濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎病因病機及治則探討

劉瀟锘　高明利

【摘 要】 痛風性關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，中醫(yī)將其命名為“濁瘀痹”，眾多學者通過臨床比對研究得出其以濕熱蘊結(jié)型多見。從病因病機及治則對濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎進行探討，其病機以脾腎兩虛為本，外感或內(nèi)生濕熱為標。清脾胃濕熱，以活血通絡(luò)為治則；清肝膽濕熱，以涼血化瘀為治則；清膀胱濕熱，以解毒通淋為治則。

【關(guān)鍵詞】 痛風性關(guān)節(jié)炎；濕熱蘊結(jié)；病因病機；治則

痛風性關(guān)節(jié)炎是單鈉尿酸鹽沉積引發(fā)的炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)的代謝性風濕?。?］。臨床以驟然發(fā)生的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，劇烈疼痛及功能障礙為主要表現(xiàn)，發(fā)病時間多在夜間，初發(fā)階段病程短，一般可自行緩解，發(fā)作時間隨病史的延長而增加，首發(fā)受累關(guān)節(jié)常為第一跖趾關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)亦可累及，以40～60歲人群發(fā)病率最高［2］，主要誘因為飲酒、飲食和勞累。中醫(yī)古代即有“痛風”病名，對痛風最早的認識見于《靈樞·賊風》。國醫(yī)大師朱良春提出將“濁瘀痹”作為痛風的中醫(yī)病名［3］。李慧樂［4］參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》對299例痛風性關(guān)節(jié)炎患者進行證候分析發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊結(jié)證223例（97.38%），痰濁阻滯證24例（10.48%），痰瘀互結(jié)證21例（9.17%），肝腎陰虛證9例（3.93%），脾虛濕蘊證9例（3.93%），脾腎兩虛證6例（2.62%）。韓曼等［5］參照《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫(yī)病證診斷療效標準》對205例痛風性關(guān)節(jié)炎患者進行證候分析發(fā)現(xiàn)，脾虛濕阻證83例（40.49%），濕熱蘊結(jié)證80例（39.02%），痰瘀互結(jié)證42例（20.49%）。由此可知，濕熱蘊結(jié)證痛風性關(guān)節(jié)炎最多見。閆海峰等［6］檢索痛風文獻歸納分類中藥的功效組成，結(jié)果表明，利濕藥 > 活血化瘀藥 > 補虛藥 > 清熱藥。因此可知，清熱利濕法在痛風的治療過程中起決定性作用。故從病因病機和治則對濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎進行分析探討，為此后的診斷和治療提供新方法。

1 濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎的病因病機

本病發(fā)生的原因為人體正氣不足，臟腑功能失調(diào)，以致濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物聚于體內(nèi)，留滯經(jīng)絡(luò)；又因外邪侵襲，飲食勞倦，房室不節(jié)，內(nèi)外合邪，氣血凝結(jié)不通所致。濕熱蘊結(jié)證常見于痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期［7］。趙振昌［8］認為，感受外邪、飲食不節(jié)、陰陽失調(diào)、七情內(nèi)傷等皆為臟腑功能失調(diào)的致病因素，病理性代謝產(chǎn)物聚于體內(nèi)而不能及時排出，從而蘊結(jié)成毒，以脾腎虧虛為本，邪毒貫穿疾病的全過程。

1.1 脾胃濕熱 濕熱之邪停留于脾胃，以致脾失健運、胃失和降所形成的證候。脾胃氣機升降失和，尿酸濁毒排泄障礙［9］。其主要病因是飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，導致濕熱內(nèi)生、蘊結(jié)脾胃引起，或因外感濕熱之邪交遏于中焦而致病。脾胃位于中焦，脾主運化而胃主受納，脾氣主升而胃主通降，脾喜燥惡濕而胃喜潤惡燥。《素問·厥論篇》提出：“脾主為胃行其津液者也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈分^：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睗裥皟?nèi)生，郁而化熱。脾為運行水濕的樞紐，脾胃因各種原因受損，使其運化失常而水濕內(nèi)停。濕邪內(nèi)阻日久，郁而化熱，形成濕熱之證。清·章虛谷《醫(yī)門棒喝》提出：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃?！鼻濉と~天士《溫熱論》則提出，濕熱證屬于內(nèi)邪與外邪合為病，“外邪入里，里濕為合”。即發(fā)病的直接原因為外感之邪，而內(nèi)在原因為內(nèi)蘊之濕。六淫的風熱之邪，在脾失健運而內(nèi)蘊濕邪的情況下，風熱與內(nèi)濕結(jié)合形成濕熱。正如薛生白所云：“太陽內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引，故病濕熱。”若外感風寒之邪犯肺，氣機升降失常，亦傷脾胃，致濕從中生，蘊而化熱，形成濕熱。李培旭［10］認為，先天不足、過食肥甘厚味致脾腎功能失調(diào)，使其失去運化水濕及主水的功能，致濕熱內(nèi)生，郁久化毒，濕聚成痰，痰阻為瘀，痹阻經(jīng)脈；或因飲食不調(diào)，內(nèi)生濕毒與瘀血互結(jié)，致濕濁中阻，脾胃失和，痹阻絡(luò)脈，形成痛風。而大腸主傳化糟粕，濕熱之邪侵襲大腸，膠著難分，壅阻氣機，則無以分清別濁。尿酸是人體嘌呤的最終代謝產(chǎn)物，其2/3在腎內(nèi)代謝，剩余1/3由腸道代謝。近年來研究發(fā)現(xiàn)，除腎以外，腸道是尿酸代謝的另一重要場所［11］。嘌呤代謝紊亂以及腸道、腎臟中對尿酸的轉(zhuǎn)運方式的改變被普遍認為是導致高尿酸血癥的主要原因［12］。

1.2 肝膽濕熱 濕熱邪氣停留于肝膽，主要病因是飲食不調(diào)，嗜酒或過食肥甘辛辣，釀成濕熱，日久化熱，交阻于肝膽所致；亦可因外感濕熱或脾虛內(nèi)生濕熱致病。肝膽亦位于中焦，肝為剛臟而膽為中清之府，肝主疏泄而膽主決斷，肝喜條達而惡抑郁。元·朱震亨《格致余論·陽有余陰不足論》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！比敉飧袧駸?；或偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱；或脾胃失運，內(nèi)生濕熱，均可導致肝膽郁阻，形成肝膽濕熱證。過度憂思會抑制肝主疏泄，脾升胃降的協(xié)調(diào)依賴于肝的疏泄功能，正所謂“土得木而達”。肝失疏泄則氣機不暢，脾胃升降失和，則形成濕熱，也可造成肝膽或脾胃濕熱。李曉晨等［13］認為，痛風性關(guān)節(jié)炎患者是因飲食偏嗜而致濕熱內(nèi)生，濕熱痹阻絡(luò)脈，則氣血運行不暢。

1.3 膀胱濕熱 濕熱之邪蘊結(jié)于下焦膀胱，氣化無權(quán)，多由于飲食不節(jié)，偏嗜肥甘厚味或嗜酒而致濕熱內(nèi)生；或外感濕熱之邪，下注膀胱，使氣化不利，清濁失辨致小便異常，則成膀胱濕熱證。膀胱主貯存和排泄尿液，腎氣與膀胱之氣的升降協(xié)調(diào)是膀胱貯存與排泄尿液的重要條件。朱金萍等［14］認為，痛風性關(guān)節(jié)炎患者素體多虛，且嗜酒、過食肥甘厚膩，致脾虛失運，濕濁內(nèi)生，日久化熱，下注足踝，痹阻絡(luò)脈，氣血凝滯，不通則痛，則關(guān)節(jié)腫痛、畸形。

2 濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎的治則

對于濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎，高明利［15］認為，痛風屬本虛標實，虛實夾雜之證，其病機是在稟賦不足、脾腎兩虛的基礎(chǔ)上，內(nèi)生痰濁瘀血，積久化熱致經(jīng)絡(luò)、諸節(jié)阻滯?，F(xiàn)從此角度論述濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎的治療法則。

2.1 清脾胃濕熱，活血通絡(luò) 痛風性關(guān)節(jié)炎患者濕熱之邪內(nèi)蘊脾胃，阻礙受納運化功能，使氣機升降失常，故脘腹脹滿，食少納呆，惡心嘔吐；濕熱阻滯氣機，腑氣不通，氣機運行不暢，則大腸傳化糟粕功能失職，分清別濁功能失常，故見大便溏薄，里急后重；脾胃為生濕之源，脾胃不和，濕邪困著，流注肢體，則神疲乏力，身重肢倦；濕為陰邪，其發(fā)病多位于人體的下肢，濕熱下注，熏蒸于內(nèi)，纏綿悱惻，流聚無常，則下肢關(guān)節(jié)焮紅腫痛、拒按，得涼則舒，心煩口渴，溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床多見于濕熱并重或濕重于熱的患者，治療以清熱化濕通絡(luò)、活血理氣和中為主，因濕邪易阻氣機，理氣有益祛濕，祛濕常用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、白扁豆、薏苡仁、肉豆蔻、茯苓等芳香化濕、淡滲利濕的平和之品，待濕去熱孤再酌情配伍清熱藥。針灸治療本證則針刺足三里、豐隆、陰陵泉、天樞、曲池、上巨虛、解溪、關(guān)元、中脘、梁丘、地機。痛風的發(fā)生與肥胖、糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，西醫(yī)學目前主要采用抗炎鎮(zhèn)痛、降尿酸等措施，但會伴見消化系統(tǒng)及肝功能損害等不良反應(yīng)［16］。明·方谷《醫(yī)林墨繩》提出：“養(yǎng)血則便自安，調(diào)氣則后重自除。”鮑清輝等［17］整理研究認為，應(yīng)用四妙丸加減治療濕熱蘊結(jié)證痛風，可減輕患者癥狀和改善部分免疫學指標。

2.2 清肝膽濕熱，涼血化瘀 痛風性關(guān)節(jié)炎患者濕熱之邪蘊結(jié)于肝膽，致肝疏泄失權(quán)，氣機受阻，氣血瘀堵，膽汁不循常道而橫溢，故胸脅灼熱脹滿，或脅下有痞塊拒按，身目俱黃，口干口苦，顴紅溲黃；濕熱蘊結(jié)，脾胃納運失司，升降失常，故腹?jié)M納呆，嘔惡便溏或便秘，流注關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)疼痛、變形，筋脈拘急，屈伸不利，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。臨床見于濕重于熱或熱重于濕的患者，治療以清熱除濕通絡(luò)、疏肝利膽化瘀為主。濕重則著重于化濕，兼以清熱；熱重則著重于清熱，佐以化濕。方藥常用茵陳、郁金、白豆蔻、清半夏、秦艽、木通、黃芩、石菖蒲、赤芍、龍膽瀉肝丸、王氏連樸飲、三仁湯、茵陳蒿湯、黃芩滑石湯等。針灸治療本證則針刺行間、太沖、陽陵泉、肝俞、膽俞、三陰交、期門。平凡等［18］總結(jié)汪悅經(jīng)驗認為，采用清肝膽濕熱、涼血化瘀法治療痛風性關(guān)節(jié)炎改善患者臨床癥狀卓有成效，還可調(diào)節(jié)患者的免疫功能，且未見明顯不良反應(yīng)。

2.3 清膀胱濕熱，解毒通淋 痛風性關(guān)節(jié)炎患者濕熱之邪蘊結(jié)于膀胱，氣機運化失常，則少腹脹滿，小便頻急澀痛，點滴不下或淋漓不盡；熱盛則小便短赤，灼傷脂絡(luò)則為血尿，蘊積日久則煉為砂石，濕盛則小便渾濁如膏，濕熱蘊積于體內(nèi)則身熱，煩渴引飲，久病常累及于腎而見腰膝疼痛，侵犯關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)痛如被杖，紅腫變形，局部酸麻疼痛，屈伸不利；舌紅、苔黃膩、脈數(shù)均為濕熱之象。治療以清熱解毒、利水通淋為主，藥物常用金銀花、車前草、蒲公英、萹蓄、石韋、野菊花、金錢草、紫花地丁等。臨床本證常見于急性發(fā)作，但因診治欠妥或不徹底，也可轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊?，濕熱未盡，濕邪與熱邪相合，則易傷陰化燥，故不應(yīng)執(zhí)著于清利，應(yīng)以祛除余邪為主，適當加入甘寒滋養(yǎng)的藥物，如山藥、百合、麥冬、沙參、玄參、石斛等，以達到標本兼顧的目的。針灸治療本證則針刺中極、委中、秩邊、委陽、腎俞、膀胱俞、三陰交。魏亞莉［19］應(yīng)用加味澤瀉飲治療濕熱瘀阻型急性痛風性關(guān)節(jié)炎，加味澤瀉飲可以改善臨床癥狀，提高治愈率，降低疾病活動指數(shù)評分。

3 小 結(jié)

當今，痛風性關(guān)節(jié)炎患者常見于濕熱蘊結(jié)型已被大多數(shù)醫(yī)者充分了解，也相應(yīng)歸納了濕熱蘊結(jié)證的理論研究方向和臨床方藥治療。近5年，濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎通過中醫(yī)治療已證明其獨特的臨床療效，針對疾病的病因病機和癥狀，能有效改善患者的整體狀況，緩解患者的疼痛程度，但仍處于對其缺乏統(tǒng)一認識的狀態(tài)。鑒于此，應(yīng)更加深入地研究濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎論治的中醫(yī)理論，可運用大樣本的隨機對照試驗對濕熱蘊結(jié)型痛風患者進行臨床研究。痛風性關(guān)節(jié)炎的基本病機以脾腎兩虛為本，外感或內(nèi)生濕熱為標。中醫(yī)始終秉持著標本兼治，扶正祛邪并舉的原則，清熱祛濕以治標，同時兼顧補脾益腎以治本。中醫(yī)藥治療痛風性關(guān)節(jié)炎經(jīng)歷了多年的傳承與發(fā)展，建立了完備的診療體系，其安全有效已得到臨床認證，不良反應(yīng)少也填補了西藥治療的弱點，故中醫(yī)藥治療痛風有顯著優(yōu)勢。運用整體觀念深入探討濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎的病因病機，使其臨床療效進一步提高是我們今后努力的方向。

參考文獻

［1］ 倪偉.內(nèi)科學［M］.10版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：344.

［2］ 李增變，張國勝，張攀科.清熱通絡(luò)方外敷聯(lián)合常規(guī)療法治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察［J］.風濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（3）：24-27.

［3］ 朱婉華，顧冬梅，蔣恬，等.濁瘀痹：痛風中醫(yī)病名探討［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（17）：1521-1522.

［4］ 李慧樂.299例痛風性關(guān)節(jié)炎患者癥狀、證候的調(diào)查研究及用藥療效的Meta分析［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2018.

［5］ 韓曼，何東儀，尹維賢，等.205例痛風患者中醫(yī)證候與臨床特征分析［J］.北京中醫(yī)藥，2020，39（12）：1286-1290.

［6］ 閆海峰，楊凱倫，樊克濤，等.中藥治療痛風相關(guān)專利用藥規(guī)律分析［J］.天津中醫(yī)藥，2016，33（10）：629-633.

［7］ 圣洪平，許敏芳，徐俊良.中醫(yī)分期論治痛風的臨床研究［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（19）：62-64.

［8］ 王銀萍，劉艷華，王宏安，等.趙振昌從“邪毒學說”論治痛風性腎?。跩］.吉林中醫(yī)藥，2018，38（11）：1268-1269.

［9］ 尚家駒，孫淳，劉華一.基于脾胃理論議古代醫(yī)家痛風病辨病思路［J］.吉林中醫(yī)藥，2019，39（11）：1406-1408.

［10］ 任永朋，華瓊，劉彥妍，等.李培旭從濕、熱、瘀、毒辨治痛風性腎病經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2019，51（10）：353-355.

［11］ 于婷婷，程翅，喻田.尿酸腸道代謝的研究現(xiàn)狀［J］.中國臨床藥理學雜志，2021，37（21）：2978-2980，2984.

［12］ 李茹茹.秋水仙堿聯(lián)合非布司他治療痛風性關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察［J］.風濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（10）：18-19，43.

［13］ 李曉晨，高明利.清痹止痛散治療濕熱型痛風性關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2007，9（4）：125-126.

［14］ 朱金萍，孔伶俐，馬琳琳.四妙合劑治療濕熱蘊結(jié)型痛風性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.中醫(yī)學報，2012，27（11）：1499-1500.

［15］ 李曉晨.高明利教授運用培本泄?jié)嵬龇ㄖ委熗达L性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)［D］.沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2007.

［16］ 李丹，張劍勇.痛風現(xiàn)代流行病學及降尿酸藥物研究進展［J］.風濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（4）：73-76.

［17］ 鮑清輝，黃新艷.清熱利濕法治療“濕熱型”痛風性腎病臨證經(jīng)驗［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2021，30（7）：77-79.

［18］ 平凡，江雪沁，張可可，等.汪悅教授治療痛風用藥經(jīng)驗的數(shù)據(jù)挖掘分析［J］.中國臨床研究，2020，33（3）：394-397.

［19］ 魏亞莉.加味澤瀉飲治療濕熱瘀阻型急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床研究［D］.蘭州：甘肅中醫(yī)藥大學，2020.