基于社區(qū)院前急救模式的研究與實(shí)踐路徑進(jìn)展＊

尤銀剛，李虹靜

（1.蘭州市第二人民醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730046；2.隴東學(xué)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

院前急救是指危重、急癥患者在入院前的醫(yī)療救護(hù)，是維持患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，減輕患者傷痛、穩(wěn)定病情、防止再損傷、降低患者傷殘率、快速轉(zhuǎn)移得到醫(yī)治的手段[1]?！凹薄薄熬取眲t是屬于院前急救的特點(diǎn)[2]。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果在患者心臟停止內(nèi)的時(shí)間進(jìn)行搶救，成功率為50%，而心臟停止后8 min再進(jìn)行搶救，成功率則低至10%，超過(guò)10 min后再搶救成功率僅為1%。時(shí)間是院前急救的關(guān)鍵所在，而在各種創(chuàng)傷、急癥出現(xiàn)時(shí)，第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的極少數(shù)是醫(yī)務(wù)人員[3-4]。因此，對(duì)于第一目擊者的院前急救培訓(xùn)在國(guó)內(nèi)外均十分重視。本研究通過(guò)調(diào)查相關(guān)研究資料，分析急救模式及其實(shí)踐路徑，為我國(guó)院前急救培訓(xùn)提供幫助。

1 國(guó)內(nèi)外急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

中國(guó)急救診所是在20世紀(jì)80年代建立。超過(guò)一半以上的地級(jí)市以及34個(gè)省、市、自治區(qū)均建立有急救體系[5-6]。由于各地的發(fā)展因素不同，其所建立的急救模式也各不一樣，因?yàn)榧本润w系多元化發(fā)展，大部分地區(qū)的自身急救體系難以發(fā)展，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者信息標(biāo)準(zhǔn)也不一致[7]。在我國(guó)急救調(diào)度的原則是根據(jù)接到一個(gè)電話指派一輛車，但是在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，調(diào)度人員進(jìn)行就近派車的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)病情較輕者在呼救之后并不接受治療以及同時(shí)有幾個(gè)急救電話打進(jìn)的情況，無(wú)法判斷急救分配是否合理，從而導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)患者最佳急救時(shí)間[8]。因此，我國(guó)較多地區(qū)急救工作處于發(fā)展不平衡、急救支援短缺、無(wú)完整的培訓(xùn)體系、無(wú)相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)，對(duì)整個(gè)應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展有負(fù)面影響。

國(guó)外急救模式分為英美式和法德式2種。前者注重“緊急”，救援采取快速急救工具，通常是“拉著就走”，爭(zhēng)取第一時(shí)間內(nèi)將患者送往醫(yī)院[9]。在英國(guó)根據(jù)分級(jí)管理制度在國(guó)內(nèi)各地建立有53所急救站，救護(hù)車在接到急救電話3 min內(nèi)出發(fā)，7 min必須趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。根據(jù)患者受傷嚴(yán)重程度分為紅、黃、綠3級(jí)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行車輛派遣，而在急救過(guò)程中遵循以產(chǎn)婦和意外傷害患者優(yōu)先的原則[10]。美國(guó)則建立有急救優(yōu)先排序系統(tǒng)，可根據(jù)患者病情進(jìn)行預(yù)案判斷，以此來(lái)提供最有效的救援條件。法國(guó)和德國(guó)的模式則是注重救援，重點(diǎn)以患者局部治療和穩(wěn)定患者傷勢(shì)為主，其救援車被視為 “移動(dòng)的ICU”，均有相應(yīng)的急救調(diào)度系統(tǒng)[11]。

2 院前急救的發(fā)展現(xiàn)狀

1966年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)就提倡普及心肺復(fù)蘇初步救生術(shù)，且許多國(guó)家也建立了較為完善的急救培訓(xùn)體系，對(duì)急救培訓(xùn)有相關(guān)法律約束[12]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，波蘭高達(dá)73%居民受過(guò)院前急救培訓(xùn)，澳大利亞也有50%左右。美國(guó)對(duì)公眾院前急救培訓(xùn)問(wèn)題上有明確的規(guī)定，警察、司機(jī)、消防隊(duì)員、大中學(xué)校師生都必須接受心肺復(fù)蘇和現(xiàn)場(chǎng)搶救、自救的培訓(xùn)，且超過(guò)75%的公眾需要學(xué)會(huì)院前急救[13]。英國(guó)則是倡導(dǎo)所有的民眾需要掌握急救技能，對(duì)于從事?lián)尵裙ぷ魅藛T需要經(jīng)過(guò)相關(guān)的專業(yè)技能培訓(xùn)，其建立的急救培訓(xùn)機(jī)構(gòu)——醫(yī)療保健研究發(fā)展所也是英國(guó)最大的急救培訓(xùn)授權(quán)機(jī)構(gòu)，可對(duì)專業(yè)人員以及普通群眾進(jìn)行授權(quán)[14-15]。在瑞典更是有統(tǒng)一的急救培訓(xùn)教材以及應(yīng)急計(jì)劃手冊(cè)，相關(guān)人員需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)才可從事救援工作。

我國(guó)人口基數(shù)大，院前急救起步晚，普及范圍低，從21世紀(jì)初到現(xiàn)在為止，才有極少數(shù)的院前急救教育培訓(xùn)活動(dòng)出現(xiàn)。在汪美紅[16]的研究中，對(duì)當(dāng)?shù)馗呓虉@區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，近50%人群不清楚在搶救溺水者時(shí)需要將溺水者口鼻腔的污水、雜物等清除，以保證患者可通常呼吸；60%左右人群不知道對(duì)于觸電者急救需要使用絕緣體將患者與電源分開(kāi)，然后將患者轉(zhuǎn)移到通風(fēng)處，并視患者情況決定是否需要人工呼吸或心外按壓。在穆賢等[17]的研究中對(duì)當(dāng)?shù)? 460名居民進(jìn)行調(diào)查，以11項(xiàng)封閉式問(wèn)題衡量居民的基本急救知識(shí)，所得結(jié)果統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)答錯(cuò)率高達(dá)80%。

院前急救中常用的搶救技術(shù)為心肺復(fù)蘇，但在我國(guó)對(duì)于心肺復(fù)蘇的掌握率相對(duì)較低。在付莉霞[18]的研究中發(fā)現(xiàn)，深圳市龍崗區(qū)居民對(duì)于心肺復(fù)蘇基本知識(shí)（判斷意識(shí)、呼吸方法、急救電話、人工呼吸、胸外按壓、心肺復(fù)蘇）了解程度很低，只有5.4%左右的居民知曉。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和儀器的不斷發(fā)展，自動(dòng)體外除顫儀也逐漸被應(yīng)用于急救中。此儀器是專門(mén)為非專業(yè)人員使用，在面對(duì)緊急情況下心臟的搶救，很多國(guó)家已被廣泛使用。到目前為止，美國(guó)、加拿大已有將近4萬(wàn)志愿者學(xué)會(huì)使用自動(dòng)體外除顫儀[19-20]。而我國(guó)在2006年為迎接奧運(yùn)會(huì)才在首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)安裝了20臺(tái)自動(dòng)體外除顫儀。

從以上數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)社區(qū)急救模式現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，其教育及培訓(xùn)活動(dòng)少，相關(guān)知識(shí)以及急救技能掌握情況不理想，基本知識(shí)、心肺復(fù)蘇、自動(dòng)體外除顫儀的使用且技能掌握率低、普及度不高，是目前急救模式的現(xiàn)狀。

3 疫情背景下基于社區(qū)院前急救發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)

在此次新冠疫情背景下，我國(guó)不同的院前急救模式經(jīng)歷了實(shí)戰(zhàn)的檢驗(yàn)，從中看出了許多不足與短板。首先，應(yīng)急保障力不夠，在疫情發(fā)生后出現(xiàn)救護(hù)車、數(shù)量少、救護(hù)車內(nèi)醫(yī)療設(shè)備差、醫(yī)療工作人員少等問(wèn)題，導(dǎo)致出現(xiàn)了超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，面對(duì)此類突發(fā)的大型公共衛(wèi)生事件明顯力不從心。其次，地區(qū)之間協(xié)同作戰(zhàn)力不強(qiáng)，各個(gè)地區(qū)的院前急救相關(guān)設(shè)施配置基本只能滿足本地區(qū)的日常醫(yī)療急救，對(duì)于小型公共衛(wèi)生事件救援可應(yīng)對(duì)，但突發(fā)的大事件就明顯不夠。在全國(guó)支援湖北武漢等地區(qū)時(shí)，出現(xiàn)了跨區(qū)域調(diào)動(dòng)準(zhǔn)備不足的現(xiàn)象，而人員、設(shè)備的調(diào)配難度更大。最后，應(yīng)急物資儲(chǔ)備缺乏。在疫情中發(fā)現(xiàn)口罩、防護(hù)服成為了稀缺物品，體現(xiàn)出各地院前急救所儲(chǔ)備的醫(yī)療器械、藥品、防護(hù)用品等戰(zhàn)略儲(chǔ)備嚴(yán)重匱乏，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在疫情中無(wú)法“自保”，也提示我們應(yīng)該增強(qiáng)“寧可備而不用，不可用時(shí)無(wú)備”的意識(shí)。導(dǎo)致出現(xiàn)這些狀況的原因：（1）大多數(shù)人對(duì)于院前急救認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備少，不能做到準(zhǔn)確定位、公益性不足，無(wú)法與110、119等提供公共服務(wù)職能的機(jī)構(gòu)得到同等的對(duì)待。急救現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者對(duì)于院前急救質(zhì)量有較大影響，如果目擊者缺乏對(duì)急救知識(shí)、技巧的認(rèn)知，不能在第一時(shí)間給予患者最有效、最準(zhǔn)確的救治，待救護(hù)車、醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的救治時(shí)機(jī)。（2）缺乏相應(yīng)的規(guī)矩、沒(méi)有統(tǒng)一的秩序、相關(guān)管理人員缺乏。近年來(lái)，雖然甘肅省院前急救的成功率明顯提升，但從整體救治數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上可以看出仍存在急救車空駕、無(wú)車可派等問(wèn)題，急救資源浪費(fèi)與不足的矛盾較為嚴(yán)重，創(chuàng)傷、卒中、胸痛等?？苹行慕ㄔO(shè)滯后，還沒(méi)有形成社會(huì)大急救理念，沒(méi)有建立立體救治網(wǎng)絡(luò)，區(qū)域協(xié)同救治處于低水平狀態(tài)，與先進(jìn)的地區(qū)、國(guó)家對(duì)比，還存在較大的差距。（3）院前急救的運(yùn)行得不到有效保障，儲(chǔ)備資金不夠，設(shè)備、車輛、人員缺少，更是沒(méi)有儲(chǔ)備戰(zhàn)略性物資。穩(wěn)定的財(cái)政支持是保障院前急救事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，財(cái)政支持力度不足，缺乏各種搶救設(shè)備、器械，不能將專業(yè)的院前急救人才吸引過(guò)來(lái)，將會(huì)直接影響院前急救質(zhì)量，降低急救效率。

4 社區(qū)院前急救實(shí)現(xiàn)路徑探討

（1）完善相關(guān)政策。需要相關(guān)的政府部門(mén)建立起有關(guān)院前急救的法律條例，可保護(hù)實(shí)施院前急救者的權(quán)力以及義務(wù)。在德國(guó)的急救法律中規(guī)定，公民有院前急救的義務(wù)，需要參與救護(hù)工作。因此，要提高院前急救成功率，也需要完善相關(guān)法律來(lái)輔助，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)再根據(jù)國(guó)情建立適用于我國(guó)的法律制度，使院前急救變得有“規(guī)矩”。建立健全院前急救體系，屬于教育普及院前急救的必要前提。需要建立院前急救培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)的培訓(xùn)人員，整理好培訓(xùn)內(nèi)容等。在許多發(fā)達(dá)國(guó)家中，院前急救是屬于學(xué)校教育中的一部分，日本教育部門(mén)針對(duì)不同的年級(jí)建立了不同急救課程，從小學(xué)到中學(xué)整個(gè)教育階段都配有相應(yīng)的院前急救知識(shí)教育，我國(guó)應(yīng)大力探索學(xué)校急救教育，加強(qiáng)培訓(xùn)力度。以往文獻(xiàn)中也發(fā)現(xiàn)，學(xué)校是普及院前急救知識(shí)的重要途徑。除學(xué)校途徑外，可利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向所在社區(qū)居民進(jìn)行系統(tǒng)性、針對(duì)性的教育培訓(xùn)活動(dòng)，可為院前急救知識(shí)宣傳與實(shí)踐帶來(lái)積極影響。

（2）加強(qiáng)急救資源配置。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)急救資源的資金支持，增加救護(hù)車數(shù)量，提高配備質(zhì)量，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、吸引人才等多種途徑，壯大急救中心急救人員隊(duì)伍，引入國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的培訓(xùn)體系課程，組織急救人員學(xué)習(xí)，增強(qiáng)急救能力。建立信息化建設(shè)平臺(tái)，實(shí)施分層救治模式，在長(zhǎng)途護(hù)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、急救等方面合理配置急救資源，提高醫(yī)療效果與服務(wù)能力。

（3）提升區(qū)域協(xié)同急救能力。加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷、卒中、胸痛等專科救治平臺(tái)的建設(shè)，建立急救流程以及質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。應(yīng)用信息化技術(shù)加強(qiáng)院外急救、院內(nèi)臨床的信息交互和有效銜接，實(shí)現(xiàn)急危重癥患者區(qū)域協(xié)同救治。

（4）加強(qiáng)公眾應(yīng)急能力建設(shè)。社區(qū)應(yīng)爭(zhēng)取多渠道的急救資金支持，加大對(duì)自動(dòng)體外除顫器等急救設(shè)備的投放力度，為不同人群展開(kāi)急救知識(shí)培訓(xùn)，擴(kuò)大急救知識(shí)、急救技能普及程度，增強(qiáng)公眾應(yīng)急能力，縮短我國(guó)與國(guó)外急救水平的差距。通過(guò)急救中心專業(yè)平臺(tái)、社會(huì)急救平臺(tái)等，發(fā)揮急救現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者的急救作用，并有效結(jié)合專業(yè)急救，從而提高急救成功率，推動(dòng)我國(guó)急救事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。

綜上所述，社區(qū)院前急救是公共衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，也是提高意外事故患者生存率的關(guān)鍵所在。院前急救在救治日常急、危、重癥患者，保障公民生命安全、身體健康、應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件、維護(hù)和諧社會(huì)等多方面發(fā)揮著重要作用。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)飛速發(fā)展的同時(shí)，事故災(zāi)害、自然災(zāi)害、重大傳染性疾病等公共衛(wèi)生事件也頻頻發(fā)生，而且由于老齡化、城鎮(zhèn)化的發(fā)展，增加了社會(huì)對(duì)院前急救服務(wù)的需求。但在我國(guó)院前急救普及范圍和應(yīng)用率較低，院前急救模式不完善，院前急救嚴(yán)重滯后于公眾及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。要提高院前急救普及率，建立完善的院前急救模式需要以完整的法律體系為基礎(chǔ)，建立急救培訓(xùn)體系，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、學(xué)校知識(shí)宣傳等使院前急救深入到基層。相信通過(guò)我國(guó)政府的大力支持、信息化平臺(tái)的建設(shè)等，社區(qū)院前急救水平與質(zhì)量將會(huì)取得巨大進(jìn)步。