1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼干預(yù)研究進(jìn)展

張 露，畢雅昕，李翔寧，闞吟詩(shī)，龐 娟，房 麗，劉 林，袁 媛，張 瑜*

1.揚(yáng)州大學(xué)，江蘇 225000；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院

低血糖恐懼（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）是指在糖尿病管理過(guò)程中病人/家屬由于害怕發(fā)生低血糖而產(chǎn)生的一種不良情緒體驗(yàn)，以及由此所誘發(fā)的相關(guān)行為改變[1]。低血糖作為1 型糖尿病患兒的常見(jiàn)并發(fā)癥，其伴隨的不適癥狀以及對(duì)生命的潛在威脅使低血糖恐懼成為患兒父母普遍存在的心理問(wèn)題[2]。研究表明，較高水平的低血糖恐懼會(huì)使父母為避免患兒發(fā)生低血糖而采取“回避行為”，如私自減少胰島素劑量、增加患兒食物攝入、限制活動(dòng)等，進(jìn)而影響患兒的血糖控制及健康結(jié)局[3]。國(guó)外對(duì)于1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的研究開(kāi)展較早，不僅對(duì)其影響因素進(jìn)行探索，近年來(lái)關(guān)于干預(yù)措施的研究也日益增多。國(guó)內(nèi)對(duì)1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼關(guān)注較少[4-5]，尚未檢索到關(guān)于1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的干預(yù)性研究。因此，本研究就1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的現(xiàn)狀、評(píng)估工具及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在提高國(guó)內(nèi)臨床人員對(duì)父母低血糖恐懼的重視，為后續(xù)相關(guān)研究的開(kāi)展及干預(yù)方案的制定提供理論依據(jù)。

1 1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的現(xiàn)狀

研究顯示，近60%的1 型糖尿病患兒父母報(bào)告至少有中度的低血糖恐懼[1]。Barnard 等[6]系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，63%的父母報(bào)告擔(dān)心孩子在睡覺(jué)時(shí)發(fā)生低血糖，46%的父母擔(dān)心孩子獨(dú)處時(shí)發(fā)生低血糖。陳瑜[5]調(diào)查了廣州市1 型糖尿病患兒的父母，發(fā)現(xiàn)高水平低血糖恐懼的發(fā)生率為45.9%。父母常常由于害怕患兒發(fā)生低血糖采取回避行為。Abitbol 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，近10%的父母經(jīng)常在夜間檢測(cè)患兒血糖，26%的父母報(bào)告睡眠質(zhì)量非常糟糕，8%和75%的父母“經(jīng)?！被颉翱偸恰弊屗麄兊暮⒆舆^(guò)度攝入糖類(lèi)。這些行為會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患兒血糖控制差，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒的疾病預(yù)后及健康成長(zhǎng)具有嚴(yán)重的負(fù)面影響[7]。此外，多數(shù)父母表示低血糖恐懼會(huì)增加他們的育兒壓力和心理痛苦[8]，降低生活質(zhì)量[2]。隨著我國(guó)患兒1 型糖尿病的發(fā)病率不斷上升，父母的低血糖恐懼已成為糖尿病管理中不可忽視的問(wèn)題[9]。

2 1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的評(píng)估工具

2.1 低血糖恐懼量表-父母版（Hypoglycemia Fear Survey-Parent,HFS-P） 該量表是目前使用最廣泛的評(píng)估1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼程度的量表，由Clarke等[10]根據(jù)成人版的低血糖恐懼量表（Hypoglycemia Fear Survey，HFS）修訂而成[11]，主要用于評(píng)估年齡＞8歲的患兒父母的低血糖恐懼。為了更適用于父母，研究者將量表進(jìn)行了修訂，例如將“我”改為“我的孩子”，“我的”改為“我的孩子的”，其余與患兒無(wú)關(guān)的條目被刪除。最終HFS-P 共25 個(gè)條目，包括行為量表（10 個(gè)條目）和憂(yōu)慮量表（15 個(gè)條目），分別評(píng)估父母為避免患兒低血糖發(fā)作而采取的行為以及對(duì)孩子可能經(jīng)歷低血糖的擔(dān)憂(yōu)。2 個(gè)分量表均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，1分表示“從不”，5 分表示“總是”，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)低血糖的恐懼越高。多次研究發(fā)現(xiàn)，總量表、行為量表和憂(yōu)慮量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.84～0.94、0.69～0.86 和0.89～0.91[12-13]。2021 年，陳 瑜[5]首 次 將HFS-P引入國(guó)內(nèi)，對(duì)其漢化及修訂，驗(yàn)證中文版HFS-P 在國(guó)內(nèi)1 型糖尿病患兒父母中的適用性和可行性，并確定最佳截?cái)嘀禐?0 分，為國(guó)內(nèi)父母低血糖恐懼相關(guān)研究的開(kāi)展提供可靠、有效的評(píng)估工具。

2.2 低血糖恐懼量表-幼兒父母版（Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children，HFS-PYC） 由Patton 等[3]于2007 年對(duì)HFS-P 進(jìn)行修訂形成，專(zhuān)門(mén)用于測(cè)定8 歲以下兒童父母的低血糖恐懼。HFS-PYC 共26 個(gè)條目，行為和擔(dān)憂(yōu)分量表分別有10 個(gè)和16 個(gè)條目[14]。擔(dān)憂(yōu)分量表增加了最初HFS 中的一個(gè)問(wèn)題“我擔(dān)心當(dāng)我在開(kāi)車(chē)時(shí)我的孩子血糖低”，以描述父母擔(dān)心他們?cè)陂_(kāi)車(chē)時(shí)孩子可能會(huì)發(fā)生低血糖。總量表、行為量表和憂(yōu)慮量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.86～0.92、0.62～0.74 和0.89～0.93[3,14]。

盡管HFS-P 和HFS-PYC 都表現(xiàn)出良好的心理測(cè)量學(xué)特性，并已被多個(gè)國(guó)家翻譯、修訂和廣泛應(yīng)用[12,15]，但仍存在局限性。有研究發(fā)現(xiàn)，行為量表的條目同時(shí)測(cè)量了合適的管理行為以及為避免低血糖而采取的不恰當(dāng)行為，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為此量表在維度劃分和內(nèi)部一致性方面較差，有待進(jìn)一步修訂[1]。在一項(xiàng)探索HFS-P 結(jié)構(gòu)的研究中，行為量表被建議分為“保持高血糖”和“回避”兩個(gè)因素，且信效度均顯著提高[16]。因此，在更大的父母樣本中確定行為量表中的因素構(gòu)成是未來(lái)研究的重要內(nèi)容。

3 1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼的干預(yù)策略

3.1 糖尿病治療新技術(shù)

3.1.1 持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII） CSII 在改善1 型糖尿病患兒父母的心理方面具有優(yōu)勢(shì)。Muller 等[17]對(duì)211 例1 型糖尿病患兒（4～16 歲）及其父母進(jìn)行了一項(xiàng)為期6 個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將正在接受胰島素治療的患兒隨機(jī)分為CSII 組和每日多次注射（multiple daily injection，MDI）組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與MDI 組相比，CSII 組的父母壓力顯著降低，對(duì)低血糖的擔(dān)憂(yōu)及回避行為減少，治療滿(mǎn)意度也顯著提高，此與先前的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果相似[18]。多項(xiàng)研究同樣證實(shí)，使用CSII 的患兒與MDI 的患兒相比，父母的回避行為較少[1,19-20]。然而，有研究顯示，CSII 治療對(duì)1 型糖尿病患兒父母的低血糖恐懼無(wú)明顯改善甚至加重[15-16]。原因可能是：研究的患兒年齡范圍不同，使用不同的評(píng)估工具、樣本量差異等[17]，因此，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以探討CSII 治療在降低父母低血糖恐懼中的作用。

3.1.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（rtCGM）系統(tǒng)能夠提供連續(xù)血糖數(shù)據(jù)，獲得血糖變化的趨勢(shì)和軌跡，對(duì)識(shí)別異常血糖有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[21]，但關(guān)于rtCGM對(duì)父母低血糖恐懼的影響仍有爭(zhēng)議。一項(xiàng)為期12 個(gè)月的隊(duì)列研究顯示，使用rtCGM 降低了2～17 歲1 型糖尿病兒童和父母的低血糖恐懼，并顯著改善了患兒和父母的幸福感[21]，此與多項(xiàng)研究結(jié)果[22-24]一致。最近的一項(xiàng)研究表明，在患有1 型糖尿病的幼兒家庭中，rtCGM 和標(biāo)準(zhǔn)血糖監(jiān)測(cè)（SBGM）管理的父母之間的低血糖恐懼沒(méi)有差異，只有rtCGM 聯(lián)合家庭行為干預(yù)才能改善父母的低血糖恐懼[25]。然而，青少年糖尿病研究基金會(huì)的研究發(fā)現(xiàn)，使用rtCGM 的兒童及父母的低血糖恐懼與基線(xiàn)相比沒(méi)有差異甚至更高[26-27]。Mauras等[28]研究也得出類(lèi)似的結(jié)果，雖然父母對(duì)rtCGM 的滿(mǎn)意度很高，但父母的低血糖恐懼以及兒童的血糖控制并沒(méi)有改善。原因可能是：實(shí)時(shí)的血糖數(shù)據(jù)使父母對(duì)糖尿病持續(xù)關(guān)注，對(duì)低/高血糖值的警報(bào)感到不安，對(duì)設(shè)備故障或信號(hào)丟失感到擔(dān)憂(yōu)[29]。目前，臨床rtCGM應(yīng)用逐步興起，對(duì)患兒家庭進(jìn)行rtCGM 的技術(shù)指導(dǎo)對(duì)良好的疾病管理尤為重要。下一步研究仍需確定使用rtCGM 對(duì)糖尿病病人家庭增加的負(fù)擔(dān)和減少的焦慮之間的相互作用。

間歇讀取式血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（isCGM）是一種日均成本更低的新型CGM 技術(shù)，能夠監(jiān)測(cè)病人的血糖水平，但不能統(tǒng)一記錄血糖趨勢(shì)，不具備血糖閾值警報(bào)功能[30]，為了彌補(bǔ)這一不足，開(kāi)發(fā)了第三方設(shè)備，例如MiaoMiao藍(lán)牙發(fā)射器，能夠?qū)sCGM 傳感器的原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)脚鋵?duì)的智能設(shè)備（如用戶(hù)的手機(jī)）后通過(guò)相應(yīng)的應(yīng)用程序處理分析數(shù)據(jù)，形成DIY rtCGM，以代替昂貴的rtCGM。Elbalshy 等[30-32]構(gòu) 建 了DIY rtCGM 與 標(biāo) 準(zhǔn)isCGM 降低父母低血糖恐懼的干預(yù)方案，并進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)交叉研究驗(yàn)證其有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DIY rtCGM 和isCGM 系統(tǒng)都能夠改善患兒的血糖控制效果，提高父母的治療滿(mǎn)意度，但并未改善父母的低血糖恐懼；在隨后的定性研究中發(fā)現(xiàn)，使用DIY rtCGM 的父母報(bào)告能夠減少對(duì)低血糖的焦慮，并改善親子關(guān)系。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，使用isCGM 系統(tǒng)可以對(duì)患兒家庭產(chǎn)生更多的心理益處[33]，但目前關(guān)于isCGM 的研究較少，未來(lái)還需更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)這一結(jié)果。

3.1.3 傳感器增強(qiáng)型胰島素泵（SAP） 隨著CGM 技術(shù)的突破，SAP 也逐步發(fā)展，該系統(tǒng)將rtCGM 系統(tǒng)與CSII 相 結(jié) 合。Rubin 等[34]對(duì)485 例1 型 糖 尿 病 兒 童 和成人病人進(jìn)行的一項(xiàng)應(yīng)用研究中比較了SAP 和最佳傳統(tǒng)療法（MDI+SBGM）的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)SAP組（成人、兒童和父母）低血糖擔(dān)憂(yōu)和低血糖回避行為均顯著改善，而在MDI 組中，只有兒童組的低血糖回避行為有所改善。Rusak 等[35]研究同樣指出，71%使用rtCGM 聯(lián)合胰島素泵的患兒照顧者報(bào)告了更低的低血糖擔(dān)憂(yōu)和更高的生活及睡眠質(zhì)量。研究表明，SAP 可以顯著改善病人的治療滿(mǎn)意度及低血糖恐懼[36-37]。未來(lái)還需更多嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的研究驗(yàn)證SAP 對(duì)改善父母低血糖恐懼的有效性。

3.1.4 混合閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng) 混合閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng)簡(jiǎn)稱(chēng)混合閉環(huán)（hybrid closed loop，HCL）系統(tǒng)或自動(dòng)胰島素輸送系統(tǒng)（automated insulin deliver，AID），是治療1 型糖尿病的主要?jiǎng)?chuàng)新技術(shù)之一。HCL系統(tǒng)可在手動(dòng)模式（開(kāi)環(huán)）和自動(dòng)模式（閉環(huán)）下使用，手動(dòng)模式具有“低血糖閾值暫停”功能，當(dāng)探頭檢測(cè)到預(yù)定的最低限值時(shí)，就會(huì)自動(dòng)終止胰島素輸送；自動(dòng)模式可通過(guò)特有的閉環(huán)算法，依據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖數(shù)值自動(dòng)調(diào)整基礎(chǔ)胰島素輸注率[38]。Verbeeten 等[39]研究證實(shí)，帶有低血糖閾值暫停功能的胰島素泵聯(lián)合CGM 系統(tǒng)可以降低1型糖尿病兒童和父母的低血糖恐懼。Dubose等[40]對(duì)1 型糖尿病患兒家庭進(jìn)行了為期12 個(gè)月的670 HCL 系統(tǒng)治療，發(fā)現(xiàn)治療后12 個(gè)月，病人和父母報(bào)告的低血糖恐懼得分較基線(xiàn)分別減少了6 分和11 分。多項(xiàng)研究亦證實(shí)，HCL 系統(tǒng)治療對(duì)患兒及父母的低血糖恐懼、夜間血糖控制、睡眠及生活質(zhì)量均有積極益處[41-43]。然而，Renard 等[44]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，患兒和父母間隔3 周接受了2 次為期3 d 的HCL 系統(tǒng)治療，發(fā)現(xiàn)兒童的低血糖恐懼無(wú)明顯改善，且父母低血糖恐懼的行為和擔(dān)憂(yōu)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。原因可能是干預(yù)時(shí)間較短，尚不能觀(guān)測(cè)到低血糖恐懼的下降，且由于設(shè)備的成本原因，該研究的樣本量較小，結(jié)果的代表性不充分。因此，未來(lái)研究可在資源允許的情況下盡可能增加樣本量及干預(yù)時(shí)間，探討HCL 系統(tǒng)在真實(shí)環(huán)境中對(duì)患兒家庭的心理益處。

3.2 遠(yuǎn)程/互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)

3.2.1 移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè) Marker 等[45]策劃的減少父母對(duì)幼兒低血糖困擾的干預(yù)項(xiàng)目（REDCHiP）是一種基于認(rèn)知行為療法的遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)，旨在通過(guò)三管齊下的方法幫助父母減少低血糖恐懼和不良的回避行為，促進(jìn)健康應(yīng)對(duì)。首先，提高父母對(duì)低血糖恐懼的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)管理技能和解決問(wèn)題的技巧；然后，幫助父母學(xué)習(xí)相關(guān)的低血糖應(yīng)對(duì)策略；最后，通過(guò)想象和暴露糾正父母對(duì)低血糖的錯(cuò)誤認(rèn)知，改變不良行為。干預(yù)包括Zoom 應(yīng)用程序提供的7 個(gè)小組治療會(huì)話(huà)和3 個(gè)個(gè)人治療會(huì)話(huà)。研究發(fā)現(xiàn)，REDCHiP 干預(yù)組的父母低血糖恐懼顯著降低，育兒壓力明顯減少，并且這種療效到隨訪(fǎng)3 個(gè)月后仍十分顯著[46-47]。Oron 等[48]開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和控制糖尿病管理系統(tǒng)（MDRS），支持糖尿病病人在家中使用人工胰腺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管約60%的父母相信MDRS 系統(tǒng)能夠防止低血糖發(fā)生，更有信心處理夜間低血糖發(fā)作，但父母的低血糖恐懼無(wú)明顯改善。

3.2.2 網(wǎng)站/在線(xiàn)干預(yù) Prakasa 等[49]開(kāi)發(fā)了一個(gè)基于智能手機(jī)的新型糖尿病管理系統(tǒng)，即Accu-Chek?Connect系統(tǒng)，允許用戶(hù)與他人共享實(shí)時(shí)血糖數(shù)據(jù)和相關(guān)信息，研究發(fā)現(xiàn)使用該系統(tǒng)后，兒童/父母對(duì)糖尿病管理更有信心，更少擔(dān)心低血糖。Blake 等[50]為1 型糖尿病兒童家庭提供了信息指導(dǎo)的“STAK-D”網(wǎng)站，“STAK-D”是一個(gè)基于理論的體育活動(dòng)干預(yù)措施的在線(xiàn)互動(dòng)網(wǎng)站，通過(guò)多種互動(dòng)元素及糖尿病專(zhuān)業(yè)人士的建議促進(jìn)1 型糖尿病兒童家庭安全地體育活動(dòng)，建立自我效能，減少低血糖恐懼。STAK-D 計(jì)劃的可行性已得到初步證實(shí)，但仍需設(shè)計(jì)一項(xiàng)更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最大限度地提高招募率、干預(yù)實(shí)施和試驗(yàn)保留率，驗(yàn)證其干預(yù)效果。

3.3 其他 Gupta 等[51]根據(jù)生物-心理-社會(huì)模式制定了針對(duì)1 型糖尿病患兒家庭的夏令營(yíng)干預(yù)，由教育、娛樂(lè)、心理和行為元素等多組分組成；干預(yù)包括8 次以父母為中心的教育課程，主要涉及糖尿病管理、對(duì)低血糖的恐懼/低血糖的治療、患兒活動(dòng)/膳食計(jì)劃、壓力與應(yīng)對(duì)等多方面內(nèi)容，還包括6 次以患兒為中心的課程，旨在提高患兒對(duì)糖尿病的適應(yīng)能力，應(yīng)對(duì)和減少對(duì)護(hù)理程序的恐懼，改善疾病認(rèn)知；結(jié)果顯示，該干預(yù)有效改善了父母的一般和糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量，父母的低血糖恐懼也明顯降低。Ferrito 等[52]同樣進(jìn)行了基于夏令營(yíng)的周末家長(zhǎng)團(tuán)體干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)父母的壓力水平、糖尿病相關(guān)苦惱有所改善，但低血糖恐懼水平無(wú)明顯變化。Cai 等[53]開(kāi)發(fā)了一種自我管理干預(yù)措施，以滿(mǎn)足1 型糖尿病患兒家庭在血糖管理方面的自我需求。雖然由于樣本量的限制沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但父母似乎比孩子更害怕低血糖，且干預(yù)后沒(méi)有明顯改善。Mayer-Davis 等[54]將賦權(quán)干預(yù)應(yīng)用到1 型糖尿病青少年中，通過(guò)激勵(lì)性訪(fǎng)談和技能培訓(xùn)增強(qiáng)病人的自我管理，結(jié)果表明為期18 個(gè)月的賦權(quán)干預(yù)對(duì)青少年和父母的心理社會(huì)結(jié)局有積極的影響，干預(yù)組的低血糖恐懼改善更多，兩組父母報(bào)告的保持高血糖的行為和青少年報(bào)告的擔(dān)憂(yōu)或無(wú)助存在明顯差異。目前，家庭化的干預(yù)模式仍處于探索階段，其干預(yù)效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。未來(lái)的家庭干預(yù)可以以循證療法為基礎(chǔ)，為患兒家庭量身定做個(gè)性化干預(yù)方案，從而增強(qiáng)父母的糖尿病管理技能，提高對(duì)低血糖恐懼的認(rèn)識(shí)，建立對(duì)處理低血糖事件的信心。

4 小結(jié)

父母低血糖恐懼的干預(yù)研究已取得一定進(jìn)展，已發(fā)現(xiàn)糖尿病治療新技術(shù)、遠(yuǎn)程/互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、夏令營(yíng)及賦權(quán)干預(yù)等在改善父母低血糖恐懼的潛在作用，但多數(shù)研究將低血糖恐懼作為次要結(jié)局指標(biāo)且尚未在臨床中推廣。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)父母低血糖恐懼的研究尚處于初步階段，未來(lái)的研究可以從以下幾個(gè)步驟展開(kāi)：①驗(yàn)證中文版HFS-P 在中國(guó)不同地區(qū)1 型糖尿病患兒父母低血糖恐懼中的信效度并推廣應(yīng)用；②加強(qiáng)對(duì)中重度的父母低血糖恐懼的篩查，并調(diào)查父母低血糖恐懼的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素；③通過(guò)縱向研究探索父母低血糖恐懼的變化軌跡，確定父母低血糖恐懼的變化特征，為選擇干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)提供理論依據(jù)；④進(jìn)一步結(jié)合父母低血糖恐懼的影響因素，構(gòu)建針對(duì)性的長(zhǎng)期干預(yù)方案，如糖尿病治療新技術(shù)、遠(yuǎn)程技術(shù)等已得到初步驗(yàn)證的干預(yù)方式，將其用于指導(dǎo)1 型糖尿病患兒管理的臨床實(shí)踐，使更多的糖尿病家庭獲益。