醒神開竅針聯(lián)合通竅活血湯治療重度顱腦損傷后昏迷*

張淑芹，李彥杰，秦合偉，華曉瓊，牛麗，劉昊源，金小琴

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

重度顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)指由于高空墜落、打架斗毆、交通意外等暴力作用于患者頭部所引起的腦組織損傷，是一種常見神經(jīng)外科危急重癥[1]，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已超過100/10萬[2]。昏迷是STBI后常見并發(fā)癥之一，其中STBI后昏迷率高達(dá)14%[3]，有0.52%～7.33%會處于持續(xù)性的植物狀態(tài)或長期昏迷[4]?；杳灾委煵划?dāng)會引起呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)損傷，甚至植物狀態(tài)、死亡等，給社會和患者整個家庭帶來較大的生活壓力。目前，西醫(yī)治療昏迷多采用藥物干預(yù)、高壓氧療法、物理療法、開顱手術(shù)等，但治療療效有限且恢復(fù)周期長[5-6]。近年來，中醫(yī)療法包括針灸、中藥因其價格低廉、可操作性強(qiáng)、微弱的不良反應(yīng)等被廣泛使用[7]。本文采用通竅活血湯聯(lián)合醒神開竅針治療STBI后昏迷，以期為顱腦損傷后昏迷促醒的實際應(yīng)用和發(fā)展提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的STBI后昏迷患者104為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各52例。兩組患者性別、年齡、病程、昏迷程度、病因經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，證型為實證，顱腦外傷后不省人事，神昏譫妄，昏聵不醒。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：與1995年全國第四次腦血管會議制定的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦血管病事件或者腦外傷史明確，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實[9]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②格拉斯哥昏迷評分5～8分，無自發(fā)性睜眼，不能執(zhí)行任何指令，不能說話，無隨意眼球運動；③發(fā)病3個月內(nèi)，年齡18～65歲；④中醫(yī)辨證屬痰瘀阻竅證[10]，主癥：神志模糊，昏聵不識人，靜臥不動，七竅失司，肢體失用，不知便溺，面露紫暗，肢體拘急或四肢屈曲強(qiáng)直，舌強(qiáng)不利，痰多流涎，舌質(zhì)淡暗，苔薄脈滑；⑤昏迷因素為顱腦損傷，患者生命體征穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，無腦萎縮、腦積水、重要臟器功能衰竭；⑥患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①格拉斯哥昏迷評分<5分或>8分；②癲癇或癲癇呈持續(xù)狀態(tài)者；③有顱內(nèi)感染者；④聽覺誘發(fā)電位Ⅰ—Ⅲ波嚴(yán)重異常者；⑤有臟器損傷及功能障礙者。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥或其他疾病及特殊生理變化者；②治療期間發(fā)生不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該終止治療者；③受試者家屬要求退出本研究。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療和對癥治療。①體質(zhì)調(diào)理：辨證施膳，營養(yǎng)支持，并發(fā)癥處理，包括降水腫、抗感染、覺醒激活劑、腦代謝激活劑、營養(yǎng)支持類藥物等常規(guī)治療。②對癥康復(fù)療法：良肢位擺放，排痰護(hù)理、被動呼吸療法、膀胱直腸練習(xí)，四肢活動度訓(xùn)練。每日1次，每周5次。③感官刺激療法：運用視(在患者的面前放置與患者相關(guān)的彩色圖片、相片等)、聽(以患者熟悉的音樂或手機(jī)里家屬的錄音錄像進(jìn)行聽覺刺激)、味(采用辣椒、鹽等刺激物不斷地刺激舌頭，注意觀察昏迷者面部表情變化)、嗅(采用強(qiáng)刺激物在鼻孔處進(jìn)行刺激，例如大蒜、芥末油等。關(guān)注患者的表情及動作改變)、觸(用寒熱溫涼平、疼痛、藥浴等對淺表皮膚刺激)、右正中神經(jīng)電刺激。以上感官刺激療法每日1次，每次30 min，每周5次。治療3個月后，進(jìn)行療效評價。

1.6.2 觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予醒神開竅針聯(lián)合通竅活血湯。

1.6.2.1 醒神開竅針穴位選擇百會、神庭、人中、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、涌泉。百會、神庭行平刺進(jìn)針法，向后平刺0.5～0.8寸；人中行雀啄手法斜刺向鼻中隔 0.3～0.5寸至患者眼球濕潤或流淚為度；風(fēng)池(直刺0.5～0.8寸)、內(nèi)關(guān)(直刺 0.5～1.0寸)、涌泉(直刺0.3～0.5寸)行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，刺激量約200次·min-1，捻轉(zhuǎn)1 min。每日1次，各穴位留針 30 min，每周5次。

1.6.2.2 通竅活血湯方藥組成：法半夏12 g，膽南星10 g，石菖蒲12 g，橘紅10 g，茯苓15 g，地龍 15 g，赤芍15 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參30 g，郁金12 g。每日1劑，煎2次，鼻飼，早晚分服，患者蘇醒后改經(jīng)口服湯藥。

1.7 觀察指標(biāo)①清醒率及清醒人數(shù)：治療4周后，記錄每組清醒人數(shù)及清醒時間，以格拉斯哥昏迷評分≥10分為清醒的標(biāo)準(zhǔn)[11]。②兩組患者格拉斯哥昏迷評定：格拉斯哥昏迷評分(格拉斯哥昏迷)評估包括睜眼反射、肢體活動、語言反應(yīng)3個方面，總分15分，治療兩周后評估，分?jǐn)?shù)越高意識障礙越輕。③腦血流速度和血漿腦損傷標(biāo)志物水平檢測：治療4周后，采用經(jīng)顱多普勒檢測患者治療前后大腦中動脈和基底動脈的血流速度；采取5 mL外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿腦損傷標(biāo)志物水平[12]。④腦電圖和腦干聽覺誘發(fā)電位[13]：根據(jù)Hockaaday(1965)意識障礙腦電圖分級標(biāo)準(zhǔn)分析患者的腦電圖；腦干聽覺誘發(fā)電位：以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波記錄絕對潛伏期，以Ⅰ—Ⅲ波、Ⅲ—Ⅴ波記錄峰間潛伏期。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清醒時間和清醒率比較治療組清醒率、清醒時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者清醒時間和清醒率比較

2.2 兩組患者治療前后格拉斯哥昏迷評分比較兩組患者治療前格拉斯哥昏迷評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者格拉斯哥昏迷評分均高于本組治療前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后格拉斯哥昏迷評分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后腦動脈血流速度比較兩組患者治療前大腦中動脈、基底動脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者大腦中動脈、基底動脈血流速度均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后腦動脈血流速度比較

2.4 兩組患者治療前后血漿腦損傷標(biāo)志物水平比較兩組患者治療前S-100B、MBP、NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者S-100B、MBP、NSE腦損傷標(biāo)志物均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后血漿腦損傷標(biāo)志物水平比較

2.5 兩組患者治療前后腦電圖比較兩組患者治療前腦電圖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的腦電圖均顯著改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后腦電圖比較 例

2.6 兩組患者治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期比較兩組患者治療前絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者絕對潛伏期和峰間潛伏期均降低，且治療組均低于同期對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者治療前后腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期比較

3 討論

《外科正宗》曰：“跌仆有已破未破之分，亡血瘀血之異……人必昏沉不醒……”中醫(yī)認(rèn)為，腦損傷后昏迷屬“神昏”“尸厥”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即有相關(guān)論述，其病位在腦，腦為髓海、奇恒及元神之府，五臟六腑之氣皆上注于腦，對全身具有統(tǒng)攝作用。當(dāng)各種外力作用于頭部導(dǎo)致顱腦損傷后，氣血逆亂，腦髓和血脈受損，竅閉神匿，經(jīng)緩慢發(fā)展瘀血閉阻于腦竅，腦髓失養(yǎng)，神不導(dǎo)氣，致使腦髓空虛，神明昏聵，久則津聚不行，痰濕阻滯腦絡(luò)，瘀、熱、痰內(nèi)結(jié)，痰濁自生，痰濁內(nèi)阻必上逆于清竅而加重昏聵造成瘀血、熱邪，最終導(dǎo)致神昏。

針?biāo)幾鳛獒槍︼B腦創(chuàng)傷患者促醒的主要治療手段之一，被列入《中國重型顱腦創(chuàng)傷早期康復(fù)管理專家共識》中[13]?！额惤?jīng)·針刺類》曰：“醫(yī)必以神乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務(wù)?！币环矫?，針刺能增加昏迷患者腦血流量，進(jìn)而提高腦組織的氧供應(yīng)，減輕腦組織損傷物對腦組織的損害；另一方面，針刺可有效激活能腦干-網(wǎng)狀系統(tǒng)，提高腦皮質(zhì)神經(jīng)功能的興奮性，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞再生，以此達(dá)到醒神、調(diào)神、安神，以神統(tǒng)針、以針調(diào)神的愿望[14-15]。本文所選醒神開竅針作為一種治療昏迷的特色針法，具有良好的臨床療效，這與劉偉等[16]的研究結(jié)果一致。本文選穴中百會穴，即百脈交會于此，位于頭頂正中，與腦相通，可醒腦升陽、靜心安神；神庭為腦神之宅、保身之堂，有寧神醒腦、清利頭目之效；內(nèi)關(guān)穴為八脈之交會穴，手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，絡(luò)于手三陽經(jīng)而通于任脈，合于陰維脈，刺之可調(diào)神開竅、益氣行血、平衡陰陽、化瘀通絡(luò)，是“醒腦開竅法”的代表穴位之一，且該穴受刺激后可興奮正中神經(jīng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦下部，從而解除及減輕外傷引起的上行激動系統(tǒng)興奮抑制狀態(tài)[17]；針刺人中，可調(diào)御神機(jī)，開竅醒神；風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)，刺之可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和血氣，改進(jìn)腦供血；涌泉穴為足少陰腎經(jīng)，此穴位敏感度高，針之可開竅回陽、益髓滋陰、泄熱啟閉、醒神開竅。醒神開竅針補(bǔ)益與促醒并用，意識與功能并重，再配合通竅活血湯，方中法半夏、膽南星燥濕化痰為君；地龍、赤芍、川芎、紅花、郁金、丹參、桃仁活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)共為臣藥；石菖蒲、制遠(yuǎn)志醒神益智、開竅豁痰，橘紅、茯苓健脾化濕，以絕生痰之源共為佐藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化痰祛瘀、醒神益智之功。針?biāo)幉⒂茫瑒t氣順血行，陰平陽秘，意識得復(fù)，神昏乃治。

本研究顯示，治療后，治療組患者的清醒時間及清醒率明顯優(yōu)于對照組，且格拉斯哥昏迷評分及大腦中動脈、基底動脈血流速度明顯提高，提示了醒神開竅針聯(lián)合通竅活血湯可明顯改善STBI患者的腦供血量，提高臨床蘇醒率。這與醒神開竅針調(diào)神開竅、益氣活血、平衡陰陽以及通竅活血湯化痰祛瘀、醒神益智的作用機(jī)制有關(guān)。此外，STBI后會損害大腦內(nèi)部軸突、樹突、神經(jīng)元體，沖擊較大的物理創(chuàng)傷還會引起星形膠質(zhì)細(xì)胞和形成髓鞘的少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。因此，對于基于生物流體的顱腦損傷生物標(biāo)志物測試及更詳細(xì)全面地了解每個細(xì)胞和亞細(xì)胞的水平對診斷不同嚴(yán)重程度的顱腦損傷及彌補(bǔ)開發(fā)新療法至關(guān)重要[18]。研究表明，STBI后昏迷患者體內(nèi)的S-100B(誘發(fā)腦細(xì)胞凋亡和神經(jīng)機(jī)制退化，反映顱腦損傷程度和預(yù)后的重要標(biāo)記物)[19]、MBP(維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘功能與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的作用，是鑒別腦實質(zhì)破壞性病變的敏感性指標(biāo))[20]、NSE(檢測腦組織受損的重要標(biāo)記物)[21]等生物標(biāo)志物會過度升高，進(jìn)而減弱腦神經(jīng)傳導(dǎo)，引起大腦神經(jīng)電生理反應(yīng)異常[22]。本研究通過檢測醒神開竅針聯(lián)合通竅活血湯治療前后血清中S-100B、MBP、NSE的水平，腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期，發(fā)現(xiàn)治療后治療組以上指標(biāo)顯著低于同期對照組，這可能是大腦腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期改善及治療組清醒率高的內(nèi)在因素。

本研究將現(xiàn)代康復(fù)手段與傳統(tǒng)中醫(yī)藥有效結(jié)合起來，深度挖掘促醒的醫(yī)學(xué)療法，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和中醫(yī)藥國際化進(jìn)程，為中醫(yī)藥的內(nèi)在作用機(jī)制研究提供了新靶點。但該臨床實驗病例較少，尚未形成多中心、大樣本的研究且缺少后續(xù)療效觀察，有待進(jìn)一步研究，且該研究未與單一治療方法做比較，后續(xù)仍需進(jìn)一步探討。