骨科一體化全程康復(fù)模式在肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

鐘志嬌 李娟 李亦嘉 馮亞青

肘關(guān)節(jié)作為人體內(nèi)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的一處關(guān)節(jié)，其中存在較多重疊的骨質(zhì)，是人體最常出現(xiàn)骨折情況的關(guān)節(jié)[1]。肘關(guān)節(jié)骨折多為外界因素引起，如跌落、車禍等，包括尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭骨折、肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨骨折、尺骨冠狀突骨折等。因人體肘關(guān)節(jié)上臂與前臂間存在機械性連接，即具有屈伸肘關(guān)節(jié)、旋前、旋后等功能，因此患者肘關(guān)節(jié)骨折時，其肘部則出現(xiàn)連續(xù)性中斷，局部韌帶及肌肉組織也將出現(xiàn)不同程度的損傷，影響患者的肘關(guān)節(jié)功能[2]。肘關(guān)節(jié)囊處為半透明狀，其組織結(jié)構(gòu)相對薄弱，且肘關(guān)節(jié)囊與肘關(guān)節(jié)之間存在高和諧度，在相關(guān)的肌肉韌帶間同樣具有密切連接，故肘關(guān)節(jié)處在出現(xiàn)外傷時表現(xiàn)異常敏感。肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)相對特殊，患者在愈合過程中若未能得到適當(dāng)處理，則可能引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙；患者若為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折，則會出現(xiàn)多種并發(fā)癥癥狀。骨折內(nèi)固定手術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)骨折的常用方式，且伴隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)的治療效果同樣在不斷提升[3]。但骨折類患者往往還依賴于長時間的康復(fù)干預(yù)。傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)雖能夠一定程度上改善患者關(guān)節(jié)功能障礙，但因肘關(guān)節(jié)處復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，致使干預(yù)效果不佳。骨科一體化全程康復(fù)模式是現(xiàn)階段一類新型的骨科康復(fù)模式，其本質(zhì)為團(tuán)隊治療模式，即需骨科、康復(fù)科及其他相關(guān)科室共同參與，將骨科治療與康復(fù)干預(yù)進(jìn)行結(jié)合，為患者提供適宜的、個性化的康復(fù)干預(yù)方案[4]。相關(guān)研究表明，骨科一體化全程康復(fù)模式能夠有效改善人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)效果[5]。本研究旨在探討骨科一體化全程康復(fù)模式對肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后功能康復(fù)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2020年9月—2021年2月收治的86例肘關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象。納入條件：結(jié)合X線影像診斷、患者自述、臨床癥狀表現(xiàn)等，均可確診為肘關(guān)節(jié)骨折；患者均接受骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，且肘關(guān)節(jié)固定良好；年齡≥18歲；患者臨床資料、既往病史清晰，具有自主交流能力。排除條件：存在嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；合并精神類疾病；合并嚴(yán)重的軟組織挫傷、病理性骨折、開放性骨折或血管神經(jīng)損傷；對本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法不予配合；治療依從性及溝通能力差；病歷資料不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，各43例。對照組中男27例，女16例；年齡57.16±8.53歲；BMI 23.53±2.28；病程43.12±2.97 d；骨折類型：肱骨遠(yuǎn)端骨折15例，橈骨小頭骨折13例，尺骨鷹嘴骨折15例；骨折部位：左側(cè)29例，右側(cè)14例。觀察組中男25例，女18例；年齡55.08±9.48歲；BMI 23.60±2.24；病程43.45±2.81 d；骨折類型：肱骨遠(yuǎn)端骨折16例，橈骨小頭骨折14例，尺骨鷹嘴骨折13例；骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)15例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、骨折類型、骨折部位的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者對本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法無異議；患者及其家屬均對本次研究表示知情，自愿簽署知情協(xié)議書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 患者予以常規(guī)護(hù)理，入院時向其宣教肘關(guān)節(jié)骨折的治療方式、注意事項及預(yù)后等；術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者的機體情況，并監(jiān)測其生命體征；在遵從醫(yī)囑的前提下，指導(dǎo)患者合理、按時服用藥物，并告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好應(yīng)對措施；指導(dǎo)患者合理飲食，鼓勵其進(jìn)食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣油膩的食物；主動與患者進(jìn)行溝通，并對其心理狀況進(jìn)行評估，對評估結(jié)果進(jìn)行匯總，采用心理疏導(dǎo)的方式緩解患者的負(fù)性情緒；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行手部的輕微主動訓(xùn)練，然后結(jié)合患者病情指導(dǎo)其進(jìn)行靜態(tài)牽伸技術(shù)訓(xùn)練；選擇適宜的初始角度進(jìn)行屈肘、伸肘訓(xùn)練，直至患者患臂無痛感。

1.2.2 觀察組 患者在對照組基礎(chǔ)上行骨科一體化全程康復(fù)模式，具體方法如下。

（1）術(shù)前階段：由康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師及骨科醫(yī)護(hù)人員共同對患者進(jìn)行術(shù)前查房，并就患者的病情進(jìn)行討論；在術(shù)前了解患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、患肢感覺與運動功能、患者全身狀況等相關(guān)信息；組織患者及其家屬參加術(shù)前健康宣教，引導(dǎo)患者及其家屬明確手術(shù)方式、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、康復(fù)訓(xùn)練方式等。康復(fù)治療師指導(dǎo)患者接受等長收縮訓(xùn)練（收縮PC肌20次，每次收縮時保持1~2 s，后放松肌肉，每天3次）、直腿抬高運動訓(xùn)練（伸直手臂，抬高其上肢，直至手臂與身體呈180°，保持5 s，后緩緩恢復(fù)原狀，重復(fù)20~50次該動作，每天4次）、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（由臥位轉(zhuǎn)為坐位、坐位轉(zhuǎn)為站位，重復(fù)10次該動作，每天3次）、本體感覺訓(xùn)練（引導(dǎo)患者適應(yīng)肘關(guān)節(jié)的變化，建立肘關(guān)節(jié)平衡控制能力）、平衡訓(xùn)練（利用平衡板、平衡木或在窄道上步行、身體移位運動、平衡運動等方式進(jìn)行練習(xí)）及肺功能訓(xùn)練（以坐位方式，深吸氣，直至達(dá)到必要吸氣容量，吸氣后，關(guān)閉其聲門，進(jìn)行短暫的憋氣，收縮腹肌，使機體前傾，后用力咳嗽）；向患者說明術(shù)后禁忌體位及動作；如果患者肥胖，則指導(dǎo)其減重減脂；調(diào)查患者的術(shù)前恐懼情況，明確后對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，協(xié)助其克服畏難情緒。

（2）手術(shù)當(dāng)天：在患者完成手術(shù)后進(jìn)入病房，即對患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)；為患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)健肢位擺放，注意保持其肘關(guān)節(jié)過伸，懸空其肘關(guān)節(jié)，通過肢體的重力使肘關(guān)節(jié)過伸；并對患者的術(shù)側(cè)肢體及肩部進(jìn)行適當(dāng)按摩，由此促進(jìn)其機體血液循環(huán)，降低患者疼痛閾值，但在按摩過程中應(yīng)注意保護(hù)患者的切口；訓(xùn)練患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸、肱四頭肌訓(xùn)練、靜力性收縮訓(xùn)練等。

（3）術(shù)后階段：患者若應(yīng)用加壓包扎敷料，則及時為其去除，并在創(chuàng)面換藥后為其改用普通敷料；對患者的肘關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，并為其雙上肢穿戴彈力襪，每日進(jìn)行1次雙上肢靜脈泵治療，持續(xù)8周；對患者的肱骨進(jìn)行拿、揉手法放松治療；結(jié)合患者的恢復(fù)情況，對其進(jìn)行抬高訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練（按摩患者肱三頭肌1 min，引導(dǎo)其前臂向肘關(guān)節(jié)伸展至最大角度，反復(fù)小角度振動拉伸，后反復(fù)進(jìn)行前臂旋前旋后活動，各活動20次為1組動作，每天3次）、肘關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉等長訓(xùn)練等；引導(dǎo)患者逐漸以臥位轉(zhuǎn)變至坐位，且活動由病床轉(zhuǎn)移至椅子；在患者術(shù)后第2天時指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)本體感覺、平衡、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，督促家屬對患者進(jìn)行監(jiān)督，輔以夾板、繃帶等物品進(jìn)行恢復(fù)；在患者休息時為其抬高患肢；在術(shù)后結(jié)合患者的情況為其適當(dāng)增加訓(xùn)練頻度及力量。

（4）出院前階段：對患者的肘關(guān)節(jié)疼痛情況、雙側(cè)上肢肌力、關(guān)節(jié)活動度平衡協(xié)調(diào)性、抬舉能力、心理狀況等進(jìn)行評估，組織患者家屬學(xué)習(xí)各階段的康復(fù)方案，重點學(xué)習(xí)肘關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練的相關(guān)內(nèi)容，并要求患者后續(xù)定期進(jìn)行復(fù)查；告知患者勿提拿重物，避免勞累 ；指導(dǎo)患者合理飲食，保持合理體質(zhì)量；術(shù)后6個月內(nèi)嚴(yán)禁患者攀爬、提重物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后功能康復(fù)：應(yīng)用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[6]對患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，該評分共包含疼痛、運動功能、穩(wěn)定性及日常活動4個維度，其中疼痛分值0~45分，運動功能分值0~20分，穩(wěn)定性分值0~10分，日?；顒臃种?~25分，總分為100分，得分≥90分記為優(yōu)，得分75~89分記為良，得分60~74分記為中，得分＜60分記為差；記錄并對比患者干預(yù)前后的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分。

（2）生活質(zhì)量：應(yīng)用健康調(diào)查簡表（SF-36）[7]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該簡表包括生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛感及總體健康8個維度，總分均為100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

（3）關(guān)節(jié)活動度：應(yīng)用通用量角器測量患者的肘關(guān)節(jié)活動度，即由同一專業(yè)測試人員進(jìn)行測試，詳細(xì)記錄患者的測試結(jié)果；記錄并對比患者干預(yù)前后的關(guān)節(jié)活動度。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度比較

干預(yù)前，兩組患者肘關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者肘關(guān)節(jié)功能均有改善，優(yōu)良的比例增高；組間比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)功能比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量量表評分比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36生活質(zhì)量量表各維度評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者SF-36生活質(zhì)量量表各維度評分均升高；組間比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)前，兩組患者肘關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者肘關(guān)節(jié)活動度均升高，改善明顯；組間比較，觀察組患者肘關(guān)節(jié)活動度高于對照組，改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)活動度比較（°）

3 討論

肘關(guān)節(jié)骨折多發(fā)生于尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及肱尺關(guān)節(jié)三處，這是因為以上三處關(guān)節(jié)位于滑膜之中，上尺橈關(guān)節(jié)在旋前、旋后時，其肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)處則出現(xiàn)屈肘運動[8]。且肘關(guān)節(jié)囊為半透明狀，相對薄弱，而肘關(guān)節(jié)間存在高和諧度的聯(lián)結(jié)，與韌帶的肌肉存在密切聯(lián)系，由此肘關(guān)節(jié)在出現(xiàn)外周損傷時更為敏感[9-10]。肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨在肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷時常引起關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)組織粘連，而肘關(guān)節(jié)則出現(xiàn)攣縮，由此影響肘關(guān)節(jié)的正常生理功能。肘關(guān)節(jié)骨折患者常需應(yīng)用石膏、夾板等進(jìn)行骨折處固定，由此將限制肘關(guān)節(jié)骨折部位的制動[11]。肘關(guān)節(jié)在被動制動6 d后常出現(xiàn)屈肘肌腹的相對縮短，且3周后關(guān)節(jié)周圍的疏松組織將轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織[12]。相關(guān)研究表明，肘關(guān)節(jié)骨折患者在接受手術(shù)治療后，其淋巴回流常出現(xiàn)功能障礙，且局部組織水腫將引起患者關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)粘連，致使關(guān)節(jié)功能障礙[13]。因此，給予患者適宜的干預(yù)則能夠促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。圍術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)治療、骨科一體化全程康復(fù)模式等已廣泛應(yīng)用于骨折患者的術(shù)后恢復(fù)。骨科一體化全程康復(fù)模式則強調(diào)住院期間盡早介入患者的康復(fù)進(jìn)程，由骨折、康復(fù)科兩個科室共同參與患者的干預(yù)方案制訂，并綜合應(yīng)用多種康復(fù)手段，最大限度恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其恢復(fù)。骨科一體化全程康復(fù)模式在實際應(yīng)用時應(yīng)注意患者的機體情況，若其存在不適表現(xiàn)，則應(yīng)停止。骨科一體化全程康復(fù)模式能夠規(guī)范康復(fù)治療方案，為患者恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常動力學(xué)機制，減輕疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)畸形，提升關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，患者的肘部功能得以改善。

本研究結(jié)果表明，骨科一體化全程康復(fù)模式干預(yù)后，觀察組患者的Mayo肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，肘關(guān)節(jié)活動度高于對照組，說明該模式能夠有效促進(jìn)肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后功能康復(fù)。即提示在該護(hù)理模式的干預(yù)下，術(shù)前、術(shù)后的健康宣教可促使患者的肘關(guān)節(jié)屈伸肌肉屈伸強度明顯提升，由此加強臂叢神經(jīng)對屈伸肌肉的支配能力，并結(jié)合被動牽引等方式對攣縮的關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱等產(chǎn)生相應(yīng)的刺激作用，由此提升肘關(guān)節(jié)周圍組織的順應(yīng)性；而術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練則可改善其肘部損傷及血液循環(huán)，提升肘關(guān)節(jié)活動度，加速清除其病理產(chǎn)物，由此緩解患者的疼痛程度，這與李冉等[14]研究結(jié)果相類似。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的SF-36生活質(zhì)量量表各維度評分高于對照組，由此說明骨科一體化全程康復(fù)模式能夠有效改善肘關(guān)節(jié)骨折患者的生活質(zhì)量。提示在該護(hù)理模式的干預(yù)下，護(hù)理人員在術(shù)前對患者進(jìn)行預(yù)告，克服患者對自身骨折手術(shù)治療的恐懼，在術(shù)后嚴(yán)格控制患者的行為，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，使患者能夠正視自身骨折情況，改變自身不良的應(yīng)對方式，這與張宏等[15]研究方式及結(jié)果相類似。

綜上所述，應(yīng)用骨科一體化全程康復(fù)模式針對干預(yù)肘關(guān)節(jié)骨折患者，能夠有效促進(jìn)其術(shù)后功能康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。但是，本研究樣本量較少，具有一定的限制性，有待之后的研究進(jìn)一步擴充樣本量來進(jìn)行更全面的數(shù)據(jù)驗證；其次，本研究所選病例均來自本院創(chuàng)傷及小兒骨科，因此樣本收治的場域有限，分布比較單一，有待今后的研究在更廣闊的場域在更復(fù)雜的樣本中進(jìn)行更全面的驗證。