補(bǔ)腎填精法治療早發(fā)性卵巢功能不全*

張兆萍，曾麗華，梁蘊(yùn)儀，朱玲

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

卵巢是女性整個(gè)生殖壽命的核心，卵巢中卵泡的生長(zhǎng)、成熟和排出賦予女性生育能力和內(nèi)分泌健康。早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性40歲前出現(xiàn)卵巢功能減退、衰竭[1]，發(fā)病率約3.7%[2]，其終末階段，又稱卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕，常伴陰道干澀、潮熱汗出、失眠健忘、性欲淡漠等圍絕經(jīng)期癥狀，且骨質(zhì)疏松、心血管事件、2型糖尿病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病發(fā)病率增加，全因病死率增高[3]。目前該病的西藥治療多采用雌孕激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)，但長(zhǎng)期的激素治療存在對(duì)乳腺組織的不良刺激及血管栓塞性疾病發(fā)病率增高等不良反應(yīng)[4-5]。積極探索安全有效的治療手段，改善POI患者的卵巢功能、改善月經(jīng)狀況、提高妊娠成功率、提高生活質(zhì)量，是現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域亟須解決的重要問題。在中醫(yī)“腎主藏精”“腎主生殖”理論的指導(dǎo)下，臨床個(gè)案報(bào)道運(yùn)用補(bǔ)腎填精法治療 POI臨床療效較好，可使患者月經(jīng)復(fù)潮，成功妊娠[6-7]?；仡櫺詢A向性評(píng)分法收集的臨床資料接近臨床實(shí)際，并通過計(jì)算各研究對(duì)象的概率分值，匹配分值相近的個(gè)體，可以模擬近似隨機(jī)的環(huán)境，綜合分析組間分配不均衡的協(xié)變量，從而降低混雜因素影響，使研究結(jié)論更加可靠[8-9]。本研究采用回顧性傾向性評(píng)分匹配法，以西藥HRT治療、中西藥結(jié)合治療為對(duì)照組，研究補(bǔ)腎填精法對(duì)腎精不足型POI患者的療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年1月歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)發(fā)布的POI診治指南[1]，2017年9月早發(fā)性卵巢功能不全中國(guó)專家共識(shí)[10]擬定：①年齡<40歲；②月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個(gè)月以上；③至少2次血清基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicular stimulin hormone，F(xiàn)SH)>25 IU·L-1(2次檢查間隔>4周)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)目前尚無公認(rèn)的針對(duì)POI的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主編2012年版的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》中卵巢早衰篇，制定腎精不足型POI標(biāo)準(zhǔn)如下：①主癥：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)；腰骶/腰膝酸軟或疼痛。②次癥：神疲乏力，煩躁易怒，潮熱汗出，夜寐不寧，頭暈氣短，耳鳴或耳聾，性欲減退。③舌脈：舌淡，苔少，脈沉細(xì)或沉弱。需具備主癥，至少1個(gè)次癥及舌脈支持。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②病歷、Kupperman量表評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料完整。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；③合并生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及其他內(nèi)分泌因素引起的月經(jīng)失調(diào)患者(如高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征等)；③近3個(gè)月內(nèi)使用雌孕激素及相關(guān)中藥治療，洗脫期不足兩周者。

1.5 研究對(duì)象回顧性收集2018年1月至2021年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎精不足型POI患者共71例。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)NO.【2020】233。

1.6 分組及治療根據(jù)治療方案將71例患者分為中藥組(38例)、西藥組(15例)和中西藥組(18例)。為了減少其他混雜因素對(duì)結(jié)局的影響，使用傾向性匹配評(píng)分法對(duì)各組患者進(jìn)行匹配。以年齡、病程、基線FSH水平為協(xié)變量，使用Logistic回歸模型計(jì)算傾向評(píng)分值，擬按2：1：1對(duì)中藥組、西藥組和中西藥組患者進(jìn)行匹配，卡鉗值設(shè)定為0.5。收集3組治療3個(gè)月后的臨床資料。其中中藥組干預(yù)措施為：以補(bǔ)腎填精為治法，方以左歸丸、歸腎丸加減，藥物組成以熟地黃、紫河車、山藥、枸杞子、酒萸肉、牛膝、菟絲子、鹿角膠等為主，劑型為湯劑或膏方，中藥飲片及膏方均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供，中藥飲片以水煎服，每日1劑，分早晚兩次飯后溫服；膏方以溫水兌服，每日1勺，分早晚兩次飯后溫服。西藥組采用HRT：戊酸雌二醇片(批準(zhǔn)文號(hào)：H20120369，生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Vital GmbH)月經(jīng)第5天(月經(jīng)未潮者彩超子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)開始口服，每天2 mg，治療21 d；地屈孕酮片(注冊(cè)證號(hào)：H20090470，生產(chǎn)企業(yè)：Solvay Pharmaceuticals B.V)于服用戊酸雌二醇片的第12天開始加服，每天10 mg，治療10 d；或服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(批準(zhǔn)文號(hào)：H20150345)每天1片，治療28 d。中西藥組即HRT聯(lián)合補(bǔ)腎填精法治療。3組均連續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)①主要觀察指標(biāo)：FSH。②次要觀察指標(biāo)：月經(jīng)情況、妊娠率、kupperman量表評(píng)分、綜合療效評(píng)價(jià)、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)、黃體生成素(luteal generating hormone，LH)和基礎(chǔ)雌二醇(estradiol，E2)水平。③安全性指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐)，乳腺彩超以及不良事件記錄。其中性激素水平分別于治療前后月經(jīng)第2-3天(月經(jīng)未潮者彩超子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)檢測(cè)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定調(diào)經(jīng)療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常；顯效：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)期、經(jīng)量基本正常；有效：周期、經(jīng)期、經(jīng)量有所改善；無效：周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無改善。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定綜合療效標(biāo)準(zhǔn)：無效：①治療后未見月經(jīng)情況改善或加重；②kupperman量表評(píng)分無改善或較前加重；③血清基礎(chǔ)性激素水平無改善。符合①②③任一條，則為無效。有效：④治療后月經(jīng)情況有所改善；⑤kupperman量表評(píng)分較前改善；⑥血清基礎(chǔ)性激素水平較前改善。同時(shí)符合④⑤⑥則為有效。治愈：⑦治療后月經(jīng)恢復(fù)正常；⑧kupperman量表評(píng)分明顯改善；⑨血清基礎(chǔ)性激素水平恢復(fù)正常。同時(shí)符合⑦⑧⑨則為治愈。

有效率=(有效+治愈)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料特征研究共納入71例患者，年齡中位數(shù)為37歲，病程中位數(shù)為24個(gè)月，其中25例有生育要求?；€特點(diǎn)如表1所示。經(jīng)Spearman秩相關(guān)性分析，基線FSH、AMH、FSH/LH水平與患者年齡、病程無明顯相關(guān)性(P>0.05)，基線FSH與AMH水平呈明顯負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.333，P<0.01)。

2.2 傾向性評(píng)分匹配基線比較本研究實(shí)施傾向性評(píng)分匹配前，3組基線資料中年齡、病程、生育要求、子女?dāng)?shù)、基線kupperman量表評(píng)分、基線LH水平等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而基線FSH、LH、AMH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即匹配前3組患者基線資料不均衡，不具有可比性。實(shí)施傾向性匹配評(píng)分2：1：1卡鉗匹配法以控制混雜因素，卡鉗值設(shè)置為0.5，成功匹配中藥組25例、西藥組15例、中西藥組15例，匹配后的3組患者基線FSH、LH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。中藥組與中西藥組(P>0.999)、西藥組與中西藥組(P=0.059)的基線AMH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥組與西藥組的基線AMH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，故中藥組與西藥組不進(jìn)行治療后AMH的組間比較。見表2。

2.3 3組患者調(diào)經(jīng)療效比較治療前患者的月經(jīng)表現(xiàn)以月經(jīng)后期、月經(jīng)過少及閉經(jīng)為主，治療后3組月經(jīng)情況均明顯改善。中藥組調(diào)經(jīng)有效率為92%(23/25)，與西藥組、中西藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者調(diào)經(jīng)療效比較 例

2.4 3組患者治療后妊娠率比較中藥組12例有生育要求，西藥組5例、中西藥組7例，中藥組治療后妊娠1例，與西藥組、中西藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者治療后妊娠情況比較 例

2.5 3組患者治療前后Kupperman量表評(píng)分比較治療前3組患者全身癥狀以失眠、潮熱汗出、易激動(dòng)為主，治療后3組患者Kupperman量表評(píng)分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組間Kupperman量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 3組患者治療前后Kupperman量表評(píng)分比較 (分)

2.6 3組患者治療前后性激素水平比較3組患者治療后FSH、E2水平均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，西藥組及中藥組患者治療后LH水平均較治療前顯著下降，中西藥組較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中藥組患者治療后AMH水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，西藥組及中西藥組患者治療前后AMH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療后各組間FSH、LH、E2、AMH水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)進(jìn)一步兩兩比較，治療后中藥組改善FSH(P=0.024)、LH(P=0.006)、E2(P=0.009)水平明顯優(yōu)于西藥組，而中藥組和中西藥組在改善FSH、LH、E2水平方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在改善AMH水平方面中藥組優(yōu)于中西藥組(P=0.005)。因中藥組與西藥組的基線AMH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，故中藥組與西藥組不進(jìn)行治療后AMH的組間比較。西藥組和中西藥組在改善FSH、LH、E2、AMH水平方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組患者治療前后性激素水平比較

2.7 3組患者綜合療效比較中西藥組治療有效率(86.7%，13/15)高于中藥組治療有效率(84%，21/25)，西藥組次之(73.33%，11/15)，但各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組患者綜合療效比較 例

2.8 3組患者安全性評(píng)價(jià)3組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、乳腺彩超均無明顯改變，治療過程中共3例出現(xiàn)服藥后乳房脹痛(西藥組2例，中西藥組1例)，中藥組及中西藥組各出現(xiàn)1例服藥后腹瀉，停藥后癥狀均可逐漸緩解。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 補(bǔ)腎填精法改善POI患者的月經(jīng)情況及妊娠率月經(jīng)的來潮及生育能力的具備是女性卵巢功能正常的標(biāo)志，受腎主宰?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精充盛，不斷化生天癸，充養(yǎng)沖任，保障生殖功能的正常，“經(jīng)水出諸腎”，腎精充盛，則卵巢功能健旺，腎精早虧，則卵巢功能衰退，天癸早竭，沖任早衰，月經(jīng)過早停閉，生育能力喪失，導(dǎo)致POI、POF的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示腎精不足型POI患者的月經(jīng)表現(xiàn)以月經(jīng)后期、月經(jīng)過少及閉經(jīng)為主，結(jié)合中醫(yī)對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，腎精虧虛，精化氣不足，天癸至而不盛，精血虧虛，血海滿溢不足；天癸漸竭，沖任虧虛，血海枯竭胞宮無以滿盈。故中藥治療以補(bǔ)腎填精為主，補(bǔ)腎精以資天癸、養(yǎng)沖任，使經(jīng)調(diào)子嗣，代表有左歸丸、歸腎丸等。本研究結(jié)果表明，補(bǔ)腎填精法可以明顯改善POI患者的月經(jīng)情況，閉經(jīng)患者月經(jīng)復(fù)潮率為87%，調(diào)經(jīng)有效率與西藥組、中西藥組相當(dāng)，經(jīng)治療后中藥組妊娠1例，西藥組、中西藥組未有患者妊娠，3組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)量過少，觀察時(shí)間尚短，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察期以驗(yàn)證結(jié)論。

3.2 補(bǔ)腎填精法改善POI患者的性激素水平FSH和AMH是反應(yīng)卵巢功能的重要指標(biāo)，兩者各有優(yōu)勢(shì)，但不能互相取代，研究認(rèn)為使用單一的AMH水平預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能存在局限性[13]。本研究中POI患者的血清基礎(chǔ)性激素改變以FSH水平明顯上升、FSH/LH比例失衡、AMH水平明顯下降為特點(diǎn)，提示POI患者的卵泡池儲(chǔ)備下降，卵巢反應(yīng)性降低的特點(diǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)POI患者中FSH與AMH呈明顯負(fù)相關(guān)，F(xiàn)SH、AMH水平高低與年齡大小、病程長(zhǎng)短可見相關(guān)趨勢(shì)，但未得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與納入樣本量較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，中藥組治療后FSH、E2、LH、AMH水平均顯著改善，且均優(yōu)于西藥組，在改善FSH、E2水平方面，與中西藥組比較無明顯差異，既往實(shí)驗(yàn)研究提示補(bǔ)腎填精法可改善POF小鼠HPO軸功能，提高受孕率，改善外周血 FSH、E2、AMH 水平，抑制顆粒細(xì)胞凋亡，改善卵巢超微結(jié)構(gòu)形態(tài)，改善各級(jí)生長(zhǎng)卵泡的比率[14-15]，降低卵泡Bax、Cyt-c基因及蛋白表達(dá)，提高Bcl-2基因及蛋白表達(dá)，減少卵泡過度凋亡，且治療作用呈現(xiàn)一定量效、時(shí)效正相關(guān)性[16-17]，并通過影響AMH/ALK2/Smad1、GDF-9/Smad2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的調(diào)控，抑制始基卵泡的過快募集和過度消耗，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，改善卵巢儲(chǔ)備功能[18-20]。

3.3 補(bǔ)腎填精法改善腎精不足型POI的全身癥狀卵巢功能障礙可因下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)紊亂而出現(xiàn)一系列血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和軀體癥狀，本研究以kupperman量表進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)腎精不足型POI患者以潮熱汗出、失眠和煩躁易激動(dòng)為主要癥狀，腎精不足，陰不維陽，虛陽上越，故見潮熱汗出；水虧不能上制心火，心神不寧，故見失眠多夢(mèng)；腎水不足以涵養(yǎng)肝木，肝失柔養(yǎng)，疏泄失常，故見煩躁、激動(dòng)易怒。本研究發(fā)現(xiàn)中藥組治療后Kupperman量表評(píng)分明顯下降，補(bǔ)腎填精法可以明顯改善腎精不足型POI患者的全身癥狀，提高生活質(zhì)量，與西藥組、中西藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果提示，補(bǔ)腎填精法可以改善腎精不足型POI患者的月經(jīng)情況、妊娠率、全身癥狀及性激素水平，提高患者的生活質(zhì)量，治療POI安全有效。

本研究存在以下不足之處：納入研究的樣本量較小，以服用藥物3個(gè)月經(jīng)周期為觀察點(diǎn)，觀察時(shí)間尚短，中藥組治療后有2例患者月經(jīng)情況無改善；治療后妊娠者過少，難以得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后FSH、AMH雖明顯改善，但仍未能達(dá)到正常水平。后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間、開展高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。