心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)研究進展

尹福容，周家梅，涂建鑫，王 菲，張臨雪，趙本利

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 563000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

心臟瓣膜病(valvular heart disease,VHD)是心血管外科常見疾病之一，我國心臟瓣膜病患病率為3.8%，現(xiàn)有病人約2 500 萬例[1]。心臟瓣膜置換術(shù)(cardiac valve replacement,CVR)是治療心臟瓣膜病最主要的臨床手段之一，能夠有效改善病人的血流狀況和心臟功能。目前，我國每年完成的心臟瓣膜手術(shù)約8 萬例[2]，盡管手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但手術(shù)只是疾病治療的開端，術(shù)后病人生活質(zhì)量取決于其健康行為管理能力水平。研究顯示，CVR 病人出院后存在自我管理知識和技能不足[3]，治療依從性差、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題是導(dǎo)致其再次入院的主要原因[4]，嚴(yán)重影響病人的生命安全及生活質(zhì)量。由于病人文化程度、照護能力和社會資源等差異，傳統(tǒng)的健康教育和照護模式已不能滿足所有病人的需求。研究表明，出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠激發(fā)病人自我效能，提升治療依從性和自我管理能力，從而減少術(shù)后并發(fā)癥以及降低再入院率[5-7]。出院準(zhǔn)備服務(wù)現(xiàn)已應(yīng)用于心血管疾病領(lǐng)域，在心肌梗死[8]、冠狀動脈支架植入術(shù)[9]等方面均取得顯著成效，但在CVR 方面的研究實踐較少，且缺乏系統(tǒng)全面的出院準(zhǔn)備服務(wù)。本研究通過綜述CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的概述、評估工具、制訂計劃、實施過程、質(zhì)量評價及影響因素等方面，旨在為CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)在我國的發(fā)展提供參考，促進病人安全出院，提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的延續(xù)性和完整性。

1 概述

1.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)概念 出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱出院計劃，最早起源于20 世紀(jì)美國連續(xù)性護理照顧服務(wù)及轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，主要目的是協(xié)助病人解決出院后續(xù)的照護問題。國外關(guān)于出院準(zhǔn)備服務(wù)的概念分析指出，出院準(zhǔn)備是病人對自身疾病感知的狀態(tài)和過程，主要特點包括病人身體機能穩(wěn)定，能夠居家進行自我管理；有足夠的支持應(yīng)付出院后續(xù)的多重健康需求；有一定的心理準(zhǔn)備進行過渡期的管理；具備足夠的信息和知識應(yīng)對出院后的常見問題[10]。我國《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(2019 版)》[11]對出院準(zhǔn)備服務(wù)的概念進行說明，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員要以病人為中心，以病人需求為導(dǎo)向，在病人入院初期及時開展評估，明確有持續(xù)照護需求或者因疾病治療需要延遲出院的病人，通過多學(xué)科、多機構(gòu)的醫(yī)療團隊人員共同合作，向病人及家屬提供恰當(dāng)?shù)某鲈汉罄m(xù)照護或者協(xié)助其順利轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)接受照護服務(wù)，使病人安心出院,家屬放心讓病人出院,保證病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧，沒有后顧之憂。

1.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)實施現(xiàn)狀 病人出院后面臨的危險挑戰(zhàn)是一個反復(fù)出現(xiàn)的全球化主題，不規(guī)范化的出院形式會增加病人出院后發(fā)生不良事件和再次入院的風(fēng)險[12]。美國聯(lián)邦政府要求強制執(zhí)行出院計劃，規(guī)定醫(yī)院必須明確病人出院前的照護需求，針對個體提供切實有效的出院計劃；英國、澳大利亞、巴西等國家對于出院計劃有明確的法案政策，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)必須對每例病人制訂實施綜合可行的出院準(zhǔn)備服務(wù)。我國出院準(zhǔn)備服務(wù)的發(fā)展尚處于積極探索的實踐階段[13]?！哆M一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020 年)》[14]中明確指出，要進一步創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)的模式水平，提供連續(xù)性醫(yī)療護理服務(wù)，拓展醫(yī)療的覆蓋面并提高服務(wù)質(zhì)量。出院準(zhǔn)備服務(wù)是實施連續(xù)護理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以重視，以促進醫(yī)療照護服務(wù)的延續(xù)發(fā)展。

2 CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)評估工具

評估是出院準(zhǔn)備服務(wù)的核心組成部分，及時準(zhǔn)確的評估能夠有效預(yù)測病人出院后疾病的轉(zhuǎn)歸情況，目前尚缺乏CVR 病人特異性的評估工具。出院準(zhǔn)備各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差均會影響整個服務(wù)的質(zhì)量和效果，因此，出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)貫穿始終，具體包括病人入院時、住院期間、出院時及出院后的全部階段[15]，通過動態(tài)評估以保障出院準(zhǔn)備服務(wù)的完整實施，促進CVR 病人安全出院，提高護理服務(wù)的水平和質(zhì)量。

2.1 入院時出院準(zhǔn)備服務(wù)評估工具 由于病人之間的功能狀態(tài)、健康服務(wù)需求以及社會資源有差異，護理人員應(yīng)對每例病人進行及時準(zhǔn)確的評估，篩查存在疾病風(fēng)險和照顧需求的病人，以明確有出院障礙的病人，從而制訂和實施出院準(zhǔn)備服務(wù)。出院準(zhǔn)備服務(wù)具有時效性原則，一般病人在入院24 h 內(nèi)應(yīng)完成風(fēng)險評估和需求評估[11]。在疾病風(fēng)險評估方面，Blaylock 風(fēng)險評估篩查表（The Blaylock Risk Assessment Screen,BRASS）[16]是在病人入院時使用的篩查工具，可識別有復(fù)雜需求的高風(fēng)險外科病人[17]。Zarovska 等[18]于2018 年對BRASS 進行簡化開發(fā)與驗證，結(jié)果顯示，新簡化的BRASS 指數(shù)在預(yù)測有復(fù)雜出院風(fēng)險和住院死亡率等方面的表現(xiàn)優(yōu)于原始工具，且應(yīng)用時間更短。在需求評估方面，馬佳楚等[19]于2021 年針對慢性阻塞性肺疾病的病人構(gòu)建了出院病人需求評估表，評估內(nèi)容包括預(yù)防指導(dǎo)、癥狀管理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、日常照護、院外醫(yī)療護理支持6 個方面，該評估表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.856，通過評估病人需求有助于護士實施針對性的出院計劃，提高服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)缺少針對CVR 病人需求評估的工具，可建立CVR 病人特異性需求評估體系，以篩查有較高照護需求的病人，解決出院后續(xù)的健康需求問題，從而提供最佳出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。

2.2 住院期間出院準(zhǔn)備服務(wù)評估工具 通過前期的風(fēng)險、需求評估以及制訂的出院計劃，護理人員還需在病人住院期間進行持續(xù)、動態(tài)評估[15]，根據(jù)病人實時情況，及時調(diào)整和改善出院方案，進一步實施針對性的出院計劃，不斷強化病人的出院準(zhǔn)備，確保出院準(zhǔn)備服務(wù)的質(zhì)量和效果。美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處[20]2013 年設(shè)計了“理想”出院計劃概述、進程和清單(IDEAL Discharge Planning Overview, Process, and Checklist)，在病人住院期間使用，可進一步促進病人安全放心出院，并降低非計劃再入院的風(fēng)險。加拿大學(xué)者Soong等[21]出于病人出院安全性考慮創(chuàng)建了安全出院措施一覽表（A Checklist of Safe Discharge Practices）,該工具主要包括病人住院指征、初級護理、藥物安全、隨訪計劃、家庭護理轉(zhuǎn)介、與門診提供者的溝通、健康教育7 個方面，在實施出院計劃期間進行評估，為病人從醫(yī)院安全過渡到家提供了更安全的保障。丁玲等[22]2021 年構(gòu)建的老年病人出院計劃綜合評估指標(biāo)體系，其Cronbach's α 系數(shù)為0.869，該體系涵蓋病人基本情況、軀體精神和出院管理3 個評估指標(biāo)，具體內(nèi)容包括病人疾病情況、軀體功能狀況、照護支持、院外醫(yī)療需求和期望的護理支持等多個方面，以便全面收集老年病人出院需求，進一步提高病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的質(zhì)量。

2.3 出院時出院準(zhǔn)備服務(wù)評估工具 出院時，為確保所制訂的出院準(zhǔn)備服務(wù)對于病人和家屬而言是有效可行的，護理人員應(yīng)對病人的出院準(zhǔn)備情況進行核查，并根據(jù)病人的自身情況提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）由Weiss 等[23]于2006 年開發(fā),包括病人自身狀態(tài)、知識水平、個人適應(yīng)能力及期望獲得的支持4 個維度，該量表被廣泛應(yīng)用于評估不同疾病病人的出院準(zhǔn)備度情況，可以判斷病人出院后是否具備進一步康復(fù)的能力，是衡量病人離開醫(yī)院后是否能夠回歸社會的一項重要指標(biāo)，能夠預(yù)測病人出院后過渡期的安全性。我國Lin 等[24]對Weiss 編制的出院準(zhǔn)備度量表進行漢化并驗證，最終修訂了中文版RHDS，中文版量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，包括12 個條目，被廣泛應(yīng)用于慢性疾病、外科手術(shù)、腫瘤等領(lǐng)域。愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心[25]于2009 年針對住院病人編制的出院核查表（Discharge Checklist），包括確認(rèn)病人一般情況、物品齊全、出院交通、隨訪安排、社區(qū)服務(wù)類別、提供出院資料等方面，可以保障病人離開醫(yī)院后信息和服務(wù)的延續(xù)性，促進病人康復(fù)。美國醫(yī)院醫(yī)學(xué)會[26]于2017 年針對住院病人開發(fā)病人通行證——過渡記錄（Patient PASS：a Transition Record），該工具涵蓋病人住院原因、應(yīng)該采取的措施、醫(yī)療預(yù)約、重要檢查結(jié)果、重要聯(lián)系人信息等方面，在病人出院時使用，以提高病人離開醫(yī)院轉(zhuǎn)介過渡期的安全性，減少非計劃再入院的發(fā)生。

2.4 出院后出院準(zhǔn)備服務(wù)評估工具 病人出院后缺乏追蹤隨訪，會增加發(fā)生再入院的危險性[27]。在病人出院后，護理人員需持續(xù)追蹤評估病人的健康狀況和用藥情況、核查社會支持照顧、計劃復(fù)診時間等，以提供相應(yīng)的健康教育并檢驗出院準(zhǔn)備服務(wù)的效果。美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處[28]于2013 年開發(fā)了出院后跟進電話記錄表(Postdischarge Follow-up Phone Call Documentation Form)，該工具適用于所有住院病人，主要包括核對病人一般信息和醫(yī)療信息、記錄目前健康狀態(tài)、危險信號的識別與處理、服藥、下次隨訪預(yù)約等方面，通過隨訪追蹤，可進一步提高病人的健康管理能力。王松等[29]Meta 分析進一步表明，護士可以通過電話隨訪了解CVR 病人的一般情況，針對病人需求給予延續(xù)性健康知識指導(dǎo)，促進病人不良行為的轉(zhuǎn)變，從而提高CVR 病人的抗凝治療依從性和遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生存質(zhì)量。

3 CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容的制訂

出院準(zhǔn)備服務(wù)是多機構(gòu)、多學(xué)科協(xié)調(diào)合作的過程，需要院內(nèi)、院外多個機構(gòu)的專業(yè)人員共同協(xié)作，建立全方位、多中心出院準(zhǔn)備團隊，且團隊成員責(zé)任分工明確。CVR 病人出院計劃內(nèi)容的制訂是基于對病人整個住院期間和出院后一定時期內(nèi)的評估，并結(jié)合病情和治療需要為病人制訂個體化的出院準(zhǔn)備服務(wù)。不規(guī)律服藥是CVR 病人亟待解決的突出問題，護士需要提供系統(tǒng)化的健康教育，加強病人對危險因素的認(rèn)識，提高其遵醫(yī)行為，具體內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、情感支持、居家照顧和后續(xù)治療信息等方面[30]。護士是與病人接觸最多的人群，是評估病人健康狀況需求的主要人員，在出院準(zhǔn)備中起關(guān)鍵作用[31]，護士對出院準(zhǔn)備的感知能力直接影響病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的質(zhì)量，護士需秉承“以病人為中心”的護理理念，認(rèn)識到出院準(zhǔn)備服務(wù)的必要性和重要性，準(zhǔn)確識別病人的情況并進行相應(yīng)的處理。病人在出院準(zhǔn)備服務(wù)中缺乏參與感會影響其出院準(zhǔn)備度，導(dǎo)致延期出院或再次入院，護士應(yīng)鼓勵病人表達(dá)自己的真實需求，讓病人參與出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容的制訂，以更好地解決影響出院的相關(guān)問題，確保其能安全順利出院。

4 CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施過程

意大利醫(yī)院心臟病專家協(xié)會[12]指出，實施科學(xué)合理的出院管理可以提高護理服務(wù)的質(zhì)量和安全性，改善疾病轉(zhuǎn)歸，促進病人回歸家庭和社會。出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施過程應(yīng)貫穿病人在院期間和院外[11]。在院期間包括病人入院時、住院期間及出院時3 個節(jié)點，醫(yī)護人員根據(jù)病人的病情、理解能力和照護能力選擇適合的健康教育，通過現(xiàn)場指導(dǎo)、發(fā)放健康宣傳手冊、觀看視頻和公眾號平臺等不同手段實施，以滿足病人的照護需求，提高出院后照護技巧。研究表明，回授法可以提高病人的參與感和自我管理能力，增強健康教育的有效性，改善病人預(yù)后[32]。出院準(zhǔn)備服務(wù)在院外延續(xù)的目的是追蹤病人的健康狀況以及提供延續(xù)性醫(yī)療護理服務(wù)，主要實施方式是通過定期隨訪，包括電話隨訪、上門訪視和門診隨訪，具體內(nèi)容包括評估病人生理、心理和社會情況，核查病人的用藥情況，協(xié)調(diào)居家或其他機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，確認(rèn)病人復(fù)診時間安排，評價出院后的需求問題是否得到解決等方面[33]。鄧乾素[34]針對CVR 病人編制了自我管理量表，包括癥狀管理、治療依從性管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我管理效能6 個維度，共27 個條目，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.932，可在病人出院后進行隨訪使用，以便了解CVR 病人自我管理水平，明確病人出院后存在的問題并針對性地解決，從而提高CVR 病人自我管理能力，促進延續(xù)性護理質(zhì)量的改善。出院后隨訪可以強化病人的自我效能感，提高其依從性，降低再入院的風(fēng)險[35]。

5 CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的質(zhì)量評價

質(zhì)量評價是檢測護理項目效果的重要指標(biāo)，也是評價出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分。CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量評價的主要對象包括病人、照護者以及醫(yī)療機構(gòu)，相關(guān)數(shù)據(jù)的收集方法涉及觀察法、測量法、問卷調(diào)查法和詢問法。質(zhì)量評價時機為出院時和隨訪時,隨訪時間主要為病人出院后半年內(nèi)，國內(nèi)外針對病人主要評價指標(biāo)包括再入院率、生活質(zhì)量、自我照護能力、門/急診就診次數(shù),日常生活活動能力等方面[36]。王冰花等[37]對Weiss 等[38]于2007 年編制的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS）進行了漢化修訂和信效度測評，中文版QDTS包括病人所需內(nèi)容、實際獲得內(nèi)容、指導(dǎo)技巧和效果3個維度，整個量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.924，通過病人的自我感知狀況評價出院指導(dǎo)質(zhì)量，有益于護理人員不斷改善出院指導(dǎo)質(zhì)量。照護者相關(guān)評價指標(biāo)包括照護者滿意度、照護者照護能力及照護者生活質(zhì)量等。針對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)評價從醫(yī)院服務(wù)度、住院時長、就診次數(shù)和再入院住院時長等方面進行評判。蔡立柏等[39]構(gòu)建了以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式為理論框架的護理質(zhì)量評價指標(biāo)，具有較好的科學(xué)性，并規(guī)范了護理實踐過程，促進護理質(zhì)量的提升。

6 CVR 病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的影響因素

CVR 病人術(shù)后需要長期服藥，病人年齡、文化程度、健康知識水平、社會資源等方面會影響抗凝治療[3]，服藥不正確或者自我觀察不到位都可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)栓塞或者出血，影響病人康復(fù)。龔瑤等[40]使用出院準(zhǔn)備度量表和出院指導(dǎo)質(zhì)量量表對139 例CVR病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示，CVR 病人自我感知的出院準(zhǔn)備度不足，主要受病人主要照顧者、工作狀態(tài)、服藥種類等因素的影響；且出院指導(dǎo)質(zhì)量有待進一步提高，強調(diào)護理人員在實施健康教育的過程中應(yīng)注重病人反饋，并結(jié)合個體特征及時調(diào)整計劃方案，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。研究表明，CVR 病人臨床決策參與程度較低，主要與疾病知識掌握、家庭支持、醫(yī)務(wù)人員觀念有關(guān)[41]，歐洲和美國心臟病協(xié)會推薦鼓勵病人參與臨床決策[42-43]，通過讓病人參與決策，可以增強疾病感知力，提高治療和護理計劃的依從性，促進恢復(fù)。韋靖等[44]通過建立健康教育路徑有效提高了CVR 病人出院準(zhǔn)備水平，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病人的主觀感受，準(zhǔn)確進行評估，制訂完善的出院準(zhǔn)備服務(wù)，降低病人的再入院率。因此，應(yīng)準(zhǔn)確評估CVR 病人的健康服務(wù)需求，鼓勵病人參與其中，綜合影響因素實施個體化出院計劃，在實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的過程中，注重加強照護者的健康教育，足夠的家庭支持有助于病人更加安全順利出院[45]，激發(fā)病人自我效能，提高服藥依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

7 小結(jié)

出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠有效降低病人再入院率，提高生存質(zhì)量。目前，我國出院準(zhǔn)備服務(wù)的發(fā)展尚處于初級實踐階段，但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和國家醫(yī)療體制的改革，連續(xù)協(xié)調(diào)的護理服務(wù)模式必將會越來越受到重視。出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)性護理的重要實施環(huán)節(jié)，有別于傳統(tǒng)的健康指導(dǎo)教育和單一的隨訪記錄，護士應(yīng)基于病人的病情和健康需求的評估，在實施過程中關(guān)注病人的感知力和反饋，制訂切實可行的計劃，提高CVR 病人出院準(zhǔn)備度。期待更多的學(xué)者研究開發(fā)特異性的評估工具，并結(jié)合疾病特殊性和影響因素分析，探索適合我國病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式，以構(gòu)建完善的CVR 病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系，促進醫(yī)療照護服務(wù)的延續(xù)發(fā)展，保障病人安全，提高護理滿意度。