(luò)再到靜脈,最終傳送至臟腑,發(fā)揮了疏散風(fēng)寒、暢通氣血的作用[13-15]。采用梅花針循經(jīng)叩刺可通過(guò)皮膚痛覺(jué)神經(jīng)末梢接收疼痛信號(hào),傳送至中樞神經(jīng);疼痛信號(hào)可傳至臟腑,完成一系列特殊聯(lián)絡(luò)結(jié)構(gòu),通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)臟腑器官形成良性調(diào)節(jié),提升人體免疫機(jī)能,還可使局部細(xì)胞活躍度提高,改善患者頭痛癥狀[16]。

偏頭痛多集中在頭部一側(cè),為少陽(yáng)經(jīng)循行區(qū)域,因此取手、足少陽(yáng)循經(jīng)治療[17]。DTI近年來(lái)廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治中,通過(guò)測(cè)量腦組織中受限的水?dāng)U散了解腦內(nèi)變化情況,FA代表方向性,MD代表水?dāng)U散幅度。各向異性的改變不僅是結(jié)構(gòu)性白質(zhì)病變的結(jié)果,而且是髓鞘形成和軸突密度改變的結(jié)果,FA降低表示相應(yīng)區(qū)域白質(zhì)的完整度、結(jié)構(gòu)破壞;MD值一般同細(xì)胞結(jié)構(gòu)有關(guān),核漿比大以及細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密均會(huì)導(dǎo)致MD下降[18-19]。研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能連接存在異常改變,特別是與痛覺(jué)相關(guān)的區(qū)域出現(xiàn)白質(zhì)纖維連接變化[20]。本研究中通過(guò)MRI檢查分析發(fā)現(xiàn),治療有效患者胼胝體體部、內(nèi)囊前肢和皮質(zhì)脊髓束FA值高于無(wú)效患者,而胼胝體膝部 MD值低于無(wú)效患者;進(jìn)一步繪制ROC曲線,結(jié)果提示采用MRI檢查彌散張量成像分析胼胝體體部、內(nèi)囊前肢和皮質(zhì)脊髓束FA值以及胼胝體膝部MD值對(duì)于評(píng)價(jià)偏頭痛療效具有價(jià)值。

本研究中,觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,提示針刺聯(lián)合梅花針循經(jīng)叩刺治療偏頭痛優(yōu)于單純梅花針循經(jīng)叩刺治療。觀察組治療后3個(gè)月MSQ評(píng)分低于對(duì)照組,提示聯(lián)合治療可提高患者生活質(zhì)量。本研究分析了中醫(yī)外治法在偏頭痛中的療效和安全性,且利用 DTI參數(shù)對(duì)療效進(jìn)行分析,表明 DTI參數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)偏頭痛療效具有重要價(jià)值。由于時(shí)間限制,對(duì)患者隨訪不夠,今后還需要進(jìn)行大樣本、多中心的試驗(yàn),同時(shí)進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)限,加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效觀察,并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行探討。

綜上所述,梅花針循經(jīng)叩刺聯(lián)合針刺治療偏頭痛的臨床療效優(yōu)于單純梅花針循經(jīng)叩刺治療,可降低不良反應(yīng)發(fā)生率,DTI中胼胝體體部和皮質(zhì)脊髓束FA值可能有預(yù)測(cè)療效的價(jià)值。