發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良保守治療的研究進展＊

茍永貴，張德宏，裴生太，黃 晉

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）是小兒骨科常見的髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，是一系列髖關(guān)節(jié)異常的總稱，包括未成熟、發(fā)育不良、不穩(wěn)定（可脫位或半脫位）、半脫位和脫位的髖關(guān)節(jié)[1]。其發(fā)病率各國各地區(qū)各民族間差異較大，白人最高，黑人最低。目前，我國尚無全面普查數(shù)據(jù)，西北蘭州市發(fā)病率為13.50%[2]，西南遵義市發(fā)病率為1.46%[3]，中部南昌市發(fā)病率為8.35%[4]，東北大連市發(fā)病率為0.38%[5]，東南廣州市發(fā)病率為0.09%[6]。目前其病因病機也尚不明確，發(fā)病危險因素涉及遺傳、性別、胎位等[7]。早診斷、早治療是該病國內(nèi)外公認(rèn)的診治原則，0～6月齡是其治療的黃金時期。延誤診治，晚期只能采取手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費用高。不治療可引起跛行、早發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，甚者可喪失下肢負(fù)重和行走的能力，并且有研究[8]發(fā)現(xiàn)8歲左右才開始治療的話，并發(fā)癥帶來的后果不會好于不治療。因此，該病早期診治至關(guān)重要。任何治療的目的都是恢復(fù)股骨頭和髖臼的穩(wěn)定同心圓復(fù)位，盡量避免并發(fā)癥，從而刺激髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育[9]。本文對近年來早期保守治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的研究進展做一綜述，以期為臨床提供治療參考。

1 近年保守治療概況

1.1 外展支具治療

0～6月齡的患兒以髖關(guān)節(jié)外展支具治療為主，外展支具包括Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具、Tübingen夾板、Craig夾板等。研究表明絕大部分可獲得滿意療效，可減小早期手術(shù)和股骨頭壞死發(fā)生率[10]。迄今為止最常用的是Pavlik吊帶，是一種動態(tài)固定的外展支具，在一定范圍內(nèi)允許髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展，其原理是屈髖外展使髖關(guān)節(jié)復(fù)位從而刺激其正常發(fā)育。通常每天佩戴24 h，髖關(guān)節(jié)外展在30°～60°（較小的外展可脫位，較大的外展會增加股骨頭壞死風(fēng)險），前4周每周隨訪。髖關(guān)節(jié)應(yīng)在佩戴后的3～4周內(nèi)復(fù)位。復(fù)位與否可通過體格檢查或超聲檢查來確認(rèn)。如復(fù)位則需佩戴至髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和發(fā)育正常為止。吊帶的正確使用非常依賴家長配合。治療期間如出現(xiàn)股骨頭血運問題或股神經(jīng)麻痹等情況應(yīng)暫停治療[11]。當(dāng)患兒年齡大于8個月、髖關(guān)節(jié)需過度屈曲以保持復(fù)位或髖關(guān)節(jié)因內(nèi)收而非常不穩(wěn)定時不推薦使用Pavlik吊帶治療。其治療成功率通常＞75%，失敗的危險因素與年齡、性別、偏側(cè)、最初髖關(guān)節(jié)病變的放射學(xué)或臨床嚴(yán)重程度、父母的依從性等因素有關(guān)。恰當(dāng)使用Pavlik吊帶相關(guān)并發(fā)癥很少發(fā)生，股骨頭壞死與髖關(guān)節(jié)過度外展有關(guān)，股神經(jīng)麻痹與過度屈曲有關(guān)，髖臼后壁損傷與長期后脫位的股骨頭擠壓髖臼有關(guān)，其他并發(fā)癥還包括臂叢神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)脫位、皮膚損傷等[12-13]。

近年來，關(guān)于DDH早期需要治療的類型、起始時間、具體方案和周期等問題頗有爭議。有研究表明大部分（Graf）Ⅱa 型及部分Ⅱc型髖關(guān)節(jié)可在3～6月齡自行發(fā)育正常，無需治療[14]。當(dāng)Ortolani試驗陽性時大多數(shù)醫(yī)生會立即治療，Barlow試驗陽性時則不一定。Cook等[15]研究發(fā)現(xiàn)40%的Barlow試驗陽性髖關(guān)節(jié)自行發(fā)育正常，無需治療。當(dāng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但有中度至重度的覆蓋不足（股骨頭覆蓋率＜40%，α角＜50°）時治療通常是立即開始的，但在出生后6～12周內(nèi)出現(xiàn)輕度覆蓋不足（α角為50°～60°或股骨頭覆蓋率為40%～50%）時，不治療的情況下，一般可自行發(fā)育正常[7]。關(guān)于治療起始時間，最近的一項研究表明對于髖關(guān)節(jié)異常的嬰兒在出生后30 d內(nèi)開始治療與30 d后開始治療的成功率相當(dāng)（80.9%:78.5%）[16]。關(guān)于治療方案，Hines等[17]研究發(fā)現(xiàn)每天佩戴Pavlik吊帶23～24 h/組，前4周每周隨訪組和前4周隨訪1～2 次組，治療成功率沒有明顯差異，認(rèn)為Pavlik吊帶治療成功率不受每天佩戴時間和前4周隨訪頻率的影響。關(guān)于治療周期，Salduz等[18]研究發(fā)現(xiàn)治療周期與初始α角大小呈負(fù)相關(guān)。每小1°治療周期延長0.89周，雙側(cè)受累時則需更長的治療周期。

關(guān)于其他外展支具治療，近年Kubo等[19]報道經(jīng)13年研究發(fā)現(xiàn)Tübingen夾板治療（Graf）D型，IIIa/b型和IV型髖關(guān)節(jié)成功率為95.4%，認(rèn)為用Tübingen夾板治療嬰兒DDH較嚴(yán)重類型是相當(dāng)成功的治療方式。Yegen等[20]也有類似的研究結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)Tübingen夾板成功治療的起始時間點為出生后15周。Sankar等[21]研究發(fā)現(xiàn)Pavlik吊帶治療失敗后接受Ilfeld外展支具治療的髖關(guān)節(jié)中82%獲得穩(wěn)定復(fù)位，與全身麻醉下閉合復(fù)位后人類位石膏固定治療有相當(dāng)?shù)闹委煶晒β?，Ilfeld外展支具治療避免了全身麻醉風(fēng)險和股骨頭壞死風(fēng)險，認(rèn)為Ilfeld外展支具治療是Pavlik吊帶治療失敗后續(xù)治療的另一途徑。

1.2 閉合復(fù)位后人類位石膏固定治療

盡管Pavlik為代表的早期外展支具治療成功率很高，但治療失敗的報道也屢見不鮮。當(dāng)Pavlik吊帶未能穩(wěn)定復(fù)位髖關(guān)節(jié)或小兒年齡達6～8個月時，應(yīng)在全身麻醉下閉合或開放復(fù)位髖關(guān)節(jié)后行人類位石膏固定治療。閉合還是開放復(fù)位可由髖關(guān)節(jié)造影評估未骨化的股骨頭、髖臼軟骨等組織決定[22]。如不能閉合復(fù)位，則需切開復(fù)位，孩子年齡越大，切開復(fù)位概率越大。近年關(guān)于閉合復(fù)位的時間點仍有爭議。一方面，閉合復(fù)位需在全身麻醉下進行，考慮到全身麻醉風(fēng)險和嬰兒耐受能力，醫(yī)生們傾向于等嬰兒3個月大后再進行治療[23]；另一方面，有研究[24-25]認(rèn)為等股骨頭骨化核出現(xiàn)后才進行該治療對股骨頭壞死有一定保護作用，然而，該觀點并沒有很嚴(yán)格的證據(jù)支持。強制閉合復(fù)位或脫位的髖關(guān)節(jié)保持在石膏內(nèi)可影響股骨頭血運，因此，術(shù)中、術(shù)后都需評估髖關(guān)節(jié)的復(fù)位和股骨頭血運情況。術(shù)中復(fù)位和股骨頭血運情況可通過髖關(guān)節(jié)造影進行評估[26-27]。術(shù)后的復(fù)位和股骨頭血運情況可通過核磁共振進行安全、可靠的評估[28-29]。閉合復(fù)位后需給予人類位石膏固定，固定時間通常是3個月，只有當(dāng)石膏被過度弄臟或孩子長得快與石膏不匹配時才進行更換。治療周期內(nèi)隨訪使用的是沒有輻射的超聲檢查或磁共振檢查。研究表明閉合復(fù)位后12～36個月內(nèi)失敗率約10%，股骨頭壞死率約25%[30]。近年，Li等[31]研究發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位后動態(tài)石膏固定是人類位石膏固定的替代方案，兩者有相似的成功率和股骨頭壞死率。

2 保守治療成功的后續(xù)行動

即使經(jīng)過黃金時期成功治療的髖關(guān)節(jié)再度發(fā)育不良的病例也不少見，且DDH髖關(guān)節(jié)可比正常髖關(guān)節(jié)更早發(fā)生退行性改變。因此，保守治療成功后需定期隨訪。近年有研究發(fā)現(xiàn)，早期保守治療成功并定期隨訪至2歲時X線檢查均正常的情況下，沒有必要進行長期隨訪[32]。

3 小結(jié)

綜上所述，近年保守治療方法變化不大，0～6月齡以外展支具治療為主，Pavlik吊帶最為常用，但有失敗、并發(fā)癥和再度發(fā)育不良風(fēng)險。近年關(guān)于需早期治療的DDH類型，治療的起始時間、具體方案和周期等問題頗有爭議。外展支具治療未能穩(wěn)定復(fù)位或小兒年齡達6～8個月時，常需在全身麻醉下閉合復(fù)位髖關(guān)節(jié)后行人類位石膏固定。此治療采取的時間受麻醉和股骨頭壞死等因素的影響也仍待確定。為解決上述問題，希望研究者們通過更多的隨機對照研究來支持制定統(tǒng)一循證的治療指南，以便臨床醫(yī)生依據(jù)患兒年齡、髖關(guān)節(jié)病變程度等因素進行綜合考慮，采取個體化治療，通過與家長密切合作取得滿意療效。