郭 藝，夏 茜，李 治，李 英，董 強(qiáng)

（1.清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院口腔科，貴州 貴陽 551400；2.貴州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004）

種植體的精準(zhǔn)植入是上頜前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)治療中恢復(fù)缺失牙美觀和功能的最終目標(biāo)，而牙缺失后唇側(cè)骨板的吸收使得該區(qū)的種植修復(fù)具有較高等挑戰(zhàn)性[1，2]。目前共識(shí)觀點(diǎn)為采用種植體略偏向腭側(cè)的設(shè)計(jì)[3]，但該方法有可能增加種植體進(jìn)入鼻腭管的風(fēng)險(xiǎn)。盡管有學(xué)者利用鼻腭管來輔助種植體固位以達(dá)種植體初期穩(wěn)定性[4]，但鼻腭管變異大，內(nèi)含鼻腭動(dòng)脈、神經(jīng)、纖維組織以及小唾液腺[5]，術(shù)中損傷鼻腭管可能會(huì)出現(xiàn)感覺障礙及骨結(jié)合失敗等[6，7]。因此，如何充分進(jìn)行術(shù)前檢查，明確術(shù)前診斷和設(shè)計(jì)是臨床關(guān)注的關(guān)鍵問題。隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展和適應(yīng)證的擴(kuò)大，近年來逐漸重視有關(guān)鼻腭管的研究，但有關(guān)亞洲人群的研究很少，且大部分研究集中于鼻腭管的管徑和長度及角度的測(cè)量分析研究。有關(guān)鼻腭管鄰近骨壁的研究報(bào)道極少，而該區(qū)是上前牙美學(xué)種植修復(fù)中不可避免的重要解剖結(jié)構(gòu)，具有重要的臨床意義。本研究旨在通過錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）測(cè)量研究鼻腭管對(duì)應(yīng)唇側(cè)骨板厚度，分析唇側(cè)骨板厚度與性別和年齡間關(guān)系，以期為口腔臨床前牙種植提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔放射科的393例CBCT影像。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡20～75歲，漢族；研究區(qū)無缺損，無明顯牙k畸形、牙周疾患及頜骨疾?。籆BCT體素≤0.3 mm，影像范圍包括顳下頜關(guān)節(jié)至下頜骨下緣影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究區(qū)存在埋伏牙、種植體、骨移植及病變；正畸矯治器佩戴者；CBCT圖像模糊、扭曲、偽影和重疊，嚴(yán)重影響識(shí)別和測(cè)量位點(diǎn)者。

1.2 方法

1.2.1 CBCT影像 受檢者端坐放松，頭保持直立，表情自然，雙眼平視前方，中線與水平面垂直，眶耳平面與地面平行，自然咬合，固定頭顱，避免移動(dòng)。所有掃描均由同一放射科專業(yè)人員在標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)下進(jìn)行拍攝。掃描圖像以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）格式保存。

1.2.2測(cè)量平面 選擇多維平面視圖（multi-planner reformation，MPR），以橫斷面視圖為參照，將橫斷面固定在切牙孔處，調(diào)節(jié)水平面上的矢狀標(biāo)志線，使其與鼻中隔平行，同時(shí)調(diào)節(jié)橫斷面上的冠狀標(biāo)志線，使其通過鼻腭管最大近遠(yuǎn)中徑并垂直于矢狀標(biāo)志線，通過橫斷面上的矢狀標(biāo)志線作直線獲得重建后的矢狀面圖像，于矢狀面上的冠狀標(biāo)志線上作直線獲得重建后的橫斷面圖像。

1.2.3測(cè)量指標(biāo) 于CBCT橫斷面上切牙孔處測(cè)量鼻腭管管壁左側(cè)、中間和右側(cè)至牙槽骨前壁的垂直距離Rlt1、Llt2、Clt3，并取其平均值作為切牙孔處（水平1處）唇側(cè)骨板厚度Lt1（圖1），在切牙孔中段處（水平2處）測(cè)量鼻腭管管壁左側(cè)、中間和右側(cè)至牙槽骨前壁的垂直距離Rlt1、Llt2、Clt3，并取其平均值作為中段處唇側(cè)骨板厚度Lt2（圖2），將所測(cè)得的Lt1和Lt2取得的平均厚度作為橫斷面上唇側(cè)骨板厚度Lt；CBCT矢狀面上分別測(cè)量鼻腭管切牙孔、中段和鼻腭孔處鼻腭管前壁至牙槽骨前壁的垂直距離Bt1（圖3）、Bt2（圖4）、Bt3（圖5），將所取得的平均厚度作為矢狀面唇側(cè)骨板厚度Bt。

圖1 橫斷面鼻腭管至牙槽骨前壁的距離（Lt1）

圖2 橫斷面鼻腭管至牙槽骨前壁的距離（Lt2）

圖3 矢狀面鼻腭管前壁至牙槽骨前壁的距離（Bt1-水平1）

圖4 矢狀面鼻腭管前壁至牙槽骨前壁的距離（Bt2-水平2）

圖5 矢狀面鼻腭管前壁至牙槽骨前壁的距離（Bt3-水平3）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組組間比較行t檢驗(yàn)，多組組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入樣本一般情況 最終選取393例樣本量，其中男174例，女219例，按照年齡分為A（20～44歲）、B（45～59歲）和C（60～75歲）三組。矢狀面及橫斷面上鼻腭管管壁至牙槽骨前璧的距離分別為（8.63±1.44）mm和（8.43±1.49）mm，從牙槽嵴頂至鼻腔方向逐漸增加。

2.2 不同性別、年齡鼻腭管唇側(cè)骨板厚度比較 男性唇側(cè)骨板厚度大于女性（P＜0.05），見表1；隨著年齡的增加唇側(cè)骨板厚度越?。≒＜0.05），見表2。

表1 不同性別鼻腭管唇側(cè)骨板厚度比較（±s ，mm）

表1 不同性別鼻腭管唇側(cè)骨板厚度比較（±s ，mm）

注：Rlt：橫斷面右側(cè)唇側(cè)骨板厚度；Clt：橫斷面中間唇側(cè)骨板厚度；Llt：橫斷面左側(cè)唇側(cè)骨板厚度；Lt：橫斷面唇側(cè)骨板厚度；Bt：矢狀面唇側(cè)骨板厚度

因素男性女性n 174 219 tP Rlt 9.46±1.46 8.64±1.45 5.560 0.000 Clt 8.31±1.42 7.62±1.40 4.792 0.000 Llt 9.42±1.50 8.59±1.37 5.735 0.000 Lt 9.06±1.41 8.28±1.37 5.530 0.000 Bt 8.80±1.56 8.15±1.37 4.307 0.000

表2 不同年齡鼻腭管唇側(cè)骨壁厚度比較[M（P25，P75）， ，mm]

3 討論

錐形束CT具有輻射劑量較低、掃描速度快、圖像重建操作簡(jiǎn)單和軸向位圖像更加清晰等優(yōu)勢(shì)[8]。CBCT的出現(xiàn)和使用，解決了口腔頜面部硬組織三維成像的問題，可對(duì)重要的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確定位[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，上前牙即刻種植的穿孔率與鼻腭管相關(guān)。因此，種植術(shù)前利用CBCT測(cè)量鼻腭管唇側(cè)牙槽骨厚度具有重要意義[11]。術(shù)前對(duì)鼻腭管及其對(duì)應(yīng)唇側(cè)骨板厚度進(jìn)行預(yù)判和考量，有利于選擇種植位點(diǎn)及植入方向，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)盡可能保證種植修復(fù)后期的長期穩(wěn)定性[12]。

本研究結(jié)果顯示，矢狀面及橫斷面上鼻腭管管壁至唇側(cè)牙槽骨前璧的距離分別為（8.63±1.44）mm和（8.43±1.49）mm，從牙槽嵴頂至鼻腔方向逐漸增加，與Kim KT等[13]的測(cè)量結(jié)果接近。本研究發(fā)現(xiàn)，男性鼻腭管前璧至牙槽骨前璧的矢狀面及橫斷面唇側(cè)骨板厚度均大于女性（P＜0.05），與相關(guān)研究報(bào)道一致[14-17]。提示上頜前牙鼻腭管區(qū)男性可利用唇側(cè)骨量多余女性，上頜中切牙種植術(shù)中女性進(jìn)行骨增量的概率可能會(huì)相應(yīng)增加。隨著年齡的增加唇側(cè)骨板厚度越?。≒＜0.05），說明年輕人唇側(cè)骨板更厚，年長者唇側(cè)骨板厚度稍薄[18-20]，原因可能在于年齡的增加導(dǎo)致上頜前部骨板厚度的減少[21，22]。提示中老年患者在上前牙美學(xué)區(qū)種植治療時(shí)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行更仔細(xì)的分析研究，制定合理的手術(shù)方案。本研究但不足之處在于未將牙列情況考慮在內(nèi)，未來進(jìn)一步開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，探究鼻腭管唇?cè)牙槽骨解剖結(jié)果及影響因素等，為口腔臨床前牙種植術(shù)前提供參考。

綜上所述，CBCT能較準(zhǔn)確地顯示鼻腭管的走行及其與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，且唇側(cè)骨板厚度與性別和年齡間有一定聯(lián)系。