非正式照顧者恐懼老年人跌倒研究進展

商思懿，陳圣光，劉桐桐，祁玲霞，張慶華

湖州師范學院護理學院，浙江 313000

目前，全球范圍內(nèi)每年約68.4 萬人因跌倒而死亡，約1.72 億人短期或長期殘疾，其中近70%的致命跌倒發(fā)生在60 歲及以上老年人群體中[1-2]。跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）也被稱為害怕跌倒，是一種對跌倒過度關注的情感認知，導致個體逃避進行日常活動[3]。而非正式照顧者（informal caregiver）作為老年人主要且無償自愿承擔照顧任務的個體，包括配偶、子女、親戚和朋友等，他們的支持是老年人積極面對跌倒恐懼的一個重要先決條件，以緩解跌倒恐懼對老年人帶來的不利后果[4]。目前，大部分學者集中于老年人跌倒恐懼的研究，但對非正式照顧者的關注不足。由于非正式照顧者未系統(tǒng)地正式接受過專業(yè)訓練，會產(chǎn)生過度擔憂、害怕和恐懼老年人再次跌倒的認知，從而限制老年人的功能恢復[5-7]。因此，本研究將這種認知簡述為“非正式照顧者跌倒恐懼”，并從現(xiàn)狀及后果、評估工具、影響因素、干預措施幾個方面進行綜述，以期為制定針對非正式照顧者跌倒恐懼有效干預策略提供科學依據(jù)。

1 非正式照顧者跌倒恐懼的現(xiàn)狀及后果

自20 世紀90 年代起，國外學者開始關注非正式照顧者跌倒恐懼領域，證明非正式照顧者存在恐懼老年人跌倒的現(xiàn)象[5]。2010 年，F(xiàn)aes 等[6]對老年人非正式照顧者開展質(zhì)性研究，結果非正式照顧者描述了對老年人跌倒存在持續(xù)性的恐懼。目前，國內(nèi)對該領域處于初步探索階段，大部分學者聚焦于老年人跌倒恐懼，而有關非正式照顧者的研究較為缺乏。2015 年，國內(nèi)學者Shen 等[7]對539 對髖部骨折老年人和非正式照顧者的回顧性研究中，75.4%非正式照顧者顯示存在跌倒恐懼，70.7%老年人更易發(fā)生跌倒恐懼，與國外學者Kalkers 等[8]研究結果相似。王進波等[9]對武漢市196名老年人非正式照顧者開展研究，結果顯示73.98%的研究對象存在跌倒恐懼現(xiàn)象。此外，非正式照顧者的跌倒恐懼增加，會加劇自身的焦慮以及老年人的跌倒恐懼[10-11]?？梢?，老年人非正式照顧者普遍存在跌倒恐懼，且恐懼程度較高。

非正式照顧者長時間、高強度恐懼老年人跌倒對其自身和老年人的身心健康都會產(chǎn)生嚴重后果，具體表現(xiàn)在生理、心理、行為和社交方面。在生理上，非正式照顧者由于恐懼老年人夜間活動時跌倒，逐漸產(chǎn)生睡眠減少、血壓升高、疲憊等健康問題[12-13]；在心理上，非正式照顧者報告了無助、挫敗、壓力和抑郁等負面情緒，加之老年人對非正式照顧者產(chǎn)生護理依賴，跌倒恐懼所引發(fā)的責任感，都造成非正式照顧者的心理負擔加重[6,14]；在行為上，非正式照顧者更恐懼老年人外出活動，且隨著非正式照顧者的恐懼程度增加，限制老年人外出活動的頻率也隨之增加[10]，非正式照顧者常勸阻老人減少活動，以期達到避免老年人跌倒的短期目標，加之老年人的肌肉功能和平衡能力退化，增加跌倒風險，形成惡性循環(huán)[15-16]；在社交上，非正式照顧者常恐懼老年人獨處會再次跌倒，從而犧牲大部分社交時間，甚至全職照顧老年人，引發(fā)老年人及其自身的社交退縮行為[6,14]。

2 非正式照顧者跌倒恐懼的評估工具

2.1 國際跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale International，F(xiàn)ES-I） FES-I 最初是由歐洲預防跌倒網(wǎng)（Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE）于2005 年基于跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES）修訂而成，是目前應用廣泛的跌倒恐懼量表[17]。2015 年，Shen 等[7]將FES-I 應用于非正式照顧者的跌倒恐懼研究。FES-I 包括高水平活動和低水平活動2 個維度，共16 個條目，采用Likert 4 級評分法，1 分為一點都不擔心，4 分為非常擔心，得分越高，表示對跌倒越擔憂。量表內(nèi)部一致性良好，Cronbach's α 系數(shù)為0.96。FES-I已被翻譯成日語[18]、德語[19]、阿拉伯語[20]等多種版本。但FES-I 應用存在較大爭議，一方面，跌倒恐懼通常與跌倒效能混合使用，被視為“低跌倒效能”，但實際上兩者存在詞義和概念上的差異[21-22]；另一方面，跌倒效能感的評估一般以特定活動為主，存在除跌倒恐懼以外的因素干擾，使研究結果產(chǎn)生偏差[23]。此外，該量表在非正式照顧者的研究領域尚未開展信效度檢驗[24]，所以應用該量表時需增加輔助量表，以提高研究結果的準確性。

2.2 照顧者跌倒擔憂測量工具（Carer's Fall Concern Instrument，CFC-I） 該 量 表 是 由Ang 等[25]于2020 年開發(fā)，適用于評估60 歲以上老年人非正式照顧者的跌倒擔憂程度。包括健康與功能、生活環(huán)境和非正式照顧者對跌倒/跌倒風險的認知3 個維度，共16 個條目，采用Likert 5 級（1～5 分）評分法，總分為80 分，得分越高，表示非正式照顧者對老年人跌倒越擔憂。該量表已被證明有良好的效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.93。量表采用探索性順序混合法設計進行開發(fā)和測試，樣本量合理，建議將其作為終點指標，評估非正式照顧者跌倒預防計劃的有效性。

2.3 照顧者恐懼老年人跌倒問卷（Fear of Older Adult Falling Questionnaire for Caregiver，F(xiàn)OAFQ-CG） 該問卷由Yang 等[23]于2020 年調(diào)整跌倒恐懼問卷（The Fear of Falling Questionnaire，F(xiàn)FQ）形成，主要用于評估非正式照顧者對于老年人跌倒的恐懼情況。終版問卷縮減至3 個條目，采用Likert 4 級評分法，1 分為不相關，4 分為高度相關，得分越高，非正式照顧者的跌倒恐懼程度越高。該問卷在非正式照顧者樣本中的內(nèi)容效度為0.95～0.97，與跌倒恐懼問卷-修訂版（Fear of Falling Questionnaire Revised，F(xiàn)FQ-R）通過分級響應模型（graded-response modelling，GRM）進行比較，結果顯示FOAFQ-CG 明顯優(yōu)于FFQ-R，可提供更多有效信息。由于該問卷對恐懼的細微變化不敏感，目前局限于識別恐懼水平相對較高的個體，還需進一步完善設計。條目“您是否害怕自己的照顧對象發(fā)生跌倒？”已證實可評估非正式照顧者害怕老年人跌倒的發(fā)生率[9]，但該問題信息量小，無法評估跌倒恐懼的相關影響因素。

此外，特定活動平衡信心量表(the Activities-Specific Balance Confidence Scale,ABC)[26]、修訂版跌倒效能量表(the Modified Falls Efficacy Scale,MFES)[27]、圖像版跌倒效能量表(the Iconographical Falls Efficacy Scale，Icon-FES)[28]均應用于跌倒恐懼相關研究領域，但存在與FES-I 相似的局限性[23]。

3 非正式照顧者跌倒恐懼的影響因素

3.1 老年人因素 非正式照顧者的跌倒恐懼會受到老年人的年齡、過往跌倒史、相關疾病和使用輔助設備負面傾向的影響。

3.1.1 年齡 Honaker 等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，≥65 歲老年人的非正式照顧者經(jīng)常承擔過度保護的角色，并剝奪老年人的獨立性；而＜65 歲老年人的非正式照顧者希望老年人能實現(xiàn)自我支持。這可能與老年人隨年齡增長，內(nèi)在能力逐漸下降，增加了非正式照顧者心理上的恐懼有關。

3.1.2 過往跌倒史 Shen 等[7]研究顯示，有跌倒史老年人與無跌倒史老年人的非正式照顧者相比，前者的恐懼程度明顯高于后者。此外，非正式照顧者的跌倒恐懼水平會隨著老年人跌倒次數(shù)的增加而增高[9]。

3.1.3 相關疾病 非正式照顧者的恐懼還包括了對老年人跌倒相關疾病的擔憂。阿爾茲海默病、糖尿病、關節(jié)炎、帕金森病等老年人常見疾病會導致認知和活動能力等的內(nèi)在能力下降，同時也影響非正式照顧者對老年人的恐懼程度[6-7,14]。提示醫(yī)護人員應重點評估基礎疾病情況，提供個性化的病情管理服務。

3.1.4 使用輔助設備負面傾向 從老年人的角度看，使用拐杖等輔助設備被視為脆弱、喪失希望，部分老年人為維持良好形象，故不聽從非正式照顧者的勸告，選擇回避、拒絕使用輔助設備，而非正式照顧者則會因為老年人安全意識不足和安全保障缺失，處于持續(xù)恐懼老年人跌倒的狀態(tài)[30-31]。

3.2 非正式照顧者因素 非正式照顧者的跌倒恐懼會受到自身性別、照顧時間和對老年人活動能力評價的影響。

3.2.1 性別 王進波等[9]研究表明，女性非正式照顧者的恐懼程度高于男性。吳正超等[32]對腦卒中病人非正式照顧者的研究也證實了該觀點。究其原因，一方面大部分老年人的非正式照顧者以女性為主，由于女性以家庭環(huán)境為主，男性以工作環(huán)境為主，因此女性付出的非正式護理支持多于男性[33]；另一方面，女性比男性更容易高估跌倒風險水平[34]，且其情緒更易受重大事件影響。對此，醫(yī)護人員需重點關注和支持女性非正式照顧者群體，同時提高男性對非正式照顧者角色的勝任力。

3.2.2 照顧時間 非正式照顧者恐懼程度會隨照顧時間的延長而下降[9]。其原因可能與照顧時間延長使得非正式照顧者對跌倒的預防知識與技能增加，對未來跌倒的準備相對充足有關。

3.2.3 老年人活動能力評價 非正式照顧者對老年人活動能力的評價與擔憂水平密切相關，即非正式照顧者對老年人活動能力評價越差，其擔憂水平越高[9]。未來應進一步結合老年人日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評估，以便更好地指導非正式照顧者理智的評估、照顧老人，減輕無謂的跌倒恐懼。

3.3 家庭和社會因素 非正式照顧者的跌倒恐懼會受到家庭支持和專業(yè)支持的影響。

3.3.1 家庭支持 Ang 等[14]研究顯示，一些老年配偶照顧者自身也存在較高跌倒風險，家庭成員幫助其完成照顧任務，可以最大限度地降低其自身和被照顧者的跌倒風險，緩解其跌倒恐懼。相比之下，部分家庭成員僅停留于定期看望，并不參與照顧活動，導致非正式照顧者照顧負擔增加、負性情緒增長[14]。而家庭成員輪流分擔照顧任務，可減輕非正式照顧者的照顧負擔。

3.3.2 專業(yè)支持 Faes 等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日間護理、家庭護理、臨時護理等專業(yè)護理人員因為接受過專業(yè)培訓，被認為可有效預防老年人跌倒，而非正式照顧者沒有接受過相關的專業(yè)培訓，其恐懼老人跌倒及照顧負擔較重。WHO 提出老年整合護理（integrated care for older people，ICOPE），將非正式照顧者納入專業(yè)支持的關注對象之一。針對大部分居家護理的家庭而言，專業(yè)人員對非正式照顧者的心理識別、需求評估及支持更為重要[35]，家庭醫(yī)生、護士應積極干預其心理問題，從而在初級衛(wèi)生保健階段減輕非正式照顧者跌倒恐懼感。

4 非正式照顧者跌倒恐懼的干預措施

目前，該領域干預研究缺乏。一項衰弱老年人和非正式照顧者跌倒恐懼的干預研究，對非正式照顧者開展心理和醫(yī)療知識培訓，結果表明非正式照顧者的焦慮、抑郁、負擔等跌倒恐懼相關指標并未明顯好轉[36]。尚未檢索到有效的非正式照顧者跌倒恐懼干預方案。非正式照顧者的跌倒恐懼一方面來源于照顧負擔、焦慮、抑郁等負性情緒和健康素養(yǎng)缺乏，可對非正式照顧者采取已被證實有效的改善負性情緒的干預方法，如正念減壓[37]、喘息照護[38]、授權賦能[39]、與被照顧者共同運動[40]等。同時，ICOPE 在非正式照顧者支持中強調(diào)，通過培訓和認知行為療法提升其知識水平和認知觀念[41]。另一方面來源于老年人內(nèi)在能力下降，張丹丹等[42]研究顯示，老年人內(nèi)在能力下降，跌倒風險增加。因此，醫(yī)護人員應關注老年人內(nèi)在能力變化，有利于預測老年人跌倒等不良結局，減少老年人跌倒事件，從而減輕非正式照顧者的跌倒恐懼。此外，當下的智慧輔助設備，如智能穿戴設備[43]、步行輔助裝置（Honda）[44]、智能淋浴方案（FREJA）[45]等，均可幫助非正式照顧者監(jiān)管老年人的生命安全，也有望對減輕非正式照顧者的跌倒恐懼產(chǎn)生積極影響。

由于非正式照顧者存在跌倒恐懼負性情緒影響、老年人安全保障及干預主體復雜等諸多難點，使非正式照顧者干預研究領域進展緩慢，亟需開展ICOPE，為老年人和非正式照顧者共同制定有效干預策略，改善非正式照顧者的跌倒恐懼。

5 小結

非正式照顧者群體易被忽略，評估工具不適配、干預研究較缺乏等問題尚未解決，應以提高非正式照顧者照顧能力作為切入點，引入ICOPE 干預，改善其對老年人跌倒恐懼負性情緒及照顧技能，從而提高老年人內(nèi)在能力，預防老年人再次跌倒，最終改善其生活質(zhì)量。建議今后的研究中，一方面，學者應根據(jù)國情修訂和開發(fā)本土非正式照顧者跌倒恐懼評估工具，提供非正式照顧者識別跌倒風險、處理跌倒傷情、預防跌倒措施等培訓，持續(xù)追蹤非正式照顧者不同階段情緒的動態(tài)發(fā)展，給予非正式照顧者相關的心理支持；另一方面，教會非正式照顧者準確評估老年人跌倒風險等級，給予個體化的照顧方案；此外，積極應用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，鼓勵老年人適當鍛煉和活動，維持老年人高水平內(nèi)在能力，緩解非正式照顧者的跌倒恐懼，形成良性循環(huán)。