微創(chuàng)SMAS埋線提升術在面部年輕化治療中的解剖學研究及進展

劉雪鵬，熱娜古麗·卡哈爾，吳新民

（新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院整形美容科，新疆 烏魯木齊 830011）

面部年輕化治療是臨床研究與探索的熱點，其中最確切、最持久的方法為面部除皺術或稱面部提升術。但隨著各類“微整形”技術的出現(xiàn)，傳統(tǒng)外科除皺手術因術中損傷大，術后瘢痕明顯、并發(fā)癥多、恢復期長等不足越來越來難以滿足就醫(yī)者對于“微創(chuàng)理念”的渴求。表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）是一層連續(xù)的肌肉纖維層，常表現(xiàn)為筋膜樣，與周圍淺表肌肉相連并延伸，可調(diào)節(jié)面部表情，提高除皺效果。如何以最小的創(chuàng)傷雙重提升SMAS及皮膚和皮下軟組織從而獲得最佳的面部年輕化效果是發(fā)展趨勢[1]。近年來，SMAS埋線提升術在臨床應用較為廣泛，該術式通過微創(chuàng)切口置入可吸收材料提拉面部軟組織，在順應發(fā)展趨勢的同時還具有易操作、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。本文就與衰老有關的面部解剖學研究、微創(chuàng)SMAS埋線提升術進展及各埋線線材使用效果作一綜述，以期為該技術的進一步發(fā)展提供參考。

1 與衰老有關的面部解剖學研究

面容衰老最先發(fā)生于面中部，最直觀的表現(xiàn)為皮膚松垂、軟組織流失、鼻唇溝加深。但面部衰老并非僅皮膚及軟組織發(fā)生松垂與移位，而是面部三維立體、多層次的綜合改變，從皮膚、皮下組織及SMAS層中含有的表情肌、疏松網(wǎng)狀組織層中所存在的支持韌帶、脂肪室等結(jié)構均發(fā)生了不同程度的老化。

1.1 面部皮膚 由表皮層和真皮層構成。隨著皮膚細胞的衰老，其新陳代謝、分裂增殖能力下降，膠原蛋白、彈性蛋白和蛋白多糖等細胞外基質(zhì)蛋白與細胞數(shù)量逐漸減少，皮膚全層和皮下組織均發(fā)生萎縮，皮膚脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)構發(fā)生改變及天然保濕因子減少等因素造成皮膚水分流失、彈性纖維和膠原纖維變性降解，使真皮網(wǎng)狀層下部及筋膜的纖維性小梁結(jié)構失去支持，導致皮膚的彈性和張力下降，進而導致皮膚變薄、干燥粗糙、彈性下降、松弛下垂，產(chǎn)生皺紋。

1.2 皮下組織脂肪 2007年Rohrich RJ等[2]首次發(fā)現(xiàn)皮下脂肪是以“脂肪室（fat compartments）”的形式存在的，彼此之間被支持韌帶等結(jié)構縱向分隔；SMAS筋膜層將面部脂肪室橫向分為了深、淺兩層。淺層脂肪具有連續(xù)完整、活動性較大的特點；而深層脂肪相對固定，且不連續(xù)[4]。淺層脂肪主要是顴骨脂肪墊（malar fat pad，MFP），包含眶下脂肪（IF）、鼻唇溝脂肪（NLF）與淺表內(nèi)側(cè)頰脂肪（SMCF）；顴脂肪墊內(nèi)有纖維間隔呈蜂窩樣穿行，為一個倒三角形的纖維-脂肪組織，可使面中部曲線生動流暢。顴脂肪墊處于皮膚與SMAS層之間，與皮膚連接緊密，依靠支持韌帶與SMAS層保持較為疏松的連接，由于這一結(jié)構特點，在重力和衰老的影響下，脂肪墊中的纖維隔變得松弛，脂肪墊逐漸向內(nèi)向下移位，形成鼻唇溝皺褶和“木偶紋”等畸形。

1.3 SMAS層 SMAS層概念最早由TG Skoog提出，1976年Peyronie和Mitz正式將其命名為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS，Superficial musculoa-poneurotis system）并推出了第二代面部提升術，成為面部除皺術發(fā)展歷史中具有里程碑意義的轉(zhuǎn)折點[5]。SMAS是一個分布于頭頂、面部、枕部和頸部的連續(xù)的面部特有的解剖層次，由肌性部和膜性部構成。肌性部直接由頸闊肌延續(xù)而來，包括肌纖維和腱膜組織[9]，覆蓋部分腮腺和咬肌呈扇形向前上方展開，肌纖維成分逐漸稀疏、消失，代之以筋膜，向上與顳淺筋膜相延續(xù)；而SMAS膜性部分別與顳淺筋膜、耳前肌、帽狀腱膜、額肌、顴大肌、眼輪匝肌筋膜、頸闊肌等相連續(xù)。SMAS筋膜還包裹了部分面部的表情肌，參與面部表情活動，并包繞部分血管和神經(jīng)，是一個復合形態(tài)的功能單位。SMAS的淺面組織（淺層脂肪及纖維結(jié)締組織等）與皮膚連接更為緊密，而與SMAS筋膜層連接較為疏松；SMAS深面的肌肉和骨膜與面顱骨連接較為緊密[6]；這使得在衰老的過程中皮膚、淺面組織易發(fā)生松弛下垂，SMAS作為連接皮膚、面部軟組織和骨骼的橋梁，也在一定程度上變得松弛、彈性降低。

1.4 面部支持韌帶 面部支持韌帶是將皮膚和SMAS層與周圍組織結(jié)構保持在正常解剖位置的纖維結(jié)締組織復合物，分為真性韌帶和假性韌帶。真性支持韌帶是連接皮膚與骨膜之間的紐帶，而假性支持韌帶是連接皮膚與深筋膜之間的紐帶，起到維系各筋膜層之間聯(lián)系的作用[7]。面部支持韌垂直穿行于各層組織之間，并與各層組織交織為聯(lián)系緊密的網(wǎng)狀結(jié)構，部分支持韌帶如咬肌皮膚韌帶、頸闊肌耳韌帶由SMAS筋膜參與形成[8]；顴韌帶、眼輪匝肌支持韌帶及眶外側(cè)肥厚部是防止顴脂肪墊下移的主要支持韌帶。這些支持韌帶的松弛和顴脂肪墊下移互為因果，加劇了彼此的松垂移位。由于面部支持韌帶的老化松弛，削弱了對脂肪等容量性結(jié)構的固定，面部脂肪逐漸下降至表淺筋膜和深筋膜中間，在外觀上表現(xiàn)為在外觀上表現(xiàn)為鼻唇溝加深、重頦、“羊腮”畸形和下頜區(qū)輪廓不清[9]。

面部衰老兩大解剖學因素是支持韌帶和筋膜系統(tǒng)。顴脂肪墊與面部支持韌帶聯(lián)系十分緊密，是中面部手術處理的關鍵結(jié)構。20世紀90年代有學者發(fā)現(xiàn)[10]，如果在術中只拉緊SMAS，而不解決顴脂肪墊和鼻唇溝之間的關系，反而可能導致鼻唇溝加深。Bisaccia E等[11]通過耳前小切口的微創(chuàng)方法進行顴脂肪墊懸吊，使頰部組織復位，極大程度的改善了鼻唇溝外形，再現(xiàn)年輕化的面容；手術中聯(lián)合提升顴脂肪墊和SMAS筋膜可產(chǎn)生更有效的結(jié)果。SMAS這一概念被定義后使得除皺術獲得了長足進展，既往臨床應用的絕大部分除皺術均以SMAS層為核心展開，因SMAS層與其聯(lián)動的軟組織有著相對廣泛的連接，與切除部分皮膚組織、僅進行皮下剝離的第一代面部除皺術相比，SMAS除皺術在術中可同時處理SMAS腱膜本身、位于深層或淺層的脂肪組織及與其相聯(lián)結(jié)的其他組織，更有利于整體的面部形態(tài)重塑[12]；此外，完整的面部SMAS組織致密，具有強大的抗張力特性，不會因張力而產(chǎn)生應力遲緩和粘彈性糯變，是面部良好的懸吊介質(zhì)[13]。

2 微創(chuàng)SMAS埋線提升術

2.1 微創(chuàng)SMAS埋線提升術的發(fā)展歷程 至今面部除皺術經(jīng)歷了四代更迭，第一代除皺術僅行皮下分離及部分皮膚切除；SMAS的提出成為了第二代除皺術的開端，通過對SMAS筋膜的提升、折疊、錨定、旋轉(zhuǎn)、切除，從而達到持久的面部年輕化效果；第三代除皺術涉及骨膜下剝離除皺術，包括皮下及軟組織分離、SMAS處理和深層解剖結(jié)構的分離；第四代結(jié)合了前三代的方法，為多層次面部除皺術，通過提升雙蒂肌皮瓣上提下垂的眼輪匝肌和顴脂肪墊以及頸闊肌，再切除多余的皮膚[14]。拉皮除皺術的進步除了不斷提升的療效，同時還伴隨了手術風險的逐漸增加以及不斷延長的恢復期，這一改變無法滿足追求快節(jié)奏生活的現(xiàn)代人需求。使用微創(chuàng)的手段來懸吊、提升SMAS和皮膚及軟組織的需求日益提升。1999年俄羅斯整形醫(yī)生Sulamanidze M[15]使用帶有鋸齒的不可吸收線提升重塑面部輪廓，并提出了埋線提升術，其創(chuàng)口小、快速、有效的特點使這項技術推出后很快便獲得了廣泛的認可和發(fā)展。此后經(jīng)過國內(nèi)外學者在術式和線材方面的一系列改進，逐漸滿足了當代求美者的需求，尤其是近十年來，這項技術廣泛運用于面部年輕化方面的治療。

2.2 埋線線材進展 埋線提升術線材的選擇很大程度上決定了術后的效果及并發(fā)癥。隨著醫(yī)用線材的快速發(fā)展，所用線材由不可吸收線逐漸轉(zhuǎn)換為可吸收線，線材的形態(tài)也由平滑線變?yōu)轸~骨線、倒刺線、螺旋線、鋸齒線等。早期曾有國外學者使用以聚己內(nèi)酰胺為主要成分的不可吸收線行面部提升[1]，不可吸收線雖然生物力學性能良好，作用時間長，但由于不能在機體內(nèi)正常代謝降解引起的并發(fā)癥較多，在面部年輕化治療中的應用受到限制。而可吸收線的異物反應不明顯，為臨床應用的主流。迄今為止，已獲得CFDA批準的可吸收線材根據(jù)成分主要分為：PPDO/PDO、Medisu（PPDO）、微拉美（PLGA）、Quill（PDO）、v-loc提拉線（可吸收乙二醇酸與亞丙基碳酸酯共聚線）、Happy Lift（聚乳酸己內(nèi)酯聚合線）等。近幾年國內(nèi)應用于埋線提升的材料主要為PPDO/PDO線和PLGA提拉帶：①PPDO/PDO：PPDO/PDO主要成分為脂肪族聚酯，通過水解作用降解，術后180～240 d鋸齒線被逐漸降解為水和二氧化碳，最后大部分經(jīng)呼吸道排出[16]，具有較高的安全性；縫線上存在的鋸齒樣結(jié)構可以緊貼并抓牢所懸吊的組織，PPDO作為目前最新一代的可吸收鋸齒線，相較于第三代PDO線，其在生物相容性、可吸收性、柔韌性、抗張性、穩(wěn)定性等方面均有顯著提升；②微拉美（PLGA）：又稱為可吸收軟組織提拉整形帶，形狀為條索片狀，齒與齒之間均勻分布著孔狀結(jié)構，可通過孔狀結(jié)構將其固定在筋膜上；其一面平整而另一面存在分布密集的鋸齒樣結(jié)構，雙排的鋸齒樣結(jié)構在提拉軟組織時可使組織受力均勻又牢靠，為術后的外觀自然平整提供了保證；PLGA主要成分為機體可吸收的聚（L-乳酸-乙醇酸）PLGA，術后12個月可完全吸收，最終的代謝產(chǎn)物亦為水和二氧化碳[17，18]。

2.3 SMAS埋線提升術應用范圍及優(yōu)勢 埋線提升可作為獨立的治療手段應用于輕中度面部衰老的求美者，也可作為輔助治療與各類開放性手術及微創(chuàng)治療聯(lián)合應用，取得更和諧、更滿意的效果[7]。楊云等[19]采用傳統(tǒng)的除皺術結(jié)合可吸收雙向倒刺線（QUILL，美國舜科公司生產(chǎn)）進行SMAS懸吊，并充分切除多余的皮膚及軟組織，效果較確切。牛麗珠等[20]聯(lián)合使用可吸收整形提升帶（微拉美）提拉顴脂肪墊，可吸收蛋白線（PPDO）對皮膚及皮下軟組織和SMAS筋膜層進行了提升，緊致提升面部輪廓的同時改善了鼻唇溝皺褶，面部年輕化效果明顯。此外，埋線提升術結(jié)合脂肪填充、玻尿酸注射、肉毒素注射、自體富血小板血漿注射可進一步面部年輕化中效果提高，多層次、全面改善面部衰老[21-24]。

埋線提升在局麻下即可進行，切口一般選在雙側(cè)顳部發(fā)際線等隱蔽位置，分離皮膚與SMAS層，使用引導針導入線材將SMAS層和皮膚懸吊收緊；分離層次一般在顳淺筋膜表面，主要的血管神經(jīng)通常走形于SMAS筋膜下，因此對血管神經(jīng)的損傷較小。故埋線提升具有創(chuàng)口小而隱蔽、術中失血少、術后恢復快、并發(fā)癥少、術后效果確切等優(yōu)點，還可以改善膚色、縮小毛孔、淡斑、增加皮膚彈性[25-28]，醫(yī)患滿意度均較高。

3 總結(jié)及展望

微創(chuàng)治療目前雖取得了不錯的應用效果，但其僅能解決輕中度以下的衰老，面部松弛下垂嚴重的求美者仍然需要進行傳統(tǒng)的整形外科手術治療；面部老化不僅僅是軟組織松垂、移位，還伴隨著骨質(zhì)的吸收及深部脂肪組織的丟失，依靠刺激膠原蛋白等成分產(chǎn)生也無法完全撫平面部的溝壑，故抵抗面部衰老應將多種年輕化手段聯(lián)合使用。埋線提升面部年輕化治療由于創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、瘢痕無或不明顯等優(yōu)勢在整形美容外科擁有廣闊的發(fā)展前景，對于中度以上衰老程度的改善仍存在上升空間。