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    敘事護理對瘢痕子宮產(chǎn)婦麻醉期應(yīng)激反應(yīng)及分娩結(jié)局的影響

    2023-01-18 03:19:46侯麗莉陳晨崔曉花魏嬌嬌
    護理實踐與研究 2023年1期
    關(guān)鍵詞:瘢痕效能產(chǎn)后

    侯麗莉 陳晨 崔曉花 魏嬌嬌

    近年來我國生育政策開放,導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦數(shù)量不斷升高,基于安全性考慮大部分瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時仍會選擇剖宮產(chǎn)[1]。但二次或二次以上剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)婦遠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,如產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血或子宮破裂,同時增加產(chǎn)婦切口愈合不良、粘連及感染等并發(fā)癥發(fā)生率。因此也增加了產(chǎn)婦心理負擔(dān),導(dǎo)致產(chǎn)婦麻醉期間應(yīng)激反應(yīng)強烈,從而影響產(chǎn)婦麻醉安全性[2-3]。有研究報道[4],圍產(chǎn)期間對瘢痕子宮產(chǎn)婦加強心理指導(dǎo)可有效減輕產(chǎn)婦分娩時焦慮、抑郁情緒,有助于減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng),改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局。敘事護理是由具備敘事能力的護士為患者開展的心理干預(yù)活動。護士通過與患者交流充分理解患者思想及感受,并幫助患者正確認識疾病,從而減輕患者焦慮及抑郁情緒[5]。目前國內(nèi)外對敘事護理干預(yù)主要應(yīng)用于癌癥及終末期疾病患者[6],而關(guān)于敘事護理在瘢痕子宮產(chǎn)婦中的應(yīng)用尚缺乏相關(guān)報告。因此,本研究將探討敘事護理對瘢痕子宮產(chǎn)婦麻醉期應(yīng)激反應(yīng)及分娩結(jié)局的影響,旨在為瘢痕子宮產(chǎn)婦心理干預(yù)提供指導(dǎo)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    2021年1—12月選取醫(yī)院分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦95例為研究對象。納入條件:有既往剖宮產(chǎn)史或可引起瘢痕子宮的疾病如子宮穿孔修復(fù)術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)等;為活產(chǎn)、單胎、頭位妊娠;無麻醉禁忌證。排除條件:合并認知功能或意識障礙;合并感染性疾病或凝血功能障礙;合并代謝性紊亂或內(nèi)分泌失調(diào)。按組間基本資料匹配原則將產(chǎn)婦分為觀察組48例和對照組47例,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有入選患者對本研究內(nèi)容知情,愿意配合參與。

    表1 兩組臨床資料比較

    1.2 敘事護理方法

    對照組行產(chǎn)科常規(guī)性護理指導(dǎo),觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施敘事護理,具體措施如下。

    (1)成立敘事干預(yù)小組:小組成員包括產(chǎn)科護士長1名,麻醉科護士長1名,主管護士2名,高年資麻醉護士1名,助產(chǎn)士1名。小組成員入組后對其進行敘事護理知識及操作技能培訓(xùn),并通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻收集敘事護理案例及素材,提高小組成員對敘事護理有全面的認知及了解,培訓(xùn)結(jié)束后對入組成員進行敘事護理相關(guān)內(nèi)容考核,經(jīng)考核合格后方能對產(chǎn)婦進行干預(yù)。

    (2)案例分享:由敘事護理小組成員組織準(zhǔn)備待產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦及其家屬觀看瘢痕子宮再次分娩的案例視頻,視頻詳細記錄了體位配合、分娩鎮(zhèn)痛知識指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果及對母嬰預(yù)后影響、瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩每個步驟及相關(guān)注意事項等內(nèi)容,其中體位配合詳細介紹了自由體位,讓產(chǎn)婦根據(jù)自身感受選擇舒適的體位待產(chǎn);分娩鎮(zhèn)痛知識包括鎮(zhèn)痛方法、無痛分娩原理、鎮(zhèn)痛藥物選擇、鎮(zhèn)痛藥物對母嬰妊娠結(jié)局影響等;向產(chǎn)婦講解瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)可能產(chǎn)生的遠期并發(fā)癥及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施、本院產(chǎn)科醫(yī)生及護士經(jīng)驗及技能、既往在本院分娩的瘢痕子宮預(yù)后情況。同時鼓勵產(chǎn)婦說出內(nèi)心擔(dān)憂的問題,在產(chǎn)婦講述過程中應(yīng)用認真聆聽并注意捕捉產(chǎn)婦感興趣的話題,采用誘導(dǎo)性的語言讓產(chǎn)婦圍繞“不良情緒對瘢痕子宮分娩結(jié)局的影響”作為主題,引導(dǎo)產(chǎn)婦深入表達。

    (3)正向反饋:責(zé)任護士通過與產(chǎn)婦一對一交流,了解引起瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒的原因,并通過查閱文獻及結(jié)合既往案例為產(chǎn)婦制定針對性干預(yù)措施,并通過列舉麻醉期情緒管理良好的瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩結(jié)局理想的案例,以增強產(chǎn)婦分娩信心,減輕產(chǎn)婦分娩期間不良情緒。

    (4)總結(jié)反思:責(zé)任護士與產(chǎn)婦交談結(jié)束后對產(chǎn)婦訪談表現(xiàn)、情緒管理效果進行整理記錄,并對產(chǎn)婦當(dāng)前存在的問題進行分析,小組成員以討論的形式及時修正當(dāng)前護理干預(yù)中存在的不足,并為產(chǎn)婦制訂下一次訪談計劃。同時為瘢痕子宮產(chǎn)婦組建微信群,用于產(chǎn)婦間自主交流及溝通,彼此分享情緒管理經(jīng)驗,干預(yù)小組成員每天在微信群中詳細回答產(chǎn)婦提出的問題。

    1.3 觀察指標(biāo)

    由敘事干預(yù)小組在兩組產(chǎn)婦入組時及干預(yù)結(jié)束時評估下列觀察指標(biāo)。

    (1)不良情緒:應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]進行評價,HAMA量表包括14個項目,每個項目采用1~4級評分,所有項目相加獲得總評分(14~56分),HAMD量表包括17個項目,每個項目采用1~4級評分,所有條目相加獲得總評分(17~68分),分值越高說明焦慮、抑郁情緒越明顯。

    (2)分娩自我效能:采用分娩自我效能簡易問卷(CBSEI-C32)[9]對產(chǎn)婦進行評價,量表包括期望效能和結(jié)果效能2個維度,每個維度包含16個條目,每個條目賦值1~10分,總評分32~320分,分值越高說明產(chǎn)婦分娩自我效能水平越高,量表Cronbach’sα系數(shù)為0.913,效度系數(shù)為0.896,表明量表信效度理想。

    (3)應(yīng)激反應(yīng):記錄產(chǎn)婦入組時(T0)、麻醉5 min(T1)及術(shù)畢后5 min(T2)心率(HR)、平均脈動壓(MAP)的變化。

    (4)不良妊娠結(jié)局:包括胎膜早破、瘢痕子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等。

    (5)產(chǎn)后72 h泌乳始動情況。

    (6)滿意率:采用產(chǎn)科自擬的“產(chǎn)婦分娩滿意度調(diào)查問卷”進行評價,問卷從分娩知識宣教、情緒指導(dǎo)、產(chǎn)后護理指導(dǎo)、乳房護理指導(dǎo)及新生兒護理指導(dǎo)等5方面進行評價,共25個條目,每個條目采用1~4級評分,總評分25~100分,>90分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.4 數(shù)據(jù)分析方法

    采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)料比較采用t檢驗或雙因素方差分析;計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分比較

    干預(yù)前,兩組HAMA評分、HAMD評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。敘事護理干預(yù)后,觀察組HAMA評分、HAMD評分降低程度大于對照組;組間比較觀察組HAMA評分、HAMD評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分比較(分)

    2.2 兩組干預(yù)前后分娩自我效能評分比較

    干預(yù)前,兩組分娩自我效能總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。敘事護理干預(yù)后,觀察組分娩自我效能總評分及相關(guān)維度評分升高的程度大于對照組;組間比較觀察組各項評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組干預(yù)前后分娩自我效能評分比較(分)

    2.3 兩組不同時段應(yīng)激反應(yīng)情況比較

    實施敘事護理干預(yù)后,兩組產(chǎn)婦入組時(T0)、麻醉5 min(T1)及術(shù)畢后5 min(T2)三個時點心率(HR)及平均脈動壓(MAP)呈略微增高趨勢,且T1和T2兩時點的HR、MAP較T0明顯高,時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.05);各時點均以觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間<0.05),并且隨觀察時間延長,組間差異逐漸增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互<0.05)。見表4。

    表4 兩組不同時段應(yīng)激反應(yīng)情況比較

    2.4 兩組不良分娩結(jié)局及產(chǎn)婦滿意率比較

    敘事護理干預(yù)后,觀察組產(chǎn)后不良妊娠發(fā)生率率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5;而觀察組產(chǎn)婦分娩滿意率(100.00%)高于對照組(76.59%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

    表5 兩組不良妊娠結(jié)局比較

    表6 兩組產(chǎn)婦分娩滿意率比較

    3 討論

    3.1 敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒,提高產(chǎn)婦分娩自我效能

    瘢痕子宮會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后遠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦圍產(chǎn)期身心壓力較大,容易出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒,進而影響分娩結(jié)局[10]。分娩自我效能是指產(chǎn)婦為順利完成分娩而采取的積極行為及心態(tài),與產(chǎn)婦心理狀況、替代經(jīng)驗及直徑經(jīng)驗有關(guān)[11]。產(chǎn)婦分娩自我效能水平越高越有助于產(chǎn)婦分娩時以積極的心態(tài)應(yīng)對,有助于產(chǎn)婦順利完成分娩[12]。既往分娩護理模式主要是從生理角度對產(chǎn)婦進行干預(yù),而忽視了心理因素對分娩結(jié)局的影響[13]。敘事護理關(guān)注的是個體身心健康,使傳統(tǒng)護理模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變,通過主動感受患者內(nèi)心情緒,積極引導(dǎo)患者表達,并聆聽患者內(nèi)在訴求,最終達到共情,從而讓患者有效宣泄情緒,減輕患者不良情緒[14]。本研究對瘢痕子宮產(chǎn)婦實施敘事護理,結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組與對照組比較,HAMA評分、HAMD評分明顯下降,且觀察組干預(yù)后分娩自我效能評分較對照組提高,說明敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒,提高產(chǎn)婦分娩自我效能。分析可能由于敘事護理通過引導(dǎo)瘢痕子宮產(chǎn)婦傾訴自身故事,并在敘事過程中記錄產(chǎn)婦護理需求,并以此為出發(fā)點為產(chǎn)婦制訂個體化心理干預(yù)措施,同時給予產(chǎn)婦信息及情感支持,盡可能幫助產(chǎn)婦應(yīng)對瘢痕子宮帶來的困擾,增強了產(chǎn)婦應(yīng)對瘢痕子宮分娩的信心,因此能有效減輕產(chǎn)婦不良情緒[15-16]。

    3.2 敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦麻醉期應(yīng)激反應(yīng)

    分娩作為應(yīng)激源會導(dǎo)致產(chǎn)婦身心產(chǎn)生較強烈的反應(yīng),尤其對于瘢痕子宮產(chǎn)婦由于其身體特殊性,會導(dǎo)致其心理應(yīng)激反應(yīng)較正常產(chǎn)婦更加強烈。機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致心率加快,血壓升高,不僅影響麻醉安全性,而且會增加胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險[17-18]。產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生與產(chǎn)婦不良情緒有密切關(guān)系,減輕產(chǎn)婦分娩期間不良情緒將有助于產(chǎn)婦血壓及心率平穩(wěn)[19]。本研究對瘢痕子宮產(chǎn)婦行敘事護理,結(jié)果顯示,兩組T1、T2時段HR、MAP較T0提高,說明瘢痕子宮作為應(yīng)激反應(yīng)源會給患者帶來較強烈的應(yīng)激反應(yīng),而觀察組T1、T2時間段的HR、MAP均低于對照組,分析可能由于敘事護理能讓瘢痕子宮產(chǎn)婦更好地認識瘢痕子宮產(chǎn)生的原因、遠期并發(fā)癥及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防,使產(chǎn)婦對瘢痕子宮有了全面的認識,從而有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期不良情緒,有助于產(chǎn)婦心率及血壓平穩(wěn),減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)[20]。

    3.3 敘事護理能有效降低瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率,提高產(chǎn)婦分娩滿意率

    本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)后不良妊娠發(fā)生率低于對照組,說明敘事護理能有效降低瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥期感染等。研究指出[21],產(chǎn)婦焦慮或抑郁情緒會導(dǎo)致機體大量釋放5-羥色胺,并導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌減少,導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩時疼痛感增加,子宮收縮乏力,增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險。本研究對瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)前行敘事護理,通過敘事護理能有效減輕產(chǎn)婦分娩時焦慮、抑郁情緒,從而減輕機體應(yīng)激反應(yīng),避免產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血。此外,本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦對分娩滿意度高于對照組,這是因為敘事護理強化了護士與產(chǎn)婦間的溝通,有助于良好護患關(guān)系的建立,從而提升了護理服務(wù)質(zhì)量。

    4 小結(jié)

    敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒,增強產(chǎn)婦分娩自我效能,減輕產(chǎn)婦麻醉期應(yīng)激反應(yīng),從而改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局,提高產(chǎn)婦對分娩的滿意度。值得注意的是,目前敘事護理在瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用尚缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn),作為人文關(guān)懷與學(xué)科相結(jié)合的新型護理模式,其臨床應(yīng)用價值還需要進一步深入研究。

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