基于氣血水辨治慢性腎炎思路探析*

王浩，張濤，劉浩宇，李愛峰

1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

慢性腎小球腎炎(簡稱“慢性腎炎”)以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等為臨床表現(xiàn)[1]，屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”等范疇。西醫(yī)以對癥治療為主，包括降血壓、抗凝血、利尿等以緩解患者的癥狀，可在一定程度上延緩疾病進展[2]，但對頭暈、乏力、失眠、情志不暢等癥狀改善欠佳，同時對于激素和免疫抑制劑的應(yīng)用也可能出現(xiàn)感染、股骨頭壞死、骨髓抑制以及肝腎毒性等不良反應(yīng)[3-5]。中醫(yī)藥以整體觀念為指導，在延緩腎功能損害的同時，兼能作用于整體，有利于提高患者的生活質(zhì)量[6]。目前，慢性腎炎的治療多采用益腎清利[7]、健脾祛濕[8-9]等治法，隨著研究的不斷深入，其辨治的理論也不斷豐富。氣血水理論源于《金匱要略》，是對氣血津液辨證的補充，認為不論病性虛實，皆不離氣、血、水三端。筆者將其應(yīng)用于慢性腎炎的治療也取得了一定療效，現(xiàn)作如下探討。

1 氣血水理論溯源

氣血水理論首見于《金匱要略·水氣病脈證并治》，載：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作……經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治。先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治?！蓖跏搴驮凇睹}經(jīng)》中豐富了該理論的應(yīng)用，從單純的婦科諸疾，過渡至內(nèi)科雜癥。清代醫(yī)家唐容川在《血證論》中進一步補充和豐富了氣、血、水三者的關(guān)系，即“水病則累血，血病則累氣……則津液不下而病氣?！蓖瑫r認為“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”。后經(jīng)近現(xiàn)代醫(yī)家整合逐步成為氣血水理論，氣分、血分、水分三者任一為病，則可致三者同病，若欲愈一，則常需三者同治[10]。

2 慢性腎炎可顯現(xiàn)為氣血水病變

2.1 氣虛、氣郁為始魏瑋教授將“虛而留滯”歸于慢性疾病的共同病機，認為慢性腎臟疾病多以本虛為根本，早期可存在氣虛、氣郁的狀態(tài)[11]。由于本病遷延難愈，在易罹患本病的患者中多為虛性體質(zhì)，尤以氣虛多見。韋芳寧等[12]對414例慢性腎病患者的中醫(yī)體質(zhì)進行研究，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)分布最廣；兼夾型體質(zhì)多是氣虛夾郁滯，即患者氣虛的同時也可伴氣機郁結(jié)不暢?！额惤?jīng)·運氣類》云：“天地有五運之郁，人身有五臟之應(yīng)?！薄夺t(yī)論三十篇》云：“氣不虛不阻?！庇魷趦?nèi)，皆因氣虛之故。由此可見，氣虛、氣郁作為本病發(fā)生的起始環(huán)節(jié)，常貫穿慢性腎炎發(fā)展的始終，也是本病蛋白尿發(fā)生的基礎(chǔ)[13]。

2.2 氣機失常致血行受阻隨著病情的發(fā)展，慢性腎炎也可能出現(xiàn)由氣入血的變化。瘀血作為本病的重要病理要素，是本病血尿遷延難愈的關(guān)鍵[14]，其形成也符合“離經(jīng)之血為瘀血”“久病入絡(luò)為瘀血”的特點。唐容川在《血證論》中云：“運血者，即是氣?！睔馓搫t血行乏力，血滯而成瘀，瘀血損害腎絡(luò)，血不循經(jīng)；《血證論》亦謂：“氣結(jié)則血凝?！笨芍獨庥魟t血隨氣滯，血壅成瘀，瘀血壅遏腎脈，新血無處可去而溢出脈外。患者可出現(xiàn)血尿、腰部刺痛、肌膚甲錯、舌暗瘀斑等表現(xiàn)。

2.3 血脈不利致津液輸布障礙張仲景之“血不利則為水”闡釋了瘀血化水生濕，發(fā)為水腫的病因病機，此即與《素問·調(diào)經(jīng)論》中“瘀血不去，其水乃成”有著相通之處。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》云：“血主濡之?！奔磁K腑功能的發(fā)揮總以血的濡養(yǎng)為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎主水功能亦賴充沛的血液以濡養(yǎng)之。一旦血行不利，則有“腎虛水無所主而妄行”，出現(xiàn)水腫的表現(xiàn)；此外，血與水皆屬陰，津血同源，二者可相互轉(zhuǎn)化。病理條件下，瘀可化水，此即符合《血證論》中“瘀血化水，亦發(fā)水腫”之意。然而，水腫日久，水濕內(nèi)停，久病入絡(luò)，氣機不利，也可加重血瘀程度，由此形成“瘀血-水腫-瘀血”的惡性循環(huán)。

3 從氣血水辨治慢性腎炎

氣、血、水三種物質(zhì)的氣化過程，是臟腑有序運作的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣的失常以氣虛、氣郁為表現(xiàn)形式，造成血脈不利，而致出血，成為津液輸布障礙發(fā)生的條件。蛋白尿、血尿、水腫等作為本病常見的癥狀表現(xiàn)，亦是氣、血、水失調(diào)的結(jié)果。因此，以氣、血、水等角度論治慢性腎臟疾病被眾多醫(yī)家所認同[15-16]。筆者基于此，認為從氣、血、水論治慢性腎炎雖屬《中醫(yī)診斷學》“氣血津液辨證”范疇，但與臟腑辨證并不沖突。由于慢性腎炎病因病機錯綜復雜，病位涉及多個臟腑，臨床應(yīng)用時常將兩種辨證方法結(jié)合，并以腎、腦、心為重，恢復氣、血、水的正常運行。

3.1 化氣利水，腎為核心《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液。”《羅氏會約醫(yī)鏡·論腫脹》亦云：“夫(腎)關(guān)門何以不利，以陰中無火，是無陽也，故氣不化水?！鼻拔囊咽霰静〉陌l(fā)生是氣機失常導致血行不利進而化水生濕的過程。腎屬陰位，易受趨下的水濕之擾。腎的氣化常依賴腎陽的溫煦和推動，若腎陽氣不充，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦等，皆可致本病呈本虛標實的特點[17]。腎作為“五臟六腑陰陽之本”，在治法用藥方面，孔薇教授從氣、水等角度，以補腎固本為大法，采用培補腎氣、利水道的方式恢復腎主氣化的生理功能[18]；張昱教授則從氣、血等角度堅持以固攝腎氣為本，減輕蛋白尿癥狀，同時輔以止血祛瘀法以助新血生成，促進血尿好轉(zhuǎn)[19]。

3.2 寧神暢脈，腦心為用本病患者常表現(xiàn)為情緒急躁、心煩失眠、或悲觀低靡、善太息、焦慮等，此皆氣郁誘因。而情志內(nèi)郁可致血脈凝滯不行，水液輸布失常。古今醫(yī)家結(jié)合“肝腎同源”的思想，將本病出現(xiàn)的情志異常歸咎于主疏泄的肝[20]。如清代周學海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！比欢{(diào)氣非獨重疏肝行氣，調(diào)神亦可調(diào)氣?！夺t(yī)學衷中參西錄》中即有“腦中為元神，心中為識神”等論述，表明心神可識別外界事物，傳導于腦，并拙擬調(diào)氣養(yǎng)神湯，方中石菖蒲、遠志、甘松、朱砂、柏子仁等皆主歸腦心，通過腦心同調(diào)的方式，達到理氣解郁的目的。國醫(yī)大師張琪教授基于“病位深淺，由精及神”的思想，認為心為五臟六腑之大主，精分損傷，邪氣深伏，心神受擾易出現(xiàn)憂郁、心神不安、失眠、恐懼等神亂表現(xiàn)[21]。筆者認為，結(jié)合當前人們生活方式的變化，常見勞心過度，加之對疾病本身的恐懼等，單純的主“怒”之肝已較難解釋慢性腎炎患者存在的心煩、失眠、精神不振等表現(xiàn)。由此看來，精神情志者皆以主神明的腦、心所統(tǒng)攝。在治療方面，應(yīng)重視腦心同調(diào)對于調(diào)節(jié)一身氣機的重要意義。又以心主血脈，患者伴以上精神心理癥狀時亦常兼血壓控制不理想[22]，而以清心[23]、安神[24]、醒腦[25]等代表的治則也證實了在改善血壓方面的作用。

4 用藥原則

慢性腎炎的治療是一個氣、血、水整體失調(diào)的過程。患者出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿、高血壓的同時，又可兼情志不遂等癥狀。單純的利水、止血、固腎、解郁往往缺乏對整體觀的考量。當代醫(yī)家以“五臟一體觀”為指導[26]，進行氣、血、水的綜合辨治，對于本病存在的兼癥也有一定的治療作用。

近年來，中醫(yī)藥辨治慢性疾病的用藥特色不斷豐富[27-29]，其所包含的用藥觀念在中醫(yī)“異病同治”的前提下也為從氣、血、水論治本病提供了一定參考，即除了利水、止血、固腎、解郁之外，還應(yīng)注重患者整體的氣血是否協(xié)調(diào)、陰陽是否平衡，以及所用處方是否寒涼、溫熱及滋膩等。同時考慮到本病治療周期較長，重視“理氣不傷正”“活血不耗血”“祛濕不傷津”等思路，用藥盡量以平和為主。臨床中，筆者據(jù)此擬4組角藥組合，從氣、血、水出發(fā)，側(cè)重調(diào)節(jié)腦、心、腎等臟腑，分而對應(yīng)本病相關(guān)的水濕、郁結(jié)、出血、氣虛4種病因(具體見圖1)。

圖1 基于“氣血水”理論擬定的角藥組合

4.1 益智仁、蓮子、山藥—虛損益智仁味辛無毒，《本草拾遺》言其“益氣安神”，稟芳香之氣而善益腦竅，合用蓮子寧心、山藥補腎，對于氣虛而致氣化不利者較宜，又以三者皆可固精而止白濁，對于濕邪明顯或虛實夾雜無明顯熱象時，可聯(lián)用利水滲濕或祛風除濕之品，使清陽復而濁陰降。正氣不足或虛實夾雜以虛為主時，應(yīng)側(cè)重補陽益氣，如合用防己黃芪湯加紅參、芡實、覆盆子、菟絲子等。此外，大黃具有降低尿蛋白排泄、抑制腎小球系膜細胞增殖等作用[30]，雖與辨證不符，臨床中也可參考現(xiàn)代藥理學研究，酌情選擇。

4.2 貫葉金絲桃、合歡花、牡蠣—郁結(jié)貫葉金絲桃透腦寧神，抗抑郁；合歡花色赤歸心以寧心安神；牡蠣咸寒主水，更主驚恚怒氣。三藥聯(lián)用可治療腎炎日久，情志不遂，憂郁難解。正虛明顯時，應(yīng)用“貫葉金絲桃-酸棗仁-五味子”增補益之力。邪實明顯而表現(xiàn)為氣機不暢者，可合用四逆散加花類藥如玫瑰花、代代花、佛手花、綠梅花等行氣不傷陰，而對于青皮、川楝子等耗氣傷陰之品，在氣滯不甚明顯時，應(yīng)盡量少用或不用；郁而化火者，可酌加薄荷、連翹、竹葉等輕靈辛散之品以宣解，或合用升降散暢達一身氣機。治療過程中需結(jié)合《素問·上古天真論》“恬淡虛無，精神內(nèi)守”之旨，予以必要的心理疏導，緩解因心理因素加重的軀體癥狀。

4.3 桑葉、三七、白茅根—出血桑葉涼而不寒，散收結(jié)合，升散中兼止血之意；三七性平善歸心經(jīng)，為止血要藥，合以茅根治血淋，通利小便。對于本病熱迫血行或氣虛不攝血者皆宜。臨床應(yīng)用時，偏熱者可用小薊飲子，加墨旱蓮、金銀花炭；熱重者酌用犀角地黃湯或清瘟敗毒飲，聯(lián)合青黛、梔子等；虛證明顯時可協(xié)同四君子湯加黃芪益氣攝血，并合用仙鶴草、山萸肉以收斂。由于“離經(jīng)之血為瘀血”“久病入絡(luò)為瘀血”，瘀血常伴隨本病始終，故應(yīng)重視止血而不留瘀，酌佐蒲黃、藕節(jié)，亦可稍增三七用量。

4.4 桔梗、茯苓、川牛膝—水濕桔梗載藥上行，李杲言其“除肺部風熱，清利頭目，而利竅”可上達腦竅，開郁宣肺，與歸心之茯苓、屬腎之牛膝合用，大能宣通上、中、下三焦水道，又以藥性平和，通利之中兼具補益之性，對于氣化不利，水濕內(nèi)停，犯溢肌膚，不論寒熱者皆可應(yīng)用。臨床中，濕濁內(nèi)盛者，常配合五苓散，稍加川厚樸、焦檳榔等行氣，以助濕運；寒邪較甚時，可酌用附子、干姜之類，或聯(lián)用真武湯。濕熱者，可予茵陳四苓散，加用滑石、薏苡仁、絲瓜絡(luò)等甘寒之品，并結(jié)合熱勢，酌添熟大黃、虎杖、梔子等苦寒之類。此外，考慮熱本耗津，又結(jié)合“濕邪多一份，津液少一分”，患者可能存在津傷表現(xiàn)，宜增蘆根、瓜蔞根、葛根等保津。

5 結(jié)語

總之，氣血水理論是對臨床多種疾病診治的指導思想，對于以“腎”為病位的慢性腎炎同樣具有參考價值?；谥嗅t(yī)學“異病同治”思路，筆者將其與臟腑辨證結(jié)合，在調(diào)節(jié)一身氣、血、水的過程中，重視腦、心、腎對本病的影響，并基于用藥特色，對“虛損”“郁結(jié)”“出血”“水濕”等要素擬定角藥組合，調(diào)節(jié)腦、心、腎，針對性治療水腫、高血壓、血尿和蛋白尿等常見癥狀，有利于提升對本病的整體把握和關(guān)聯(lián)性思維，為其診治提供新的思路和方法。