清醒俯臥位通氣研究進(jìn)展

王麗娜，劉云娥，陳 潔*，白 潔

1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 434023；2.中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心

俯臥位作為一種改善通氣的方法最早于20 世紀(jì)70 年代由Bryan[1]提出，是治療急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)病人嚴(yán)重低氧血癥的一種方法[2]。Wu 等[3]隨機對照試驗表明，ARDS 病人俯臥位可以降低死亡率。Cohen 等[4]研究顯示，對于輕中度缺氧病人，采取清醒俯臥位（awake prone position,APP）可以防止病情惡化。清醒俯臥位的使用可追溯到1977 年，Douglas 等[5]對合并胰腺炎、肺水腫的呼吸衰竭病人進(jìn)行面罩吸氧聯(lián)合俯臥位，病人血氧飽和度明顯改善，同時避免了氣管插管。Scaravilli等[6]對于非插管低氧性呼吸衰竭病人采用俯臥位配合不同呼吸裝置治療效果明顯高于仰臥位。Ding 等[7]研究表明，對于中度ARDS 病人，采用清醒俯臥位聯(lián)合高流量鼻導(dǎo)管吸氧和無創(chuàng)通氣裝置，俯臥位能夠?qū)⒉骞苈式档偷?3%。俯臥位改善低氧血癥具有明顯的效果[8-10]，因此，本研究對清醒俯臥位通氣策略的研究進(jìn)展及護(hù)理要點進(jìn)行綜述，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員采用有效的護(hù)理干預(yù)方案，更加科學(xué)地應(yīng)用清醒俯臥位通氣，為正確實施清醒俯臥位通氣提供參考。

1 清醒俯臥位通氣的理論基礎(chǔ)

俯臥位的生理改變對清醒病人更有利[11],其改善氧合的機制主要包括以下幾個方面：①增加胸壁順應(yīng)性，胸壁順應(yīng)性受前后胸壁、腹部的影響，仰臥位時前胸壁和腹部的依從性減弱，背側(cè)胸腔負(fù)壓減少，胸壁順應(yīng)性減弱，有效通氣的肺泡較少；俯臥位時心臟下方受壓組織復(fù)張，改變膈肌位置和運動形式，增加功能殘氣量，增加胸壁順應(yīng)性[12]。②增加肺順應(yīng)性，俯臥位時胸腔內(nèi)負(fù)壓由后胸壁向前胸壁逐漸減少，使得后胸部的肺泡重新開放，改善肺通氣和血流灌注[13-14]。③減少肺損傷，清醒非插管俯臥位時，肺順應(yīng)性改善，胸腔內(nèi)壓力梯度降低，不同區(qū)域之間的剪切力減低，肺損傷率降低[2]。④有利于分泌物的排出，俯臥位時，重力作用有利于分泌物從氣管排出[2,15]。⑤減少并發(fā)癥的發(fā)生，病人能夠自主識別俯臥位體位的不適，從而減少壓力性損傷、各種管道打折脫落等并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。⑥提高二氧化碳（CO2）的排出，俯臥位時開放和通風(fēng)的肺泡數(shù)量增加，提高CO2的排出[18-19]。

2 清醒俯臥位的應(yīng)用對象

2.1 清醒俯臥位的適應(yīng)證 諸多實驗表明清醒俯臥位可以單獨使用，也可以聯(lián)合鼻導(dǎo)管、面罩、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）、無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）等呼吸支持設(shè)備，滿足以下條件可考慮清醒俯臥位：①血氧飽和度小于90%的病人[4]；②意識清醒可耐受俯臥位,能夠自主識別不適及自主改變體位的病人[16]；③輕中度ARDS 病人，即氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）為100～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,不考慮重度ARDS 病人[9]；④使用HFNC 或其他無創(chuàng)呼吸設(shè)備吸入氧濃度30%～60%，鼻導(dǎo)管及面罩吸氧時氧流量達(dá)到2～10 L/min 后血氧飽和度大于94%的病人[20]；⑤腦卒中并肺部感染的病人[21]；⑥免疫功能低下不建議氣管插管的病人或不符合氣管插管指征的病人[22-23]。

2.2 清醒俯臥位的禁忌證 脊柱、骨盆及長骨等不穩(wěn)定性骨折病人、顱內(nèi)壓增高病人、嚴(yán)重心律失常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人、腹部創(chuàng)傷不能耐受體位劇烈變化病人、妊娠及過度肥胖的病人慎用俯臥位病人[17]；還有一些相關(guān)禁忌證可以與參與病人護(hù)理的臨床團(tuán)隊在個案基礎(chǔ)上進(jìn)行討論[24]。

3 清醒俯臥位維持時間與結(jié)束時間

3.1 清醒俯臥位維持時間 清醒病人維持俯臥位所需時間尚不明確，清醒病人的觀察性研究表明俯臥位的最長持續(xù)時間為8 h[25]。Cohen 等[4]對1 例血氧飽和度小于86%的女性病人，自我俯臥5 h 聯(lián)合2 L/min 鼻導(dǎo)管吸氧30 min，血氧飽和度升高到100%，病人繼續(xù)采用每日4 h 的俯臥位，最終病人在脫離鼻導(dǎo)管的情況下血氧飽和度恢復(fù)正常；另1 例45 歲的男性病人血氧飽和度為88%，每次大約30 min 清醒俯臥位聯(lián)合鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，10 min 內(nèi)血氧飽和度高達(dá)96%～98%，每天俯臥時間＞2 h，6 d 后病人24 h 的血氧飽和度恢復(fù)正常。Jayakumar 等[26]對60 例急性低氧呼吸衰竭病人隨機分為俯臥位組和常規(guī)護(hù)理組，主要觀察每組病人俯臥位維持的時間，結(jié)果顯示俯臥位組每日俯臥時間大于6 h，常規(guī)組中14 例病人完全仰臥，26 例病人每日俯臥位時間小于6 h，兩組并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率無差異。Xu 等[27]對10 例氧合指數(shù)小于300 mmHg 的肺炎病人聯(lián)合HFNC,清醒俯臥16 h 以上，所有病人均不需要有創(chuàng)機械通氣，存活率100%。Raoof等[28]研究表明，在病人能耐受的情況下，盡可能進(jìn)行多次長時間的俯臥位。Elharrar 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，63%的病人可以俯臥3 h 及以上，25%的病人血氧飽和度升高20%，但仰臥位時恢復(fù)至基線水平。Coppo 等[8]發(fā)現(xiàn)對于俯臥位時血氧飽和度改善的病人，當(dāng)恢復(fù)仰臥位時，多數(shù)病人血氧飽和度不能維持。不舒適是導(dǎo)致俯臥位持續(xù)時間短或中斷的主要原因[12,28]，清醒病人采用俯臥位通氣時需要病人配合，主要取決于病人的耐受性和依從性[10]，可以通過30 min 變換1 次體位（俯臥位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位、仰臥位）提高俯臥位的耐受性[25]，清醒病人能耐受的俯臥位時間為每次2～3 h,每天2 次[6-7,13,27,30]。

3.2 結(jié)束清醒俯臥位的標(biāo)準(zhǔn) 有效的清醒俯臥位通氣目前尚無明確結(jié)束清醒俯臥位的時間標(biāo)準(zhǔn)。Ng等[31]根據(jù)10 例肺炎病人的研究結(jié)果，提出在吸入空氣的情況下,24 h 血氧飽和度大于92%時可以結(jié)束俯臥位通氣,病人的氧合不需要繼續(xù)用俯臥位提升。無效的清醒俯臥位通氣主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①血氧飽和度增加小于5%時，俯臥位失敗的病人；②氧合不能改善或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時需立即終止的病人；③氧合指數(shù)較平臥位時下降的病人[32]；④出現(xiàn)呼吸頻率大于40/min，pH＜7.30，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg 等呼吸疲勞征象的病人[7]；⑤沒有氣道保護(hù)能力需立即氣管插管的病人；⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能耐受俯臥位的病人[33]；⑦氧合指數(shù)小于150 mmHg、血氧飽和度小于93%、格拉斯哥評分小于12 分、呼吸性酸中毒(PaCO2＞50 mmHg)，需要接受有創(chuàng)機械通氣的病人[4]；⑧呼吸衰竭未解決或繼續(xù)惡化伴精神狀態(tài)改變的病人[34]。

4 護(hù)理措施

4.1 俯臥位前的準(zhǔn)備

4.1.1 心理準(zhǔn)備 為取得病人的配合和理解，針對清醒俯臥位目的、方法、時間及注意事項進(jìn)行操作前的宣教，通過與病人的溝通，傾聽病人主訴，幫助病人及時解決問題，緩解和消除病人的焦慮情緒，取得病人的配合，提高治療效果[35]。

4.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 營造安靜、舒適的環(huán)境，把呼叫器放在觸手可及的范圍內(nèi)，把手機或其他設(shè)備放在視野之內(nèi)，利用音樂或電視分散注意力[4]。

4.1.3 評估 評估病人生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、禁忌證[36]，仔細(xì)檢查病人中心靜脈置管及其他引流管道，將電極片和心電圖導(dǎo)線分離，根據(jù)病人的情況確定翻身方向，夾閉引流管，并將管道放在床的對側(cè)[37]。

4.1.4 加強呼吸道護(hù)理 ①俯臥位前15 min 禁食；②吸凈口鼻腔分泌物和異物；③遵醫(yī)囑吸氧[36]；④熟悉臨床醫(yī)生根據(jù)病人病情判斷使用的鼻導(dǎo)管、面罩、HFNC等氧療方式的醫(yī)囑[35]。

4.2 俯臥位的臨床操作 清醒俯臥位是一種簡單易行、可操作性強的體位通氣方式[38]，對于不需要幫助的俯臥位病人，鼓勵嘗試自主俯臥位，同時放置毯子或枕頭增加病人的舒適度[34]。對于需要輔助的病人參考ARDS 病人從仰臥位到俯臥位的操作研究，俯臥位通氣需要一個由4～6 名人員組成的團(tuán)隊，至少1 名醫(yī)生或呼吸治療師站在病人的床頭負(fù)責(zé)無創(chuàng)呼吸裝置、監(jiān)測和調(diào)節(jié)氧流量、輔助頭部移動，同時，站在床頭的操作者需仔細(xì)觀察病人，起到俯臥位通氣的指揮作用，并且根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)氧流量；每側(cè)各1 名或2 名護(hù)理人員輔助搬動病人，2 名或3 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)各管道[17]、線路，同時監(jiān)測病人生命體征，避免在操作過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸和心臟的急性事件。在具體操作中根據(jù)病人的病情、體型、病人目前的治療情況、病情的穩(wěn)定性選擇操作人數(shù)。在操作前核對俯臥位醫(yī)囑、病人信息、俯臥位知情同意書，操作前清除病人口腔及鼻腔的分泌物，按照醫(yī)囑確認(rèn)病人吸氧方式。具體的操作步驟[36]包括：①準(zhǔn)備工作。熟悉病人的各種管道和線路，根據(jù)病人病情輔助病人挪向床一側(cè)。②變換體位。協(xié)助病人側(cè)臥位，準(zhǔn)備俯臥位，因病人體位變化的過程中各種管道和線路有暫時的變化，在側(cè)臥位過程中把病人的電極片從胸前貼到背面，用來隨時監(jiān)測病人。③輔助病人擺正俯臥體位。整理管道和線路，用手臂和枕頭支撐頭部，使供氧管道通暢，于病人的髂部、胸部墊軟枕，確保病人的胸部及腹部不受壓[37]，軟枕也可以放在腿下面，以保持舒適。④特殊情況下，可以考慮使用輕度鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物[17]。⑤典型的操作包括俯臥30～120 min，然后是左側(cè)臥位30～120 min，右側(cè)臥位30～120 min，直立坐姿。根據(jù)病人意愿進(jìn)行體位引導(dǎo)，一般在新體位5～10 min 內(nèi)注意觀察效果，不要采用不利于病人呼吸和舒適度的姿勢[34]。

4.3 密切觀察相關(guān)指標(biāo) 主要觀察血氧飽和度的變化、插管率[34]及心率等生命體征[35]，當(dāng)病人出現(xiàn)躁動不安及掙扎時立刻告知醫(yī)生，必要時給予鎮(zhèn)靜治療[39]；只有在雙臂俯臥30 min 以上時，俯臥姿勢才被認(rèn)為是最有效的且被記錄下來[40]；記錄試驗開始和24 h的PaCO2、pH、血氧飽和度、無呼吸機天數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間和短期死亡率[41]，在俯臥前和俯臥后1 h 評估病人血氧飽和度、呼吸頻率和呼吸困難等情況，識別需要俯臥位作為急救治療時最有可能受益的病人。俯臥過程中嚴(yán)密檢查氧合輔助設(shè)備，防止移位或脫落而危及病人生命[17]。

4.4 積極預(yù)防并發(fā)癥 壓力性損傷是俯臥位實施過程中容易忽視的并發(fā)癥[42]。雖然清醒俯臥位發(fā)生壓力性損傷的概率低，但應(yīng)做好防護(hù)。實施俯臥位時面部、髂前上棘、雙膝、男性生殖器、女性雙側(cè)乳房等部位容易產(chǎn)生壓力性損傷。治療前給予預(yù)防性敷料保護(hù)，也可在頭部、雙膝部、脛前等受壓部位貼上泡沫敷料，降低壓力性損傷的發(fā)生率[36]。每小時檢查局部受壓點，變換頭部位置，調(diào)整膝部、脛前區(qū)水袋位置輪流解除壓力[4]。2 h 改變1 次體位，俯臥位、左臥位、右臥位、側(cè)臥位和仰臥位交換，增加病人的耐受性，肥胖和有背痛病史病人開始時間隔時間較短，并有醫(yī)護(hù)人員幫助定位，多個床墊附設(shè)增加病人的適應(yīng)性[17]。有研究顯示，俯臥位通氣時，為減少耗氧量、降低脫管風(fēng)險，在病人耐受的情況下盡量延長翻身間隔時間[16]。俯臥位操作過程中可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如器械移位、嘔吐、靜脈通路打折、意外拔管、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，必須優(yōu)先考慮安全問題，向護(hù)理人員提供持續(xù)教育和培訓(xùn)俯臥位操作，避免并發(fā)癥發(fā)生。

5 小結(jié)

清醒俯臥位可提高病人血氧飽和度，改善氧合指數(shù)，具有簡單易行、可操作性強、并發(fā)癥少等優(yōu)點。目前，國內(nèi)外關(guān)于清醒俯臥位持續(xù)時間、結(jié)束俯臥位時間及頻率等缺乏大規(guī)模、大樣本的隨機對照試驗研究。本研究總結(jié)清醒俯臥位的理論基礎(chǔ)、應(yīng)用效果、適應(yīng)證與禁忌證，探討清醒俯臥位的應(yīng)用方法及護(hù)理措施，為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化清醒俯臥位護(hù)理干預(yù)提供具有良好臨床效果的方案，對完善相關(guān)的共識指南提供一定的參考。