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    DRG用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核模式研究綜述

    2023-01-21 01:57:38石晶日照市中心醫(yī)院
    財(cái)會(huì)學(xué)習(xí) 2022年36期
    關(guān)鍵詞:工作量病種績(jī)效考核

    石晶 日照市中心醫(yī)院

    引言

    隨著我國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group,DRG)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的快速推進(jìn),醫(yī)改工作進(jìn)一步被推入“快車道”。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算資金的主要來源,醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展具有十分重要的導(dǎo)向作用。DRG醫(yī)保支付方式的實(shí)施,促使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重新建立與之相適應(yīng)的績(jī)效考核制度和薪酬制度,以緩解病種成本帶來的壓力,滿足醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的需要。許多醫(yī)院已經(jīng)開始在本院的績(jī)效考核分配制度中融入DRG因素。為及時(shí)了解當(dāng)前國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG績(jī)效考核分配模式的實(shí)踐,本文對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行查閱、整理以及系統(tǒng)性的分析,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效分配改革提供參考與建議[1]。

    一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核分配模式的現(xiàn)狀

    目前,我國(guó)醫(yī)院常用的績(jī)效考核分配模式有收支結(jié)余導(dǎo)向的績(jī)效考核模式、平衡計(jì)分卡績(jī)效考核模式、RBRVS績(jī)效考核模式。

    (一)收支結(jié)余導(dǎo)向的績(jī)效考核模式

    收支結(jié)余導(dǎo)向的績(jī)效考核模式是以科室收入減去支出為基礎(chǔ),然后按照比例提取一定數(shù)額的科室績(jī)效薪酬總額,再由科室內(nèi)部進(jìn)行二次分配的績(jī)效核算方式[2],即科室績(jī)效=(科室收入-科室支出)×計(jì)提比例。該績(jī)效考核模式自20世紀(jì)90年代起被廣泛地應(yīng)用在醫(yī)院的績(jī)效管理中,并取得了較好的激勵(lì)效果。一是能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)人員的自身利益與醫(yī)院收入相關(guān)聯(lián),充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。二是在關(guān)注收入的同時(shí),注意成本的控制,幫助醫(yī)院節(jié)省開支。但是這種模式也存在一定程度的弊端。一是不能全面體現(xiàn)不同醫(yī)療活動(dòng)在勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)難度及技術(shù)含量等方面的差異,導(dǎo)致績(jī)效管理有失公平。二是側(cè)重于對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的追逐,粗放式的增收模式很可能會(huì)導(dǎo)致“大處方”等過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

    (二)平衡計(jì)分卡績(jī)效考核模式

    平衡計(jì)分卡績(jī)效考核模式是指醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)效益、就醫(yī)流程、患者滿意度和醫(yī)院的宏觀發(fā)展目標(biāo)這四個(gè)維度建立績(jī)效考核體系。醫(yī)院對(duì)每一個(gè)維度設(shè)立指標(biāo)并賦值,每月根據(jù)各科室具體指標(biāo)的考核結(jié)果,將預(yù)算績(jī)效總額分配至各科室,即科室月度績(jī)效=醫(yī)院月度績(jī)效預(yù)算總額×科室得分/醫(yī)院總得分。這種績(jī)效考核模式使醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金不再與科室的經(jīng)濟(jì)效益密切相關(guān),具有針對(duì)性和引導(dǎo)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),可以讓員工將自身的職業(yè)追求和醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展聯(lián)系起來[3]。但該方式涉及指標(biāo)數(shù)量多,存在指標(biāo)選取難、權(quán)重賦值難、實(shí)施難度大、實(shí)施成本高、考核機(jī)械化等缺陷,而且考核指標(biāo)未涉及的方面也往往易被醫(yī)務(wù)人員忽視,導(dǎo)致醫(yī)療活動(dòng)在質(zhì)量和安全方面存在一定的隱患。

    (三)RBRVS績(jī)效考核模式

    RBRVS績(jī)效考核模式是以醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目為核算基本單位,依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目中的參與度為其設(shè)定判讀點(diǎn)值、執(zhí)行點(diǎn)值、協(xié)作點(diǎn)值,從而形成醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)值庫(kù),各科室依據(jù)參與完成的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)值總量分配月度績(jī)效的績(jī)效考核模式,即某科室當(dāng)月績(jī)效=醫(yī)院月度績(jī)效預(yù)算總額×Σ科室參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)值/Σ全院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)值[4]。該績(jī)效考核模式考慮了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)投入、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素,能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值;同時(shí)與醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián),具有較強(qiáng)的行為引導(dǎo)作用。但因以收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ),無法定義不收費(fèi)項(xiàng)目的點(diǎn)值;僅關(guān)注工作量,未對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量予以約束等問題,導(dǎo)致該模式在實(shí)際管理中也出現(xiàn)難以避免的缺陷。

    由此可以看出,隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變,現(xiàn)有的績(jī)效考核模式已經(jīng)不能完全滿足醫(yī)院管理與發(fā)展的需要,因此,醫(yī)院績(jī)效考核模式需要融入新的因素加以創(chuàng)新優(yōu)化。

    二、DRG用于績(jī)效考核分配的主要模式

    通過對(duì)已有研究的分析與匯總,DRG與現(xiàn)有績(jī)效考核模式的結(jié)合方式主要有以下幾種:

    (1)直接用于計(jì)算科室工作量。直接選用以DRG病種為基礎(chǔ)的DRG相關(guān)指標(biāo)替代RBRVS績(jī)效考核方案中以診療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的“相對(duì)點(diǎn)數(shù)”指標(biāo),對(duì)科室工作量進(jìn)行衡量。如吳波、陳鋒等人的研究主要將DRG方法用于計(jì)算臨床醫(yī)療組的工作量,即臨床醫(yī)療組以DRG權(quán)重值為基礎(chǔ)進(jìn)行工作量維度的考核[5]。

    (2)與RBRVS相結(jié)合,用于考核科室工作量。在原有以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的工作量績(jī)效分配方案的基礎(chǔ)上,引入DRG關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考核予以補(bǔ)充,構(gòu)建“原有診療項(xiàng)目+DRG績(jī)效”的核算模式。如韓傳恩在其研究中指出,DRG指標(biāo)考核可以首先用于醫(yī)療病房單元,即在其原有考核要素的基礎(chǔ)上,先拿出其20%的績(jī)效模塊應(yīng)用DRG進(jìn)行考核;該考評(píng)體系可選擇使用DRG總權(quán)重、CMI、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、CMI校正平均住院日、有效DRG組占比等指標(biāo)替代出院人次、平均住院日等傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。仇嬡雯等人的研究建立了“臨床績(jī)效薪酬=(工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)+DRG績(jī)點(diǎn)×DRG績(jī)效單價(jià)-可控成本)×關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)考評(píng)百分比±其他考核項(xiàng)目”的績(jī)效方案,其中,DRG績(jī)點(diǎn)=(病例組合指數(shù)得分+DRG權(quán)重得分)×60%+(費(fèi)用消耗指數(shù)得分+時(shí)間消耗指數(shù)得分)×30%+死亡率得分×10%[7]。楊琪等人的研究主要通過將DRG總量引入RBRVS績(jī)效考核方案,綜合衡量科室收治患者的數(shù)量及疑難危重程度,即科室績(jī)效=RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)值×數(shù)量+(Σ病例組RW×出院人次)×績(jī)效單價(jià);同時(shí),根據(jù)科室性質(zhì)不同,按不同的權(quán)重占比,將醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金總量在RBRVS績(jī)效和DRG績(jī)效進(jìn)行把控:針對(duì)內(nèi)科科室,RBRVS績(jī)效與DRG績(jī)效可按7∶3進(jìn)行分配;針對(duì)外科科室,該比例可采用9:1[8]。

    (3)以病種成本核算為基礎(chǔ),用于計(jì)算科室績(jī)效。很多醫(yī)院在績(jī)效方案中引入病種成本,以其核算為基礎(chǔ),計(jì)算醫(yī)保支付數(shù)與病種成本的差額,將其直接作為臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金進(jìn)行分配;或者用于衡量病種價(jià)值納入績(jī)效考核。例如彭丹丹在其研究中,建議將DRG病種成本核算與管理關(guān)鍵指標(biāo)(KPI)相結(jié)合,構(gòu)建“臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金=∑(病人全自費(fèi)費(fèi)用+先自付費(fèi)用+醫(yī)保DRG支付費(fèi)用-DRG病種成本)×臨床科室獎(jiǎng)金系數(shù)×KPI%”的績(jī)效分配方案[9]。馬忠凱[10]、張濤等[11]人的研究,以價(jià)值積分形式,從診療項(xiàng)目工作量、項(xiàng)目所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、難度系數(shù)、病種風(fēng)險(xiǎn)的難度級(jí)別、各類消耗成本控制情況等維度,構(gòu)建包括業(yè)務(wù)量、醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)值、病種價(jià)值、會(huì)診價(jià)值、工作時(shí)間價(jià)值和科教價(jià)值的工作量績(jī)效激勵(lì)分配獎(jiǎng)勵(lì)制度。

    (4)以DRG病種費(fèi)用為基礎(chǔ),用于計(jì)算病種分值績(jī)效。如何秉璋等人的研究,在DRG的基礎(chǔ)上構(gòu)建出病種分值績(jī)效分配模式。即以DRG病種診斷編碼為參考,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,確定基準(zhǔn)病種并篩選有關(guān)病種;然后以“各病種次均醫(yī)療總費(fèi)用與基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的比重”衡量各病種分值,綜合在考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)構(gòu)、功能定位等因素的基礎(chǔ)上確定權(quán)重系數(shù),計(jì)算出各科室病種總分值;再者,根據(jù)以往年度醫(yī)院績(jī)效工資總額和科室病種分值情況,計(jì)算出住院病種分值系數(shù);最后,以核算出的住院病種分值系數(shù)和科室病種分值總額的乘積作為該科室的病種分值績(jī)效工資。

    (5)直接用于績(jī)效評(píng)價(jià),作為全面質(zhì)量考核的一部分。選取醫(yī)保DRG支付指標(biāo)納入關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)或綜合考核中,實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)能力三個(gè)維度進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),從主要關(guān)注業(yè)務(wù)量向綜合考核業(yè)務(wù)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)水平、資源消耗等方面轉(zhuǎn)變,建立新醫(yī)保支付方式下的績(jī)效考評(píng)體系。例如陳馳昂等人的研究,在傳統(tǒng)的績(jī)效考核指標(biāo)體系中,引入“CMI增速”和“DRG均次費(fèi)用增速”兩項(xiàng)指標(biāo),替換原有的“統(tǒng)籌總額”和“出院人數(shù)”指標(biāo),以符合醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)換的需要。兩個(gè)指標(biāo)具體核算如下:CMI增速=(當(dāng)月實(shí)際CMI值-上年度CMI值)/上年度CMI值,該指標(biāo)為正向績(jī)效指標(biāo),即結(jié)果為正值則按CMI增速獎(jiǎng)勵(lì)分,為負(fù)值則扣分;DRG次均費(fèi)用增速=(當(dāng)月科室實(shí)際總費(fèi)用-按DRG支付科室總費(fèi)用)/按DRG支付科室總費(fèi)用,該指標(biāo)為負(fù)向績(jī)效指標(biāo),即-5%<增速<5%則不獎(jiǎng)不扣,>5%則按實(shí)際DRG費(fèi)用差值扣分,<-5%則獎(jiǎng)分。

    (6)綜合應(yīng)用于計(jì)算科室工作量與績(jī)效考核中。選取適宜的DRG指標(biāo),分別應(yīng)用于科室工作量考核、全面質(zhì)量考核中。如在焦貴榮的研究中,其構(gòu)建出基于DRG付費(fèi)的公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系,并將該體系應(yīng)用于績(jī)效分配方案中。該績(jī)效管理體系由工作量考核、運(yùn)營(yíng)考核、KPI考核三部分組成,其中工作量考核選取“DRG病例權(quán)重”衡量科室的工作量,即工作量評(píng)價(jià)=∑(某DRG病例權(quán)重×某DRG病例數(shù)量),可共用于醫(yī)生組和護(hù)理組;運(yùn)營(yíng)考核主要考核科室DRG病組成本,即運(yùn)營(yíng)考核得分=∑(某DRG病組運(yùn)營(yíng)考核得分×某DRG病組病例數(shù)量)/DRG病組病例總數(shù)量,某DRG病組運(yùn)營(yíng)考核得分=DRG病組成本目標(biāo)值/當(dāng)期DRG病組成本,醫(yī)師組和護(hù)理組分開考核;KPI考核分別從財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)三個(gè)維度選取DRG指標(biāo)替代傳統(tǒng)指標(biāo),其中財(cái)務(wù)方面選取費(fèi)用消耗指數(shù)、內(nèi)部流程方面選取時(shí)間消耗指數(shù)和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)選取DRG組數(shù)和CMI值,以實(shí)現(xiàn)對(duì)科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全等內(nèi)容的考核。

    三、討論與建議

    在醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變的當(dāng)下,建立基于DRG付費(fèi)方式的績(jī)效考核模式勢(shì)在必行,是現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效改革研究的新方向。從目前各醫(yī)院DRG用于績(jī)效考核的實(shí)踐情況來看,雖然應(yīng)用的方法和側(cè)重點(diǎn)略有不同,但是在不斷深入探索的過程中均面臨著諸多困難。主要難點(diǎn)有以下幾個(gè)方面:

    (一)夯實(shí)病案等基礎(chǔ)建設(shè)

    DRG績(jī)效考核模式的建立,不是單純的績(jī)效分配方案的調(diào)整,而是需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善病案、成本、信息等基礎(chǔ)建設(shè)。

    (1)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。DRG實(shí)際上是建立在患者病案首頁(yè)相關(guān)信息內(nèi)容的基礎(chǔ)上的一種管理模式,其質(zhì)量直接決定分組數(shù)和各指標(biāo)值的高低,進(jìn)而影響DRG績(jī)效考核方案的效果。因此,加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)管,嚴(yán)格把控病案質(zhì)量顯得至關(guān)重要。

    (2)實(shí)現(xiàn)病種成本核算。病種成本的核算本身就是醫(yī)院成本管理的一個(gè)難點(diǎn)。目前全國(guó)真正實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目成本核算的醫(yī)院屈指可數(shù),實(shí)現(xiàn)病種成本核算的更是少之又少。即使病種成本可以獲得,對(duì)其準(zhǔn)確性和公允性也存在質(zhì)疑。這不僅增加了DRG病種成本績(jī)效考核模式落地的難度,也增加了DRG績(jī)效考核改革的阻力。所以,醫(yī)院必須逐步完善成本核算工作,努力提高成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

    (3)完善信息化建設(shè)。DRG付費(fèi)模式下病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的上傳與提取、醫(yī)院病種成本的核算、臨床路徑的管理,以及績(jī)效核算中對(duì)各部門數(shù)據(jù)信息的收集、整合與反饋,都需要依靠各個(gè)信息系統(tǒng)予以完成,并通過信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。因此,在DRG績(jī)效改革過程中,要強(qiáng)化醫(yī)院信息化建設(shè),完善對(duì)績(jī)效信息數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),以提升醫(yī)院績(jī)效管理工作開展的效率。

    (二)規(guī)避DRG績(jī)效管理盲區(qū)

    盡管DRG是一種較為科學(xué)、客觀的管理工具,能夠很好地對(duì)疾病的復(fù)雜程度、醫(yī)療服務(wù)效率等進(jìn)行評(píng)價(jià),但是不能反映藥物治療的技術(shù)含量、醫(yī)務(wù)人員在辨證論治中的勞務(wù)價(jià)值,所以其并非適用于所有學(xué)科專業(yè),例如以藥物治療為主的內(nèi)科、中醫(yī)科DRG權(quán)重低,績(jī)效得分較少。所以如何兼顧外科和內(nèi)科之間的公平性,是DRG績(jī)效考核模式中亟待解決的問題。同時(shí),DRG如何應(yīng)用于醫(yī)技科室、門診科室仍是研究的空白地帶。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效改革中開展階段性探索。

    結(jié)語

    總而言之,在新醫(yī)改背景下,如何充分發(fā)揮績(jī)效考核的引導(dǎo)與激勵(lì)作用,既保障醫(yī)改政策的落地,又促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù),是績(jī)效改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)。雖然本文列舉了諸多DRG應(yīng)用于績(jī)效考核分配的模式,但是因各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況各不相同,在進(jìn)行績(jī)效改革時(shí),應(yīng)從自身實(shí)際出發(fā),選擇合適的方法,經(jīng)過必要的本土化和動(dòng)態(tài)調(diào)整,制定出本院專屬的績(jī)效考核方案。

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