基于反饋機(jī)制的案例導(dǎo)入式競賽活動在臨床護(hù)理本科生帶教中的應(yīng)用效果

謝郁芳 張先翠

臨床護(hù)理實習(xí)是實習(xí)護(hù)生過渡到護(hù)士的關(guān)鍵時期。此期的臨床實踐學(xué)習(xí)不僅可以幫助護(hù)生實現(xiàn)理論與實踐的緊密結(jié)合，還可以完成臨床經(jīng)驗的積累和職業(yè)素養(yǎng)的形成。目前，傳統(tǒng)的臨床實踐帶教模式（如一對一帶教、集體授課及臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)工作等）是以老師為主體的灌輸式教學(xué)方法，存在著針對性差、內(nèi)容形式不新穎等弊端，從而影響了護(hù)生護(hù)理綜合能力的發(fā)展[1]。為提高臨床急救護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)案例導(dǎo)入式模擬教學(xué)和競賽培訓(xùn)式教學(xué)均能提高總體教學(xué)效果[2-3]。案例導(dǎo)入教學(xué)是以護(hù)生為主體，利用導(dǎo)入的案例高度還原復(fù)雜的臨床實踐環(huán)境，以引導(dǎo)護(hù)生積極的探索問題、解決問題，進(jìn)而培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維。競賽式教學(xué)是英國教育學(xué)家斯賓塞在基于快樂教育理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造出來的一種教學(xué)方法，即依據(jù)實際操作內(nèi)容以設(shè)計操作競賽，旨在發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，并在競賽結(jié)束后，進(jìn)行師生雙向反饋，以實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。現(xiàn)兩種教學(xué)模式已應(yīng)用于多個教學(xué)領(lǐng)域。目前反饋評價模型的建立亦被認(rèn)為有助于提高護(hù)生的臨床思維及技能[4]。本研究將基于反饋機(jī)制的案例導(dǎo)入式競賽培訓(xùn)模式應(yīng)用于護(hù)理臨床帶教中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2019年12月來皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床進(jìn)行實習(xí)輪轉(zhuǎn)的117名皖南醫(yī)學(xué)院本科護(hù)生作為研究對象。納入條件：完整的完成院內(nèi)實習(xí)輪轉(zhuǎn)及培訓(xùn)的本科護(hù)生；知情同意并自愿參加本次研究。排除條件：研究期間不愿配合；實習(xí)期間因故不能完成實習(xí)任務(wù)；有嚴(yán)重的精神疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組59名和觀察組58名。對照組中男9名，女50名；年齡21~23歲，平均21.3±0.8歲。觀察組中男8名，女50名；年齡21~23歲，平均21.3±0.9歲。兩組護(hù)生性別、年齡的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。本研究已獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。①護(hù)理部建立三級管理組織，并成立?？平虒W(xué)組，增設(shè)專職教學(xué)秘書崗位，負(fù)責(zé)護(hù)理教學(xué)工作。②由教學(xué)組根據(jù)科室護(hù)士核心能力評選出科室?guī)Ы汤蠋?，督促其制訂帶教計劃，以指?dǎo)護(hù)生完成臨床實習(xí)工作。③通過階段性實習(xí)考核來了解護(hù)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度和效果，并進(jìn)行反饋。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上運(yùn)用基于反饋機(jī)制的案例導(dǎo)入式競賽培訓(xùn)。

（1）競賽培訓(xùn)：教學(xué)組通過組織相對固定的教學(xué)團(tuán)隊，并招募標(biāo)準(zhǔn)化病人和采購多種教學(xué)模型，幫助護(hù)生完成3個月的案例導(dǎo)入聯(lián)合競賽培訓(xùn)計劃。具體培訓(xùn)方式如下：①依據(jù)特色、復(fù)雜的臨床病例信息來設(shè)定可適應(yīng)性臨床情境作為基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理操作案例，共29個項目，并保證每個項目設(shè)定3種不同的臨床情境。②設(shè)定情境時，要改變常規(guī)的“理想環(huán)境”，設(shè)置護(hù)理安全陷阱，以考察護(hù)生的知識、技能和態(tài)度并重的臨床綜合能力。③將護(hù)生分為不同的實踐小組，并通過抽簽法，隨機(jī)循環(huán)抽取不同專科的具體情境來完成實踐培訓(xùn)。④針對不同臨床情境的?？萍寄懿僮髋嘤?xùn)項目，選取相對應(yīng)的專科組老師進(jìn)行教學(xué)、操作考核。⑤相比傳統(tǒng)技能訓(xùn)練，在實踐操作過程中，使用的是模擬案例導(dǎo)入的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，要求護(hù)生言行方面注重人文關(guān)懷，避免“表演式”操作培訓(xùn)。

（2）考核：培訓(xùn)完成后，按照國家技能中心提供標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行技能操作考核。在這個過程中?？评蠋熒钊肓私饷棵o(hù)生的實際情況，針對值得借鑒的地方以及存在的問題和需要改進(jìn)的地方進(jìn)行點評。并注意完善教學(xué)督導(dǎo)制度，形成培訓(xùn)、考核、管理一體化的規(guī)范模式。

（3）座談：教學(xué)組定期組織召開培訓(xùn)?？平虒W(xué)老師和護(hù)生座談會，通過互動溝通來形成信息閉環(huán)式反饋機(jī)制，即“教師—護(hù)生—教學(xué)組—教師”。座談會上，教學(xué)組負(fù)責(zé)人回收師生雙向評價結(jié)果。①護(hù)生方面。教學(xué)組將護(hù)生反饋的教學(xué)需求及滿意度及時反饋給帶教老師。帶教老師依據(jù)護(hù)生實際需求來調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)模式，以保證教學(xué)質(zhì)量。②帶教老師方面。通過提問、考核等方式，個性化的動態(tài)評估護(hù)生理論、實踐、心理及態(tài)度等各方面問題，并反饋給護(hù)生，以幫助其調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）學(xué)習(xí)成績：包括理論成績和操作技能（基礎(chǔ)技能操作和專科技能操作），由醫(yī)院統(tǒng)一出題，滿分100分，采取閉卷考試，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)修改試卷。

（2）實習(xí)質(zhì)量自評結(jié)果：護(hù)生實習(xí)結(jié)束后填寫“護(hù)生實習(xí)自評量表”，該量表包括護(hù)理綜合能力、臨床實踐能力、臨床護(hù)理思維、溝通管理能力、教育科研能力以及職業(yè)精神6個維度共35個條目，

每個條目采用likert 5級評分法：非常不同意（1分）、不同意（2分）、一般同意（3分）、同意（4分）、非常同意（5分）。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.987。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)成績得分比較

帶教后，觀察組護(hù)生基礎(chǔ)操作成績及專科操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組理論成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)成績得分比較(分)

2.2 兩組護(hù)生實習(xí)結(jié)束后實習(xí)自評量表的結(jié)果比較

帶教后，觀察組護(hù)生的護(hù)理綜合能力、臨床實踐能力、臨床護(hù)理思維、溝通管理能力、教育科研能力、職業(yè)精神均分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)生實習(xí)自評均分比較(分)

3 討論

患者法律安全意識的提高及臨床環(huán)境的復(fù)雜，導(dǎo)致護(hù)生臨床實踐機(jī)會縮減；且在進(jìn)入臨床新環(huán)境后，理論與實踐的差距給護(hù)生帶來的“現(xiàn)實沖擊”[5]，會使其出現(xiàn)預(yù)期與現(xiàn)實不匹配的矛盾情緒，由此降低了其學(xué)習(xí)滿意度及積極性[6]，進(jìn)而影響到護(hù)理人員的流失率[7]。因此，本科階段的實踐教學(xué)不僅應(yīng)囊括護(hù)生對臨床環(huán)境中經(jīng)歷的日常壓力源的現(xiàn)實看法，更需適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)其臨床模擬環(huán)境經(jīng)驗，以獲得臨床技能來發(fā)展其臨床護(hù)理綜合能力。而基于新課改大背景下，傳統(tǒng)的灌輸式護(hù)理教學(xué)模式已逐漸被以護(hù)生為主體的教學(xué)模式所替代[1]。且縱觀近年來的全國護(hù)理操作技能賽制，臨床案例導(dǎo)入式的競賽培訓(xùn)活動已趨于常態(tài)化。主要目的是鼓勵參賽者通過對資料的分析，制訂針對性的護(hù)理措施而完成護(hù)理操作，以培養(yǎng)賽學(xué)結(jié)合的良好學(xué)習(xí)氛圍。目前，反饋機(jī)制運(yùn)用于護(hù)理教學(xué)的目的是防止各種因素導(dǎo)致信息傳輸及接受的偏差[8]，以保證信息的正向傳遞，及時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及教學(xué)培養(yǎng)方案的有效性，并可以根據(jù)具體問題，對培養(yǎng)方案及時進(jìn)行針對性的改進(jìn)和調(diào)整，以求做到教學(xué)質(zhì)量的可持續(xù)改進(jìn)。主要包括觀察、提問、檢測、案例分析、師生互評[4]等反饋渠道，其中案例分析反饋被認(rèn)為是最能夠體現(xiàn)學(xué)生不同價值觀念的一種教學(xué)方法，不僅可以提高學(xué)生對案例的理解與分析能力，更起到互相激勵與約束的作用[9]。

通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于反饋模式的案例導(dǎo)入式競賽培訓(xùn)的教學(xué)模式可提高護(hù)生的基礎(chǔ)操作及?？撇僮鞒煽?，但對理論成績造成影響不明顯。這與黃會等[10]研究結(jié)果不一致。分析其原因，可能是護(hù)生在脫產(chǎn)的競賽培訓(xùn)中，耗費了大量的精力在技能訓(xùn)練上，忽略了全面深入的理論學(xué)習(xí)，而導(dǎo)致理論成績不夠理想。因此，臨床教學(xué)過程中，帶教老師在注重技能操作訓(xùn)練的同時，也需采取相應(yīng)的改進(jìn)措施以加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)。另研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，此研究中的教學(xué)模式還提高了護(hù)生的護(hù)理綜合能力、臨床實踐能力、臨床護(hù)理思維、溝通管理能力、教育科研能力及職業(yè)精神等綜合能力。且此項結(jié)果與多項研究結(jié)果一致[11-12]。主要原因是，護(hù)生相較于臨床護(hù)士而言，其對實際臨床教學(xué)的經(jīng)驗和重要性（包括臨床教學(xué)和臨床能力發(fā)展）感知偏低[13]。而基于案例導(dǎo)入式思維情境競賽模式，可以做到以實際問題為切入點，培養(yǎng)護(hù)生的臨床實踐能力和適應(yīng)能力，進(jìn)而提高其臨床實踐綜合能力和批判性思維能力[14-15]。且競技比賽本身既可增加學(xué)生的緊迫感，調(diào)動其積極性，還可補(bǔ)缺臨床技能過程中的漏洞和短板，培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和臨床思維[16]。案例模擬聯(lián)合競賽培訓(xùn)則可將護(hù)生學(xué)習(xí)到的操作技能與臨床實踐更好地接軌及融合，從而提高其護(hù)理綜合水平[17]，也進(jìn)一步體現(xiàn)了案例導(dǎo)入模擬競賽培訓(xùn)在現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)中的價值。另外，在臨床技能教學(xué)培訓(xùn)中，加強(qiáng)人文關(guān)懷培訓(xùn)，可提高學(xué)生的溝通能力和人文素養(yǎng)。且有研究顯示，情景模擬訓(xùn)練可以提高護(hù)士用藥安全性[18]和其在COVID-19疫情防控中的應(yīng)急能力，緩解了護(hù)生的焦慮情緒[19]。

4 小結(jié)

采用案例導(dǎo)入式的競賽培訓(xùn)模式進(jìn)行教學(xué)活動，模仿臨床護(hù)理情景，并通過反饋教學(xué)，及時獲取信息，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)出現(xiàn)的問題。這樣不僅能夠使護(hù)生身臨其境的感受臨床護(hù)理氛圍，也能調(diào)動護(hù)生作為主體地位的積極性，提升護(hù)生綜合護(hù)理能力，取得了滿意的教學(xué)成果。隨著信息化時代的到來，護(hù)生的信息學(xué)能力亦與患者的安全能力、知識和態(tài)度有關(guān)，因此，未來建議探索關(guān)于信息化案例模擬訓(xùn)練營模式的護(hù)理教學(xué)模式，以適應(yīng)遠(yuǎn)程信息化教學(xué)[20]；接下來的研究還需進(jìn)一步關(guān)注此種模擬教學(xué)計劃在不同學(xué)歷層次護(hù)生教學(xué)中的應(yīng)用效果[21]。本研究不足在于使用的是實習(xí)生自評量表，具有一定的主觀性，且未進(jìn)行實習(xí)前后對比，希望在以后的研究中能夠得以補(bǔ)充。