臨床情景教學結(jié)合標準化病人在實習護生教學中的應(yīng)用

周麗 王君 李濘瀛 吳虹彥

護士臨床實習是醫(yī)學理論與實踐相結(jié)合的第一步，是護理教學的重要組成部分，對提高護理人才培養(yǎng)的質(zhì)量至關(guān)重要。如何做好實習學生的帶教工作，加強護理實習生臨床能力教育，提高護理實習生的職業(yè)素質(zhì)，已成為臨床護理教學的一個重要課題。標準化病人（standardized patients，SP），又稱為模擬病人（simulate patients），指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人[1]。臨床情景教學結(jié)合SP能全面客觀地還原臨床場景，充分調(diào)動護生的積極性，提高護生的臨床能力和綜合素質(zhì)，實現(xiàn)由“操作型”向“能力型”的轉(zhuǎn)變[2]。目前，關(guān)于臨床情景教學結(jié)合SP教學模式的報道尚不多見，本研究以跌倒預防教育為例，探討臨床情景教學結(jié)合SP教學模式的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年9—12月到醫(yī)院參加實習的2021級護理三年制大專學生為研究對象。納入條件：年齡>20歲；參加了實習；已完成《基礎(chǔ)護理學》《外科護理學》《內(nèi)科護理學》《健康評估》等護理學課程；知情并同意參與本研究。排除條件：未入學護生、已畢業(yè)護生。按照基本資料具有可比性的原則將2021級實習學生分為對照組79名和觀察組80名。對照組中男15名，女64名；年齡20~22歲，平均21.2±5.72歲。觀察組中男21名，女59名；年齡19~22歲，平均20.8±6.12歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。

1.2 教學方法

本研究以《跌倒防護》課程為例，提前安排學生進行預習。

1.2.1 對照組 由課程組兩位教學經(jīng)驗豐富的教師應(yīng)用多媒體課件、視頻等資源，采用常規(guī)教學法即案例導入、PPT講授、小組討論等，為對照組講授2個學時（90 min）課程，內(nèi)容涉及跌倒的定義、跌倒發(fā)生的原因、常見跌倒發(fā)生的情景、危險因素、預防措施、跌倒健康宣教等6項內(nèi)容。健康宣教對象為模擬假人。

1.2.2 觀察組 采用臨床情景教學結(jié)合SP開展教學,臨床情景教學模式構(gòu)建，具體方法如下。

（1）情景設(shè)計： 以培養(yǎng)護生建立跌倒風險意識、識別跌倒風險能力及提高跌倒的臨床健康教育能力為目的，參考跌倒預防健康宣教工作流程、成人住院病人跌倒預防風險評估及預防[3]這一團體標準，結(jié)合臨床教學實際，采用德爾菲進行兩輪專家函詢，共設(shè)置3個典型臨床情景，分別為術(shù)后病人準備起床運動、下肢無力病人活動過程、跌倒高風險病人輸液過程上廁所等情景。每個情景的腳本生活化、口語化[4]。每站病人均為SP扮演。

（2）SP選取和培訓：招募本院非臨床崗位非醫(yī)學專業(yè)人員為SP, 如后勤人員等,同時了解其溝通表達能力以及表演能力。培訓分2次進行，第1次將3個情景的腳本同時發(fā)給4個SP進行熟悉，由授課教師對3個案例進行講解，解答SP的疑惑，隨后由授課教師進行模擬跌倒的評估及健康宣教，最后按照SP訓練中出現(xiàn)的問題進行討論修正；第2次在教學前1 d由授課教師與SP進行一對一情景模擬演練，以保證SP的效果同質(zhì)化。

（3）臨床情景教學的實施: 試驗場景在干凈整潔的病房進行，由SP躺在病房上，按照腳本進行角色扮演。把觀察組分成10個組，讓每個組的學生通過頭腦風暴、討論等課堂活動參與到學習中來[5]，見表1。通過3個典型情景，鼓勵護生不斷思考，使學生對跌倒有初步認識，識別跌倒的危險因素及高危人群，正確進行Morese跌倒風險評估，最后能落實跌倒預防措施，并對SP進行正確的跌倒健康宣教。

表1 臨床情景模擬場景

1.3 評價指標

（1）理論考試：在教學開始前1 d和跌倒教學結(jié)束當天分別對兩組護生進行集中線上理論考試。兩組采用同一套測試題，包括50個單選題，滿分50分，內(nèi)容涉及跌倒相關(guān)理論內(nèi)容，題型模擬國家護士執(zhí)業(yè)資格考試題。

（2）客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）：在跌倒教學結(jié)束后第2天對兩組護生采用OSCE的形式進行綜合能力考核，見表2。由SP模擬臨床跌倒場景（3站），分別測試護生對病人及家屬評估（12分），環(huán)境評估及宣教（20分），病人下床活動宣教（60分），及整體現(xiàn)場表達（8分）方面的能力，得分越高，說明該項能力越強。測試題的信度由3位臨床護理專家評定，Cronbach’sα為0.732，該考試方案較為可行，有助于客觀評價護生跌倒方面的臨床能力[6]。參與考核的4位臨床教師由課題組未參與OSCE教授的教師擔任，對于護生分組情況并不知情。護生進入每個站點考核的時間為10 min?？己私Y(jié)束后當天，課題組對兩組學生就學習體會和考核體會進行質(zhì)性訪談，滿足信息飽和的原則[7]，共訪談觀察組10名，對照組9名。

表2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）流程

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生的入科、出科理論考核成績比較

兩組護生入科時理論成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出科時，觀察組理論成績高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護生的入科、出科理論考核成績比較（分）

2.2 兩組各站點評分及OSCE總分比較

情景教學結(jié)合SP教學后，觀察組各站點評分、現(xiàn)場表達及OSCE總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組各站點評分及OSCE總分比較

3 討論

3.1 臨床情景教學結(jié)合SP有助于激發(fā)實習護生學習興趣，培養(yǎng)實習護生跌倒風險評估意識及健康宣教能力

預防跌倒是臨床護理人員安全管理能力的重要體現(xiàn)[6]。對護生臨床跌倒預防與健康宣教能力的培養(yǎng)是臨床教學的重要內(nèi)容之一。臨床情景教學運用逼真的臨床場景，激發(fā)實習護生學習興趣，培養(yǎng)主動服務(wù)意識，增強溝通交流能力，增加臨床實習自信心。本研究觀察組的同學對此模式的學習方式很感興趣：“以前在學校的學習大多是案例分析的形式，很枯燥乏味，這種方式有趣多了”，“我很喜歡這種介于理論和臨床實際的情景學習模式?！北狙芯恐杏^察組與對照組在入科理論成績比較差異無統(tǒng)計學意義，而在出科時，觀察組跌倒相關(guān)理論成績高于對照組，說明OSCE法和常規(guī)講授法相比更能讓實習護生掌握跌倒相關(guān)的理論知識，從而達到較好的教學效果，可能與OSCE法讓理論知識的表現(xiàn)更直觀、更生動形象有關(guān)。

通過設(shè)置術(shù)后病人準備起床運動，下肢無力病人活動，跌倒高風險病人輸液過程上廁所這3個典型且真實的臨床情景環(huán)境，逐步建立護生對跌倒的認識，引導識別病人跌倒風險因素，評估病人跌倒風險，有效指導協(xié)助病人早期活動并進行跌倒健康宣教。本部分設(shè)計的標準化病人具有跌倒多種高危因素：“晨起（7:00）服用過降壓藥”“行走距離3 m內(nèi)有前傾現(xiàn)象”“病人主訴下肢無力”“要求去廁所小便”，對護生的崗位能力目標是識別這些風險因素，根據(jù)臨床實際情景思考，旨在挖掘溝通潛能，提高心理應(yīng)變能力[8]。

為檢驗兩組的教學效果，兩組護生進行OSCE考試。在OSCE考試第1站點，我們將標準化病人設(shè)置為“84歲，雙眼白內(nèi)障，膽囊切除術(shù)后，住院前6個月內(nèi)有2次跌倒經(jīng)歷的病人”，意在考核護生是否能識別跌倒發(fā)生的危險因素。結(jié)果顯示，兩組護生都能注意到病人有跌倒風險，能正確運用Morese跌倒風險評估量表，但觀察組評估跌倒的風險因素更全面。這說明臨床情景模擬有助于護生建立跌倒風險評估意識。觀察組護生說：“一看到病人基本信息，聽到她家屬說曾經(jīng)跌倒過2次，我就特別注意，這個肯定是跌倒高風險病人?！?；對照組護生說：“我就想到她高齡，雙眼看不見，忽視了其他因素?！薄皼]有想到這個場景這么真實，我被震撼了，一時有點不曉得怎么評估?！?/p>

在OSCE考試第2站點，我們設(shè)置術(shù)后第2天下床活動的臨床真實環(huán)境、病人穿著等，意考核護生針對這些特點對病人及家屬提供早期活動的健康宣教。結(jié)果顯示，對照組護生根據(jù)學到的跌倒理論知識，直接對病人進行宣教，沒有看到環(huán)境和病人存在的問題：“我還以為是里面燈壞了，我只曉得讓家屬攙扶到病人，注意到引流管，慢點活動?！倍^察組的護生善于發(fā)現(xiàn)問題，早期活動的健康宣教能力高于對照組“一進門，烏漆嘛黑，沒有開燈，沒有拉窗簾，椅子還放在病房中間，正常人在此環(huán)境下都要跌倒。發(fā)現(xiàn)這些容易跌倒的危險因素，我會主動去解決，并且告訴病人及家屬怎樣盡量避免跌倒。”

3.2 臨床情景教學結(jié)合SP有助于促進實習護生跌倒理論與臨床實踐互通互融

護理理論是臨床實踐的基礎(chǔ)，臨床實踐是護理理論學習的目的，只有當護理理論和臨床實踐完美結(jié)合后，才能達到護理教育的真正目的[9]。在OSCE考試第3站點 ，設(shè)置“病人提出想到衛(wèi)生間小便”，為預防跌倒，請護生指導家屬協(xié)助病人到衛(wèi)生間進行小便并運用所學完善病人入院時跌倒預防宣教計劃單。意在考核護生對跌倒的實踐指導能力。觀察組護生實現(xiàn)從一開始的環(huán)境評估到病人評估再到協(xié)助病人活動等方面的全程手把手跌倒實踐指導，整個過程完整、準確，并且有很好的護患溝通交流效果[10]。對照組護生運用所學跌倒理論知識指導病人預防跌倒，缺乏符合臨床情景的指導，很難將理論與實踐相結(jié)合。觀察組護生說：“經(jīng)歷過那3個情景的學習后，在臨床上對病人進行跌倒健康宣教時，我很有自信地結(jié)合實際給病人家屬進行宣教、指導”“對于不同病人同樣的跌倒要用不同的方式表達出來，以前我沒有意識到這一點”。對照組護生說：“沒有參加OSCE考核之前，我不知道怎樣將理論與實踐結(jié)合起來”“我不知道該怎樣攙扶病人上廁所”。臨床情景模擬跌倒為護生提供了近似真實的訓練環(huán)境，為其創(chuàng)造了獨立實踐護理角色的機會[11],使其更能將所學的理論與實踐互通互融[12]。

3.3 臨床情景教學結(jié)合SP這一教學模式具有實用性、客觀性、可重復性及科學性

臨床實踐能力是護理專業(yè)素質(zhì)的核心內(nèi)容，一名合格的護生要具備組織能力、溝通交流能力及評判性思維能力[8,13]。本研究采用德爾菲法設(shè)置考試內(nèi)容及評價標準，從3個典型的臨床跌倒情景，設(shè)置評估跌倒風險因素到對早期活動進行健康宣教再到指導病人早期活動，涵蓋了護理評估、人文溝通、實踐指導等三方面的內(nèi)容，再輔以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，護生按照相同的SP情景流程完成考核，實現(xiàn)了該考試的可重復性和科學性。采用統(tǒng)一的評價標準，統(tǒng)一的評價教師和SP，在一定程度上保證了考試的實用性和客觀性[8]。增加了第三站跌倒實踐指導及溝通交流，保證了考試的全面性。郭秀偉等[10]將情景式教學聯(lián)合OSCE模式應(yīng)用于新護士規(guī)范化培訓中，這種模式能夠提高新護士規(guī)范化培訓后臨床綜合能力，教學老師和新護士對新的教學方法和考核方式有較高滿意度，是一種客觀和科學的新護士規(guī)范化培訓與考核體系。饒澤珍等[14]將OSCE模式與情景模擬教學相結(jié)合探索在急診科護士中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明該模式可以從客觀、公正的角度實現(xiàn)對急診科護士綜合能力的評估,刺激護士學習的積極性, 提高其自身素質(zhì)及護理工作滿意度。

4 小結(jié)

本研究以培養(yǎng)實習護生跌倒健康教育能力為契機，將臨床情景模擬應(yīng)用于護生教學中，實現(xiàn)學習場景由淺層到深層、學習思維由定向到網(wǎng)絡(luò)、學習態(tài)度由被動到主動，激發(fā)護生的學習興趣，培養(yǎng)護生臨床跌倒預防實踐能力及健康教育能力。將臨床

情景教學與SP相結(jié)合，這一教學模式在各類教學實踐中效果突出，具有一定的實用性、科學性和全面性。但也存在一定局限，比如SP的培養(yǎng)水平不一，劇本質(zhì)量參差不齊等。本研究表明臨床情景教學結(jié)合SP能提高臨床護生教學水平，為臨床培養(yǎng)更多實踐型人才。